閉合性骨盆骨折繼發(fā)勃起功能障礙的危險因素分析*

黃金勇 馬超 吾路汗·馬汗 麻俊超 何佳奇 楊康 靳兆惠 郭雲(yún) 謝增如

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，新疆烏魯木齊 830054）

骨盆骨折大多為高能量損傷，相比四肢骨折有較高的致死率及致殘率，有研究顯示骨盆骨折的死亡率為5%～20%，致殘率為1.9%～36.6%[1-3]。骨盆骨折患者后期生活質(zhì)量同樣值得關(guān)注，有研究顯示男性骨盆骨折患者性功能障礙的總體發(fā)生率為35.9%[3]。而勃起功能障礙是影響生活質(zhì)量的獨(dú)立危險因素[4]，本文主要針對男性骨盆骨折患者勃起功能障礙影響因素進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～60歲男性；②骨盆骨折病史1年以上；③第二性征發(fā)育良好；③隨訪2年以上，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷前有性功能障礙的患者；②精神障礙患者；③存在對勃起功能產(chǎn)生影響的全身性疾病患者；④腦外傷及脊髓損傷等影響性功能測定的原有損傷患者；⑤開放性骨盆骨折患者。

回顧性分析2013 年1 月至2018 年6 月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的126 例男性骨盆骨折患者的臨床資料，根據(jù)上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，96 例男性患者納入本研究，年齡20～60歲，平均（37.5±9.5）歲。致傷原因：交通事故傷63 例，高處墜落傷23 例，其他10 例（擠壓傷4 例，重物砸傷4 例，摔傷2 例）。所有患者均行X 線片檢查及CT 三維重建。其中90例行手術(shù)治療，6例行保守治療。

本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有納入患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

患者的受傷年齡、致傷原因、骨盆骨折類型、是否合并恥骨聯(lián)合分離、是否合并尿道損傷、骨折后評價時間、手術(shù)入路。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 AO/OTA 分類：評估骨盆骨折的復(fù)雜程度。A 型為穩(wěn)定型，或無移位的后環(huán)骨折；B 型為部分不穩(wěn)定型，后環(huán)不完全損傷；C 型為完全不穩(wěn)定型，后環(huán)完全損傷。由兩位骨科醫(yī)師經(jīng)骨盆骨折分型培訓(xùn)后進(jìn)行分型判定，不一致時由另一位主任醫(yī)師確定其最終分型。

1.3.2 國際勃起功能問卷-5（international index of erectile function 5，IIEF-5）：隨訪時填寫受傷前狀態(tài)及近期狀態(tài)。≤21 分判斷為勃起功能障礙（即性功能障礙）；＞21分判斷為性功能正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。對選取的變量進(jìn)行單因素分析，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中96例根據(jù)IIEF-5問卷結(jié)果分為功能障礙組38例，IIEF-5評分≤21分，存在勃起功能障礙；功能正常組58例，IIEF-5評分＞21分，性功能正常。全部獲得隨訪，隨訪時間為24～90 個月，平均（39.5±15.7）個月。

2.1 影響因素及賦值

影響因素包括受傷年齡、致傷原因、是否合并恥骨聯(lián)合分離、骨盆骨折類型、是否合并尿道損傷、骨折后評價時間、手術(shù)入路，各影響因素賦值見表1。

2.2 影響因素分析

2.2.1 單因素分析：創(chuàng)傷年齡（P=0.808）、致傷原因（P=0.794）、骨折后評價時間（P=0.612）、手術(shù)入路（P=0.927）對于男性閉合性骨盆骨折后勃起功能障礙的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，而是否合并恥骨聯(lián)合分離（P＜0.001）、骨盆骨折類型（P=0.016）、是否合并尿道損傷（P=0.001）有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.2.2 多因素Logistic 回歸分析：合并恥骨聯(lián)合分離（P＜0.001）、合并尿道損傷（P=0.002）是男性閉合性骨盆骨折后勃起功能障礙的獨(dú)立危險因素，而骨盆骨折類型（P=0.752）無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

3 討論

骨盆骨折繼發(fā)性功能障礙的發(fā)生機(jī)制尚不明確，至今其臨床治療效果亦尚不理想。文獻(xiàn)資料表明骨盆骨折繼發(fā)性功能障礙與血管及神經(jīng)損傷均有相關(guān)性，其發(fā)生機(jī)制主要由于骨折損傷了支配陰莖勃起相關(guān)的神經(jīng)血管束所致[5]。研究顯示骨盆骨折后男性性功能障礙總體發(fā)生率為14%～72%[3]，本研究中骨盆骨折后男性性功能障礙發(fā)生率為39.6%，多項(xiàng)研究結(jié)果不一致，可能與骨折類型分布的差異及評價標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)，因此需要進(jìn)行多中心隊(duì)列研究對骨盆環(huán)骨折后勃起功能障礙的發(fā)生率和結(jié)局進(jìn)行準(zhǔn)確評估，并進(jìn)行長期隨訪。影響骨盆骨折后性功能障礙的因素存在很大爭議，分析其影響因素有助于骨科及泌尿外科醫(yī)師的臨床診療。

3.1 閉合性骨盆骨折后勃起功能障礙與受傷年齡、致傷原因的關(guān)系

本研究結(jié)果表明，年齡與骨盆骨折后性功能障礙無明顯相關(guān)性（P=0.808），與部分既往相關(guān)研究結(jié)果相符[6,7]。Ozumba等[8]的研究顯示，31例年輕患者的性功能評分顯著高于對照組（P=0.010）。蕭聰勤等[9]的研究指出骨盆骨折繼發(fā)性功能障礙與年齡呈顯著正相關(guān)性（P=0.002）。但也有研究顯示勃起功能障礙在18～25 歲的骨盆骨折患者中更為常見[10]，因此骨盆骨折后性功能障礙與年齡的關(guān)系存在爭議，可能需要多中心、大樣本長期隨訪的進(jìn)一步證實(shí)。交通事故傷導(dǎo)致骨盆骨折的發(fā)病率最高，但不同創(chuàng)傷原因?qū)е碌墓桥韫钦酆笮怨δ苷系K無明顯差異，本研究與既往相關(guān)國內(nèi)外研究結(jié)論一致[6,7]。

表1 閉合性骨盆骨折繼發(fā)勃起功能障礙的影響因素及賦值

表2 閉合性骨盆骨折患者勃起功能障礙的單因素分析［n（%）］

3.2 閉合性骨盆骨折后勃起功能障礙與合并恥骨聯(lián)合分離的關(guān)系

國內(nèi)外有研究顯示，恥骨聯(lián)合分離與性功能障礙的發(fā)生呈正相關(guān)性。本研究中單因素分析顯示，是否合并恥骨聯(lián)合分離的骨盆骨折患者勃起功能障礙的發(fā)生率明顯升高（P＜0.001），多因素分析顯示恥骨聯(lián)合分離為骨盆骨折后性功能障礙的獨(dú)立危險因素（OR=15.086,P＜0.001），且恥骨聯(lián)合分離是多因素分析中的首位危險因素。骨盆骨折時巨大的剪切力導(dǎo)致后尿道損傷，極易損傷沿膜部尿道兩側(cè)走行的海綿體神經(jīng)血管束，引起神經(jīng)傳導(dǎo)受損、動脈供血不足以及靜脈閉合不全，使陰莖不能達(dá)到足夠的勃起硬度[11]。海綿體神經(jīng)在坐骨直腸窩后界的坐骨小切跡進(jìn)入會陰部，走行于會陰膜的前面和恥骨弓狀韌帶之間，穿過會陰橫肌到達(dá)陰莖背側(cè)[12]。當(dāng)恥骨聯(lián)合分離尿生殖膈被剪切時，海綿體神經(jīng)受損風(fēng)險明顯增高，因此恥骨聯(lián)合分離患者發(fā)生性功能障礙可能性更高。

3.3 閉合性骨盆骨折后勃起功能障礙與骨盆骨折分型的關(guān)系

本研究中單因素分析結(jié)果示，不同骨盆骨折類型與勃起功能障有相關(guān)性（P=0.016），但多因素分析表明骨盆骨折分型不是性功能障礙的獨(dú)立危險因素，Draijer等[13]描述A 型骨折后性功能均未受損，但B型骨折后性功能障礙的發(fā)生率為25%，C 型骨折后的性功能障礙發(fā)生率為29%。Metze 等[14]采用骨盆骨折Tile分類，顯示B型骨盆骨折中B1型骨盆骨折的性功能障礙發(fā)生率高于B2 型，C 型骨折發(fā)生率高于B 型，李東等[15]的研究表明，骨盆骨折復(fù)雜程度與男性性功能障礙有一定關(guān)系。AO/OTA分型中，61-B型較61-A型更易導(dǎo)致性功能障礙。Koraitim[7]的多因素分析結(jié)果與本研究結(jié)果一致，但與本研究中的骨盆骨折分型方法不同。恥骨聯(lián)合分離患者Tile分型及AO/OTA分型均為B 型或C 型骨折，因此不同骨折分型與恥骨聯(lián)合分離對性功能障礙的影響可能存在交互作用，恥骨聯(lián)合分離合并B、C型骨折患者的尿道損傷率更高，因此骨盆骨折后性功能障礙與骨盆骨折分型有關(guān)系，但骨盆骨折分型并不是骨折后性功能障礙的獨(dú)立危險因素。

表3 閉合性骨盆骨折患者勃起功能障礙的多因素Logistic回歸分析

3.4 閉合性骨盆骨折后勃起功能障礙與合并尿道損傷的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示合并尿道損傷是骨盆骨折患者勃起功能障礙的獨(dú)立危險因素（OR=6.101，P=0.002），骨盆環(huán)與泌尿道非常接近，每種類型的骨盆環(huán)骨折都有發(fā)生生殖器及尿路損傷的危險。骨盆環(huán)損傷可通過直接或間接損傷導(dǎo)致泌尿生殖道損傷，骨盆環(huán)周圍盆腔器官、神經(jīng)及血管的密切解剖關(guān)系是泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能損害的易感因素[16]。后尿道損傷的長期并發(fā)癥包括尿道狹窄形成、尿失禁和勃起功能障礙，這些并發(fā)癥可能影響患者的生活質(zhì)量[17]。Sorensen等[18]報道泌尿生殖系統(tǒng)損傷患者的性功能障礙發(fā)生率為40.5%，而在整個研究人群中為28.1%。因此，對于合并尿道損傷的骨盆骨折患者，骨科醫(yī)師可早期與泌尿外科醫(yī)師制定聯(lián)合治療方案。

3.5 閉合性骨盆骨折后勃起功能障礙與骨折后評價時間的關(guān)系

既往研究甚少提及骨盆骨折后性功能障礙的恢復(fù)期，本研究評估骨盆骨折后1 年以上的患者，不同時間的評估結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.612），因此，骨折1年以上不同時間評估患者性功能對于結(jié)果無影響。有研究顯示，骨盆骨折后3～15 個月進(jìn)行評估時，勃起功能障礙的發(fā)生率為60%～72%；傷后至少2 年以上進(jìn)行評估時，勃起功能障礙的發(fā)生率為18%～32%[19-21]，骨盆骨折后部分患者性功能可自發(fā)性恢復(fù)，可能是由于神經(jīng)損傷后恢復(fù)及血管損傷后側(cè)枝循環(huán)建立，骨盆骨折后性功能障礙的恢復(fù)主要在骨折后1 年內(nèi)，部分患者性功能恢復(fù)在骨盆骨折后2年內(nèi)，骨盆骨折后性功能障礙患者中64%有不同程度的恢復(fù)[14]，IIEF 量表為主觀性量表，患者在骨盆骨折后1年內(nèi)可能更多關(guān)注骨折恢復(fù)情況，對自身性功能評估有可能不準(zhǔn)確，在未來的研究中，對骨盆骨折后多個時間點(diǎn)的性功能進(jìn)行評估，有助于更準(zhǔn)確地了解大多數(shù)骨盆骨折患者最大限度恢復(fù)性功能時所處的時間段。

3.6 閉合性骨盆骨折后勃起功能障礙與手術(shù)入路的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，不同手術(shù)入路與骨盆骨折后性功能障礙無明顯相關(guān)性。Harvey-Kelly 等[4]的研究表明，切開復(fù)位內(nèi)固定治療骨盆骨折是導(dǎo)致性功能障礙的重要危險因素。骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)對性功能的真正影響很難評估，因?yàn)榻邮芮虚_復(fù)位內(nèi)固定的患者與未行手術(shù)患者相比有更嚴(yán)重的骨盆骨折，很可能因而受到混淆，因此需要進(jìn)一步分析每種骨折分型中不同手術(shù)入路的影響。

3.7 本研究的局限性

本研究并非前瞻性多中心研究，且納入的男性骨盆骨折患者例數(shù)有限。本研究未納入開放性骨盆骨折、外固定手術(shù)患者，存在一定的選擇性偏倚，可能對結(jié)果造成一定影響。此外，骨折分型由高年資醫(yī)師進(jìn)行評定，存在一定的主觀性。

綜上，骨盆骨折類型、合并恥骨聯(lián)合分離、合并尿道損傷是男性骨盆骨折患者性功能障礙發(fā)生的重要因素。臨床醫(yī)師應(yīng)慎重評估骨盆骨折患者的病情，必要時聯(lián)合泌尿外科醫(yī)師制定綜合診療方案。