心臟手術(shù)患者術(shù)后多重耐藥菌感染的病原學(xué)特點(diǎn)與相關(guān)因素分析

曹曉強(qiáng)，許玉妮，陳林，孫鴻高，吳智明

(1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，?？?570311；2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院東湖分院檢驗(yàn)科,?？?570203)

心臟手術(shù)具有介入操作多、創(chuàng)傷大等特點(diǎn)，患者常伴有呼吸、肝腎功能減退，中老年患者多伴有高血壓、糖尿病及免疫功能低下等基礎(chǔ)疾病，一些危重患者術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣治療，大量異體輸血、廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使其感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，特別是肺部感染、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染等的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他手術(shù)患者，感染的高發(fā)不僅延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，還增加了患者的住院死亡率[1]。目前，臨床針對(duì)心臟手術(shù)圍手術(shù)期患者多應(yīng)用頭孢素類藥物進(jìn)行預(yù)防感染治療，但隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和心臟手術(shù)患者數(shù)量的不斷增加，心臟術(shù)后感染病原菌的耐藥性不斷提高，多重耐藥菌(multi-drug resistant organisms，MDRO)在臨床越來越多見[2]，增加了術(shù)后感染治療的難度。因此，深入研究心臟術(shù)后感染MDRO的分布特點(diǎn)、耐藥性和危險(xiǎn)因素，對(duì)降低MDRO感染的發(fā)生率、提高M(jìn)DRO感染的療效、改善心臟手術(shù)患者的預(yù)后具有積極意義。本研究旨在分析心臟手術(shù)患者術(shù)后MDRO感染的病原學(xué)特點(diǎn)與相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2020年1月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院進(jìn)行心臟手術(shù)的960例患者作為研究對(duì)象，其中男690例、女270例；年齡≤50歲576例，年齡>50歲384例；手術(shù)原因：心臟瓣膜置換術(shù)576例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、冠心病合并癥手術(shù)治療192例，胸主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層手術(shù)60例，房間隔缺損矯治術(shù)48例，室間隔缺損矯治術(shù)42例，縮窄性心包炎心包剝脫術(shù)18例，部分房室隔缺損矯治術(shù)12例，心房黏液瘤摘除術(shù)12例。本研究經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2觀察指標(biāo) 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(原衛(wèi)生部)2001年制訂的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]，采集患者感染部位的痰液、血液、胸腔積液、尿液、創(chuàng)口分泌物等樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)分離及耐藥性檢測(cè)，菌種鑒定和耐藥性檢測(cè)均應(yīng)用美華MA120微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)(珠海美華醫(yī)療科技有限公司)。藥敏結(jié)果判定參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)2013年推薦的藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[4]，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213和肺炎鏈球菌ATCC49619；根據(jù)原衛(wèi)生部2011年制訂的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[5]中的MDRO感染診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入患者術(shù)后MDRO感染情況進(jìn)行觀察和分析，診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者送檢樣本中培養(yǎng)分離出的病原菌對(duì)三類或三類以上臨床應(yīng)用的抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥；收集患者的臨床特征資料，對(duì)患者術(shù)后發(fā)生MDRO感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1心臟手術(shù)患者術(shù)后感染部位的分布 960例心臟手術(shù)患者中，共有84例發(fā)生術(shù)后感染，感染率為8.75%；其中，呼吸系統(tǒng)、胸膜腔、中心靜脈導(dǎo)管、切口部位、其他部位的感染例數(shù)分別為42例(50.0%)、18例(21.4%)、12例(14.3%)、6例(7.1%)、6例(7.1%)。

2.2心臟手術(shù)患者術(shù)后感染及MDRO感染的病原菌分布 在84例發(fā)生術(shù)后感染心臟手術(shù)患者的送檢樣本中共培養(yǎng)分離出病原菌120株，其中革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌及真菌分別占55.0%、35.0%和10.0%，以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌的構(gòu)成比最高，見表1。共有48例患者檢出MDRO菌株，占全部感染患者的57.1%。共檢出MDRO病原菌48株，其中多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌18株(37.5%)，多重耐藥銅綠假單胞菌12株(25.0%)，多重耐藥金黃色葡萄球菌12株(25.0%)，其他菌種6株(12.5%)。

表1 心臟手術(shù)患者術(shù)后感染的病原菌分布

2.3心臟手術(shù)患者術(shù)后MDRO感染病原菌的耐藥性特征分析 術(shù)后感染患者中檢出的18株鮑曼不動(dòng)桿菌均對(duì)頭孢噻吩、頭孢呋辛、頭孢西丁耐藥，12株對(duì)阿莫西林耐藥。12株銅綠假單胞菌均對(duì)阿莫西林/克拉維酸、磺胺甲唑/甲氧芐啶耐藥，對(duì)美羅培南、頭孢他啶、替卡西林/克拉維酸、替卡西林、亞胺培南耐藥的菌株均為6株，見表2。術(shù)后感染患者中檢出的12株金黃色葡萄球菌均對(duì)青霉素G、紅霉素耐藥，6株對(duì)磺胺甲唑/甲氧芐啶耐藥，6株對(duì)克林霉素耐藥。

表2 心臟手術(shù)患者術(shù)后感染多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌的耐藥性特征分析

2.4心臟手術(shù)患者術(shù)后MDRO感染的影響因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，兩組的性別、是否急診手術(shù)患者比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，MDRO感染組年齡>50歲、手術(shù)時(shí)間>5 h、二次手術(shù)、呼吸機(jī)使用時(shí)間>2 d、深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間>5 d、導(dǎo)尿管留置時(shí)間>3 d、有中重度貧血、有低蛋白血癥、切口長(zhǎng)度>10 cm、術(shù)中出血量>1.5 L、圍手術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用、有手術(shù)觀摩、高血壓、糖尿病、有內(nèi)置物患者比例高于非MDRO感染組(P<0.01)，見表3。將上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、有二次手術(shù)、患有糖尿病、圍手術(shù)期不合理應(yīng)用抗菌藥物、呼吸機(jī)使用時(shí)間、深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間是心臟術(shù)后發(fā)生MDRO感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表3 心臟手術(shù)患者術(shù)后MDRO感染相關(guān)因素的單因素分析 [例(%)]

表4 心臟手術(shù)患者術(shù)后MDRO感染的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

術(shù)后感染是心臟手術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重感染還可增加患者術(shù)后的死亡率，據(jù)報(bào)道國(guó)外心臟外科術(shù)后感染的發(fā)病率為3.51%～5.00%[6-8]。而國(guó)內(nèi)報(bào)道術(shù)后感染率差異較大，本研究中心臟手術(shù)的術(shù)后感染率為8.75%，低于李雪蘋等[9](10.07%)、翟少峰[10](11.06%)的報(bào)道。與國(guó)外報(bào)道相比，國(guó)內(nèi)心臟手術(shù)的術(shù)后感染率仍較高，除與年齡、術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等一般危險(xiǎn)因素相關(guān)外，還與心臟手術(shù)環(huán)節(jié)多、體外循環(huán)及術(shù)后介入性操作多、監(jiān)護(hù)所需接觸多，交叉感染機(jī)會(huì)相對(duì)增加等有關(guān)[6-10]。本研究中，呼吸系統(tǒng)感染率為50.0%(42/84)，是主要感染部位，與翟少峰[10]的研究結(jié)果一致。因此，制訂預(yù)案對(duì)心臟手術(shù)后發(fā)生的呼吸系統(tǒng)感染進(jìn)行監(jiān)測(cè)和防范十分必要。

劉丹薇等[11]報(bào)道，心胸外科術(shù)后感染以革蘭陰性菌為主要致病菌，占57.6%(34/59)。本研究中，心臟手術(shù)患者術(shù)后感染的病原菌構(gòu)成以革蘭陰性菌為主，從84例感染者的標(biāo)本中共分離出病原菌120株，革蘭陰性菌占55%，與上述研究結(jié)果基本一致。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，MDRO菌株感染者主要為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，其中鮑曼不動(dòng)桿菌的構(gòu)成比最高，與已有文獻(xiàn)報(bào)道[12]不一致，說明MDRO可能存在地區(qū)差異。

鮑曼不動(dòng)桿菌是心胸外科術(shù)后感染的常見革蘭陰性致病菌，隨著抗生素的應(yīng)用出現(xiàn)了多重耐藥菌株，故多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染成為臨床多見且治療難度較高的感染并發(fā)癥之一[11-13]。其已對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥性，本研究結(jié)果顯示檢出的18株多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌均對(duì)頭孢噻吩、頭孢呋辛、頭孢西丁耐藥，12株對(duì)阿莫西林耐藥。Janahiraman等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替卡西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、喹諾酮類、氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素、妥布霉素、四環(huán)素、甲氧芐啶/磺胺甲唑等抗菌藥物的耐藥率均較高。另有研究發(fā)現(xiàn)，入住重癥監(jiān)護(hù)病房、侵入操作、喹諾酮類和碳青霉烯類抗生素的使用、加酶抑制劑使用是多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素，因此加強(qiáng)抗生素類藥物的臨床合理應(yīng)用管理是遏制和延緩鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率增長(zhǎng)的關(guān)鍵[15-16]。

銅綠假單胞菌是引起心臟術(shù)后感染的另一主要病原菌，其多重耐藥現(xiàn)象也十分嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)院多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率為13.8%，其中對(duì)亞胺培南耐藥率最高，為32.08%，氨曲南的耐藥率為18.47%，阿米卡星耐藥率最低[17]。Mahfoud等[18]對(duì)敘利亞三所醫(yī)院住院患者的研究結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌菌株的多重耐藥率高達(dá)53.67%；Sader等[19]對(duì)美國(guó)75個(gè)醫(yī)學(xué)中心的研究發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦鈉的耐藥率均較高。曹喻等[20]的研究表明，機(jī)械通氣和手術(shù)治療是耐多藥銅綠假單胞菌感染發(fā)生的影響因素。Micek等[21]對(duì)5個(gè)國(guó)家12所醫(yī)院的研究表明，年齡、糖尿病、入住重癥監(jiān)護(hù)病房是多重耐藥銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素。Allou等[22]對(duì)心臟術(shù)后銅綠假單胞菌感染的相關(guān)因素進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前對(duì)病原體的暴露、留置鼻胃管、負(fù)性情緒、合并慢性阻塞性肺疾病均為引起肺部銅綠假單胞菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

金黃色葡萄球菌是一種條件性致病菌，具有較強(qiáng)的定植能力，能夠產(chǎn)生多種毒素，引起機(jī)體多部位感染，與切口感染的發(fā)生高度相關(guān)，其耐藥性呈逐年升高趨勢(shì)。研究表明，心胸外科手術(shù)后胸骨切口金黃色葡萄球菌感染的危險(xiǎn)因素主要包括術(shù)式累及雙側(cè)乳腺動(dòng)脈、血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌陽(yáng)性、重復(fù)菌血癥等[23]。Haill等[24]報(bào)道了一次由心臟手術(shù)科室工作人員引起的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(meticillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)感染暴發(fā)，提示手術(shù)室工作人員的不良行為也是引起心臟術(shù)后金黃色葡萄球菌感染的潛在因素。金黃色葡萄球菌的多重耐藥是一項(xiàng)已被長(zhǎng)期關(guān)注的臨床問題，Lunacek等[25]的研究顯示，MRSA對(duì)碳青霉烯類、第1至4代頭孢菌素、青霉素、β-內(nèi)酰胺酶類抗生素、磺胺甲唑/甲氧芐啶等抗菌藥物均具有較高的耐藥性，對(duì)阿米卡星、慶大霉素、克林霉素、左氧氟沙星、紅霉素、莫匹羅星等的耐藥率雖呈降低趨勢(shì)，但總體水平仍較高。

與鮑曼不動(dòng)桿菌相比，銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌的耐藥性和感染治療難度更高。Rizvi等[30]提出，左氧氟沙星聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦是針對(duì)多重耐藥銅綠假單胞菌菌株抗感染治療的良好選擇；Heil等[31]的研究表明，抗感染治療方式也可影響治療效果。臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)感染多重耐藥銅綠假單胞菌患者進(jìn)行及早的診斷和病原菌藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗菌藥物進(jìn)行治療。金黃色葡萄球菌的多重耐藥是比較棘手的臨床問題，其耐藥性的不斷提高迫使研究者不斷尋找新的有效抗感染藥物。Huband等[32]的研究顯示，除萬古霉素、利奈唑胺外，達(dá)巴萬星也在金黃色葡萄球菌抗感染治療中具有較好的效果，已被美國(guó)食品藥品管理局和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)用于治療急性細(xì)菌性皮膚感染；Matsumoto[33]的研究證實(shí)，硫酸阿貝卡星不僅對(duì)MRSA引起的肺炎和膿毒癥患者有效，對(duì)于多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌感染也較為敏感。

有文獻(xiàn)報(bào)道，年齡是瓣膜置換手術(shù)的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[34]，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，人體各項(xiàng)生理功能均減退，對(duì)疾病的抵抗能力和術(shù)后康復(fù)能力均明顯減弱。同時(shí)，高齡患者術(shù)前常合并高血壓和糖尿病等疾病，機(jī)體抵抗能力降低，故術(shù)后容易造成切口感染和愈合不良，細(xì)菌易侵入患者身體形成菌血癥。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、有二次手術(shù)、患有糖尿病、圍手術(shù)期不合理應(yīng)用抗菌藥物、呼吸機(jī)使用時(shí)間、深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間是心臟術(shù)后發(fā)生MDRO感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。說明生命體征正常情況下應(yīng)盡量縮短輔助呼吸時(shí)間，對(duì)于重癥患者，延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間可減輕心臟負(fù)擔(dān)、促進(jìn)心功能的恢復(fù)，但同時(shí)增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng)和圍手術(shù)期不合理應(yīng)用抗菌藥物更易引發(fā)細(xì)菌或MDRO的感染。

綜上所述，在心臟手術(shù)患者術(shù)后感染病例中，MDRO感染比例較高，其感染風(fēng)險(xiǎn)與年齡、有二次手術(shù)、患有糖尿病、圍手術(shù)期不合理應(yīng)用抗菌藥物、呼吸機(jī)使用時(shí)間、深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間具有密切相關(guān)性，且鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌具有較高的耐藥率，故臨床醫(yī)師應(yīng)慎重選用抗菌藥物，以提高M(jìn)DRO感染防治效果、改善患者的預(yù)后。