創(chuàng)傷和關節(jié)外科醫(yī)師行初次全髖關節(jié)置換術治療股骨頸骨折的早期臨床療效對比研究

毋承璽 孟維錕 張震 阿木以達 王光林

（四川大學華西醫(yī)院骨科，成都 610041）

股骨頸骨折有較高的致畸和致死率，每年有20%～30%的股骨頸骨折患者死亡[1]。隨著世界人口老齡化的加劇，股骨頸骨折的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[2,3]。由于老年人多患有骨質疏松癥，并常合并其他內科疾病，術后并發(fā)癥多、骨折愈合慢，因此股骨頸骨折的內固定治療效果較差、翻修率高，給社會和家庭帶來沉重負擔[4,5]。目前針對移位型股骨頸骨折的治療除了內固定，還可以選擇全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty,THA）。為了讓老年患者早期下地活動，以避免長期臥床的并發(fā)癥，對于活動量較大、年齡小于80 歲或合并髖骨關節(jié)炎的患者，THA 是較為理想的治療方案[6]。

近年來，有研究表明醫(yī)院骨科專業(yè)細化和術者所進行的關節(jié)置換手術量會影響患者的治療效果[7-10]。股骨頸骨折的THA 通常由創(chuàng)傷或關節(jié)外科醫(yī)師來完成，但創(chuàng)傷外科醫(yī)師的關節(jié)置換手術量要遠低于關節(jié)外科醫(yī)師，其治療效果是否存在差異尚不可知。本研究比較分析創(chuàng)傷與關節(jié)外科醫(yī)師行初次THA治療股骨頸骨折患者的早期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①股骨頸骨折患者；②行初次THA；③由副主任及以上級別醫(yī)師完成手術；④選擇后外側手術入路。排除標準：①選擇保守治療的股骨頸骨折患者；②因髖骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、病理性骨折、股骨頭缺血性壞死、股骨頭骨折、轉子間骨折而行THA 的患者；③因股骨頸骨折內固定失效進行翻修的THA患者；④合并多發(fā)傷的患者。

回顧性分析2014 年1 月至2018 年6 月收治的股骨頸骨折患者1132例，根據(jù)上述納入與排除標準，本研究共納入股骨頸骨折行初次THA 患者103 例。根據(jù)所收治的骨科亞專業(yè)組分為創(chuàng)傷醫(yī)師組43例，由4位創(chuàng)傷醫(yī)師完成手術；關節(jié)醫(yī)師組60 例，由4 位關節(jié)醫(yī)師完成手術。兩組患者的年齡、性別、骨折Garden分型、合并內科疾?。宰枞苑渭膊?、高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中病史等）、麻醉ASA分級和術前Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

1.2 評價指標

記錄兩組患者的圍手術期情況，包括手術時間、切口長度、引流管安放率、關節(jié)囊修復率、氨甲環(huán)酸使用率、術后血紅蛋白降低值、輸血率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間和住院費用。通過術后X線片測量并比較髖臼外展角、髖臼前傾角[11]，評估髖臼是否位于Lewinnek和Callanan安全區(qū)內[12]。術后隨訪比較術后1年髖關節(jié)Harris評分，再手術率及死亡率。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

創(chuàng)傷醫(yī)師組平均手術時間為（102±28）min，明顯長于關節(jié)醫(yī)師組的（64±14）min（P＜0.001）；創(chuàng)傷醫(yī)師組術后住院時間為（6.3±3.0）d，較關節(jié)醫(yī)師組的（4.5±2.1）d 明顯延長（P＜0.001）；創(chuàng)傷醫(yī)師組的術后血紅蛋白降低值為（21.4±8.9）g/L，明顯高于關節(jié)醫(yī)師組的（17.2±9.3）g/L（P=0.023）；創(chuàng)傷醫(yī)師組引流管安放率和關節(jié)囊修復率為58.1%和100%，均明顯高于關節(jié)醫(yī)師組的18.3%和88.3%（P＜0.001，P=0.020）。此外，兩組患者的切口長度、氨甲環(huán)酸使用率、輸血率、術后并發(fā)癥發(fā)生率及住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

2.2 術后假體位置

兩組患者的髖臼外展角、髖臼前傾角、髖臼在Lewinnek 安全區(qū)及Callanan 安全區(qū)情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

2.3 術后1年隨訪情況

術后1 年隨訪，創(chuàng)傷醫(yī)師組Harris 評分為（90.4±10.2）分，明顯低于關節(jié)醫(yī)師組的（94.6±4.9）分（P=0.015）。兩組患者均未再次入院進行翻修手術。創(chuàng)傷醫(yī)師組1例患者在術后1年內死亡，關節(jié)醫(yī)師組無死亡病例，兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

表2 兩組患者圍手術期情況比較

表3 兩組患者術后假體位置比較

表4 兩組患者術后1年隨訪情況比較

3 討論

老年股骨頸骨折患者常合并髖骨關節(jié)炎、骨質疏松癥等合并癥，預后較年輕患者更差[13]。因此，對于活動量較大或合并髖骨關節(jié)炎的老年移位型股骨頸骨折患者，采用THA 治療更為合適，術后患者可早期負重，避免長期臥床引起的褥瘡、呼吸道和泌尿系感染、雙下肢靜脈血栓等并發(fā)癥[14]。

因股骨頸骨折行初次THA 通常由創(chuàng)傷或關節(jié)外科醫(yī)師完成，本研究發(fā)現(xiàn)，盡管兩組髖臼假體的術后位置無明顯差別，但創(chuàng)傷醫(yī)師組的失血量較多、手術時間和住院時間較長、術后1 年隨訪的Harris 評分較低，提示創(chuàng)傷外科醫(yī)師需進一步加強關節(jié)置換手術的技術培訓，同時需加強圍手術期加速康復外科理念的應用。

3.1 手術量及專業(yè)細化對THA療效的影響

既往研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師的手術量越大，其患者的術后并發(fā)癥越少，死亡率越低[15]。年手術量少于7 臺的術者較年手術量大于15臺的術者可致患者更高的并發(fā)癥發(fā)生率[16]。另有研究發(fā)現(xiàn)，術者的手術經(jīng)驗與患者術后早期并發(fā)癥發(fā)生率呈線性關系，每年多做10臺手術可降低患者20%的術后并發(fā)癥發(fā)生率[17]。

本研究中4 位創(chuàng)傷外科醫(yī)師共行關節(jié)置換手術254 臺，年均手術量16 臺，其中每年因股骨頸骨折行初次THA 3 臺；4 位關節(jié)外科醫(yī)師共行關節(jié)置換手術356 臺，年均手術量89 臺，可見創(chuàng)傷與關節(jié)外科醫(yī)師的手術量存在較大差距，提示手術量的差別可能是兩組患者圍手術期結果差異的原因。關于關節(jié)置換學習曲線的研究表明，隨著關節(jié)置換手術臺數(shù)的增加，每臺手術耗時會明顯減少[18]；另有研究表明，通過改進關節(jié)置換手術培訓方式亦可縮短手術時長、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間和降低治療費用[19]。上述結果均提示醫(yī)師的THA 手術量及培訓強度可能通過影響手術時長與圍手術期指標，最終影響患者預后。此外，骨科醫(yī)師THA 的手術效果可能與除手術量外的其他因素有關，例如專業(yè)細化。

專業(yè)細化也是影響患者預后的重要因素。分析美國3818 個教學醫(yī)院總共超過120 萬例關節(jié)置換病例后發(fā)現(xiàn)，骨科亞專業(yè)設置越多的醫(yī)院，關節(jié)置換患者的手術效果越好[20]。專業(yè)細化能夠保證醫(yī)師更加專注某種疾病的診斷與治療。對于關節(jié)外科醫(yī)師而言，其診治范圍主要為各關節(jié)疾病的診療，而多數(shù)創(chuàng)傷外科醫(yī)師尚需關注除關節(jié)周圍骨折外的其他四肢與骨盆的創(chuàng)傷診療。有研究證實，對于特定疾病或者手術，通過專業(yè)細化可以改善患者預后[21]。然而，并非所有醫(yī)院都有能力與資源設置諸多骨科亞專業(yè)，因而骨科醫(yī)師進行更為嚴格的關節(jié)置換培訓也是提高患者預后的途徑[22]。

3.2 圍手術期管理對THA療效的影響

首先，氨甲環(huán)酸作為抗纖溶藥物，可通過與纖溶酶原的賴氨酸結合位點結合，封閉纖維蛋白結合的能力，導致纖溶活性降低，從而發(fā)揮止血作用，而且不增加形成靜脈血栓的風險，是安全可靠的圍手術期用藥[23-26]。根據(jù)相關專家共識，圍手術期合理應用氨甲環(huán)酸可明顯減少患者圍手術期出血量[27,28]。本研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷醫(yī)師組的氨甲環(huán)酸應用率要明顯低于關節(jié)醫(yī)師組，加上創(chuàng)傷醫(yī)師組的手術時間較長，共同導致患者圍手術期出血量增多，表現(xiàn)為術后血紅蛋白水平明顯降低，輸血率有所提高。

其次，創(chuàng)傷醫(yī)師更傾向于在傷口安放引流管。然而常規(guī)安放切口引流管并不能減少感染、血腫形成以及傷口愈合的并發(fā)癥。另外，創(chuàng)傷外科醫(yī)師更傾向于術中修補關節(jié)囊，這些手術細節(jié)可能額外增加手術時長。

最后，創(chuàng)傷醫(yī)師組患者的術后住院時間較關節(jié)醫(yī)師組要長，但住院費用并無明顯差別。術后住院時間除了與患者恢復情況相關，同時也受到術前宣教的影響[19]。術前對患者及家屬進行圍手術期準備和術后康復訓練的精細指導，可以使患者術后恢復更快，因而縮短術后住院時間。

綜上，創(chuàng)傷和關節(jié)外科醫(yī)師均可通過THA 對股骨頸骨折患者進行有效治療，但創(chuàng)傷外科醫(yī)師需要加強相關技術培訓，同時進一步學習和貫徹關節(jié)置換手術圍手術期加速康復外科理念，對患者進行充分宣教，加強圍手術期管理，減少患者并發(fā)癥，縮短住院時間，使患者最大限度受益。