鼓膜置管、曲安奈德局部灌注聯(lián)合咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療分泌性中耳炎的臨床療效觀察

金瑋，陳紅

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，安徽 巢湖 238000)

分泌性中耳炎主要指中耳結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的炎癥，可分為化膿性和非化膿性，常在個(gè)體免疫力降低、環(huán)境變化等條件下發(fā)病。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，2004年我國(guó)香港2～3歲、4～5歲及6～7歲兒童分泌性中耳炎的發(fā)病率為5.2%～30.7%，主要表現(xiàn)為聽(tīng)力下降及中耳積液，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。分泌性中耳炎多發(fā)生于兒童，但成人發(fā)生率亦有上升趨勢(shì)。分泌性中耳炎如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致慢性中耳炎，增加治療難度。食管反流、感染、咽鼓管障礙、腺樣體肥大等是導(dǎo)致分泌性中耳炎的病理基礎(chǔ)。目前成年分泌性中耳炎的治療方法尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，治療原則為排出積液、改善通氣。滴鼻液滴鼻及抗生素等可促進(jìn)黏液排出，但容易復(fù)發(fā)，因此目前多提倡手術(shù)治療[2]。咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)是一種新興的治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外逐漸開(kāi)展，但效果尚不確切[3-4]。戴炳譯等[5]研究發(fā)現(xiàn)，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合鼓膜置管術(shù)治療難治性分泌性中耳炎術(shù)后的不良反應(yīng)較少，費(fèi)用較低且療效確切。曲安奈德是一種長(zhǎng)效的類固醇皮質(zhì)激素，能夠抑制炎癥反應(yīng)，抗炎作用較強(qiáng)且持久，可以減少局部充血及體液外滲。劉光華[6]研究發(fā)現(xiàn)，曲安奈德鼓室灌注治療分泌性中耳炎可以促進(jìn)咽鼓管功能恢復(fù)且療效確切。本研究主要探討鼓膜置管、曲安奈德局部灌注聯(lián)合咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療分泌性中耳炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科收治的68例(82耳)分泌性中耳炎患者的臨床資料。按照治療方法不同分為觀察組(鼓膜置管、曲安奈德局部灌注聯(lián)合咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù))和對(duì)照組(鼓膜穿刺置管、曲安奈德局部灌注)，各34例。觀察組男17例、女17例，年齡9～42歲，平均(21.1±3.6)歲；病程3個(gè)月至1年，平均(6.1±1.3)個(gè)月。對(duì)照組男18例、女16例，年齡8～41歲，平均(20.4±3.5)歲；病程3～13個(gè)月，平均(6.2±1.4)個(gè)月。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理號(hào)：巢醫(yī)倫審(2018)第(006)號(hào)]，患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行聲導(dǎo)抗檢查及鼓氣電耳鏡檢查，符合分泌性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②臨床表現(xiàn)為耳悶塞感、不同程度的聽(tīng)力下降；③患部無(wú)明顯狹窄，能配合鼻內(nèi)鏡檢查；④首次手術(shù)；⑤耳內(nèi)鏡或電耳鏡檢查可見(jiàn)鼓室積液或鼓膜內(nèi)陷；⑥純音測(cè)聽(tīng)檢查提示傳導(dǎo)性或混合型耳聾，氣骨導(dǎo)間差25 dB以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①扁桃體過(guò)度肥大或鼻咽部腫瘤咽鼓管解剖異常者；②過(guò)敏性鼻炎患者；③患側(cè)鼻腔較狹窄，無(wú)法行鼻內(nèi)鏡手術(shù)者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤存在意識(shí)障礙者；⑥心、肝、腎功能嚴(yán)重異常者。

1.3治療方法 對(duì)照組采用鼓膜穿刺置管、曲安奈德局部灌注治療?；颊呷⊙雠P位，術(shù)者面向患耳，5%利多卡因局部麻醉后，鼻內(nèi)鏡下于骨膜前下部行弧形切口，用專用的吸引器將鼓室內(nèi)黏液及分泌物吸凈，并注入曲安奈德注射液1 mL(昆明積大制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20171102)灌注沖洗，術(shù)畢切口置入硅膠通氣管(直徑1.14 cm)引流。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療，5%利多卡因局部麻醉后，患者取仰臥位，頭側(cè)抬高30°，收縮鼻腔黏膜，鼻竇灌洗導(dǎo)管和內(nèi)鏡同時(shí)進(jìn)入鼻腔，若實(shí)施較困難，則在對(duì)側(cè)鼻孔中插入45°角內(nèi)鏡，以使咽鼓管口可視化，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下于咽鼓管咽口處，經(jīng)鼻置入擴(kuò)張導(dǎo)管并固定，經(jīng)導(dǎo)管插入擴(kuò)張球囊，壓力設(shè)定為10 bar，注水加壓，擴(kuò)張2 min，注入曲安奈德注射液，灌注沖洗，術(shù)畢撤出導(dǎo)管和球囊及內(nèi)鏡。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效評(píng)價(jià) 治療后3個(gè)月觀察兩組的臨床療效，分為治愈、有效和無(wú)效。治愈：耳鳴、脹痛消失，聽(tīng)力恢復(fù)正常，骨氣導(dǎo)差<10 dB，鼓室圖A型；有效：耳鳴、脹痛減輕，骨氣導(dǎo)差縮小>15 dB，但低于正常，鼓室圖As型；無(wú)效：患者癥狀依舊，聽(tīng)力無(wú)改善，鼓室圖與術(shù)前一致[7]?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2氣導(dǎo)聽(tīng)閾、鼓室壓 治療前和治療后6個(gè)月采用丹麥MADSEN-OB922型聽(tīng)力計(jì)檢測(cè)兩組患者的氣導(dǎo)聽(tīng)閾和鼓室壓。

1.4.3咽鼓管功能評(píng)分(eustachian tube score，ETS) 治療前和治療后6個(gè)月檢測(cè)兩組患者的咽鼓導(dǎo)管，通過(guò)前鼻孔探頭向鼻咽部分別給予30、40、50 mbar三個(gè)限定壓力值，囑患者吞咽，由外耳端傳感器記錄患側(cè)吞咽R值及做Valsalva動(dòng)作時(shí)的喀喇音評(píng)分總和，R值≤1評(píng)為2分，R值>1評(píng)為1分，未檢測(cè)到R值評(píng)為0分，總分0～6分，分值越高說(shuō)明咽鼓管功能越好。正常R值為0～1，R值≤1提示咽鼓開(kāi)放提前，R值>1提示咽鼓管延遲開(kāi)放，R值無(wú)法計(jì)算則提示咽鼓不能主動(dòng)開(kāi)放[8]。

1.4.4七項(xiàng)咽鼓管功能障礙評(píng)分量表(the seven-item eustachian tube dysfunction questionnaire，ETDQ-7) 治療前和治療后6個(gè)月調(diào)查兩組患者的ETDQ-7評(píng)分，ETDQ-7從耳受壓感、耳痛、耳悶塞感或進(jìn)水感、感冒或鼻炎時(shí)耳相關(guān)癥狀、耳爆裂聲、耳響鈴聲、聽(tīng)物朦朧感7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。分值范圍為0～49分，評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重[9]。

1.4.5耳鳴嚴(yán)重程度耳鳴評(píng)價(jià)量表(tinnitus evaluation questionnaire，TEQ) 治療前、治療后1個(gè)月和治療后6個(gè)月評(píng)價(jià)兩組患者的耳鳴嚴(yán)重程度，主要從耳鳴持續(xù)時(shí)間、對(duì)睡眠的影響、出現(xiàn)的環(huán)境、對(duì)工作(或?qū)W習(xí))的影響、患者對(duì)耳鳴嚴(yán)重性的總體感受及對(duì)情緒的影響6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。共分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)(1～6分)、Ⅱ級(jí)(7～10分)、Ⅲ級(jí)(11～14分)、Ⅳ級(jí)(15～18分)、V級(jí)(19～21分)[10]。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組[97.06%(33/34)比85.29%(29/34)](χ2=2.925,P=0.043)，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=3.224，P=0.036)。見(jiàn)表1。

表1 兩組分泌性中耳炎患者的臨床療效比較 (例)

2.2兩組語(yǔ)頻區(qū)氣導(dǎo)聽(tīng)閾、鼓室壓比較 治療前后氣導(dǎo)聽(tīng)閾、鼓室壓的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間氣導(dǎo)聽(tīng)閾、鼓室壓的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；氣導(dǎo)聽(tīng)閾、鼓室壓的組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)，治療后觀察組氣導(dǎo)聽(tīng)閾低于對(duì)照組，鼓室壓高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組分泌性中耳炎患者治療前后語(yǔ)頻區(qū)氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾、鼓室壓比較

2.3兩組ETS和ETDQ-7評(píng)分比較 治療前后ETS和ETDQ-7評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間ETS和ETDQ-7評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；ETS和ETDQ-7評(píng)分的組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)，治療后觀察組ETS評(píng)分高于對(duì)照組，ETDQ-7評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組分泌性中耳炎患者治療前后ETS和ETDQ-7評(píng)分比較 (分，

2.4兩組耳鳴嚴(yán)重程度及消失時(shí)間比較 治療前后TEQ評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間TEQ評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；TEQ評(píng)分組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)，治療前兩組TEQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后1個(gè)月和 6個(gè)月觀察組TEQ評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。觀察組耳鳴癥狀完全消失時(shí)間短于對(duì)照組[(6.08±0.66)個(gè)月比(8.15±0.42)個(gè)月](t=19.820,P<0.001)。

表4 兩組分泌性中耳炎患者治療前后耳鳴嚴(yán)重程度TEQ評(píng)分比較 (分，

3 討 論

分泌性中耳炎持續(xù)3個(gè)月以上稱為慢性分泌性中耳炎。鼓膜穿刺置管術(shù)是分泌性中耳炎常用的治療方法，在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用。通氣管通常留置4個(gè)月左右，最長(zhǎng)為1年，使中耳與外界大氣壓處于平衡狀態(tài)，便于氣體排出，減少腺體和杯狀細(xì)胞分泌，促進(jìn)中耳通氣引流，改善咽鼓管功能[11]。骨膜置管后可注入激素，類固醇激素類藥物具有免疫抑制及非特異性抗炎的作用。研究表明，類固醇激素受體廣泛存在于內(nèi)耳，藥物可與之結(jié)合發(fā)揮作用[12]。以往常采用類固醇激素口服治療分泌性中耳炎，但易引起全身不良反應(yīng)。曲安奈德是第二代類固醇激素類似物。Ockermann等[13]首次在尸體上采用咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，證明咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)可改善咽鼓管開(kāi)放功能障礙。咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)主要擴(kuò)展咽鼓管的軟骨段，特定壓力的球囊可造成軟骨段微骨折，同時(shí)損傷的黏膜下上皮細(xì)胞被成纖維細(xì)胞化生替代而重建并擴(kuò)大管腔[14]。Schr?der等[15]對(duì)622例(1 076耳)患者行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后隨訪5年，結(jié)果顯示咽鼓管功能有效改善。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，與王瑋和蔣源[16]研究耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)治療分泌性中耳炎效果顯著的結(jié)論相符。分泌性中耳炎可導(dǎo)致中耳積液，炎癥因子增多，腺樣體肥大細(xì)胞增生，導(dǎo)致聽(tīng)力下降及耳鳴等癥狀，聽(tīng)閾升高，鼓室壓力增加。本研究中治療后兩組患者聽(tīng)閾均降低，鼓室壓升高，與臨床癥狀改善相對(duì)應(yīng)，但觀察組聽(tīng)閾低于對(duì)照組，鼓室壓高于對(duì)照組，說(shuō)明球囊擴(kuò)張可顯著改善聽(tīng)力和鼓室壓。ETDQ-7和ETS評(píng)分是評(píng)價(jià)咽鼓管功能的重要方法。Van Roeyen等[17]證實(shí)ETDQ-7和ETS評(píng)分可有效評(píng)估分泌性中耳炎患者的咽鼓導(dǎo)管功能。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組ETDQ-7和ETS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)可有效利用咽鼓管內(nèi)的表面活性物質(zhì)，降低咽鼓管表面張力，維持管腔的正常開(kāi)放，促使表面活性物質(zhì)的再分布，能夠改善咽鼓管功能[18]。TEQ評(píng)分量表是由國(guó)內(nèi)學(xué)者研發(fā)的耳鳴調(diào)查問(wèn)卷，信度和效度均較高。本研究結(jié)果顯示，治療后1個(gè)月和6個(gè)月觀察組TEQ評(píng)分低于對(duì)照組；同時(shí)觀察組耳鳴癥狀完全消失時(shí)間短于對(duì)照組，與Liang等[19]的結(jié)果咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合鼓膜穿刺治療頑固性分泌性中耳炎能夠縮短恢復(fù)期、改善咽鼓管功能和臨床癥狀的結(jié)論相符。采用咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)后，患者的耳鳴癥狀完全消失時(shí)間有效縮短，但是完全消失時(shí)間仍達(dá)到6個(gè)月以上，其原因是咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)后積液通過(guò)置管排凈需要一段時(shí)間，且短期內(nèi)咽鼓管黏膜仍腫脹，纖毛功能尚未完全恢復(fù)，中耳負(fù)壓仍存在，因此癥狀的完全消失仍需一段時(shí)間[20]。鼓膜置管、曲安奈德局部灌注聯(lián)合咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)能夠改善分泌性中耳炎的臨床癥狀，療效確切，但對(duì)醫(yī)師有較高的技術(shù)要求，尤其是麻醉手術(shù)需要操作者有豐富的經(jīng)驗(yàn)，而且治療費(fèi)用較高，需要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)狀況。

綜上所述，鼓膜置管、曲安奈德局部灌注聯(lián)合咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)可有效改善分泌性中耳炎患者的臨床癥狀，提高臨床療效，縮短耳鳴癥狀消失時(shí)間，操作簡(jiǎn)單且微創(chuàng)，安全性較好。但由于本研究為回顧性分析，各組患者病情無(wú)法完全統(tǒng)一，病例數(shù)不足，異質(zhì)性較高，容易產(chǎn)生偏倚。因此，還需要大樣本、多中心研究以證實(shí)鼓膜置管、曲安奈德局部灌注聯(lián)合咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的療效。