透析營養(yǎng)客觀評分法對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況評估效能分析

徐彩棉，夏國宏，李軼潔，王美玲

(北京市和平里醫(yī)院血液透析中心，北京 100013)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為26%～77%[1-3]，其中5%～10%為重度營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。因此，需要早期識別MHD中營養(yǎng)不良的患者以便及早干預(yù)。根據(jù)美國腎臟病基金會腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)臨床實(shí)踐指南[6]倡議，MHD患者應(yīng)每半年對本人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評估，可采用主觀綜合性營養(yǎng)評估法或生物電阻抗法、雙能X線吸收法、生化指標(biāo)檢測等人體測定方法，并推薦聯(lián)合使用上述評估方法，以達(dá)到早期干預(yù)，降低患者感染率及死亡率的目的。目前常用的營養(yǎng)評估量表有主觀綜合性營養(yǎng)評估[7]、改良定量主觀綜合性營養(yǎng)評估(modified quantitative subjective global assessment，MQSGA)[8]、營養(yǎng)不良炎癥評分[9]，但以上評估量表均存在不同程度主觀因素，而透析營養(yǎng)客觀評分法(objective score of nutrition on dialysis，OSND)是基于客觀指標(biāo)對營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，可以有效避免檢查者主觀因素造成的偏倚，但相關(guān)研究較少。本研究旨在通過使用OSND、MQSGA、實(shí)驗(yàn)室檢測等方法對MHD患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，分析OSND的評估效能。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月至2019年1月于北京市和平里醫(yī)院血液透析中心進(jìn)行MHD>12個(gè)月的350例患者作為研究對象，所有患者近1年均接受動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，每周透析3次、每次4 h，有血液灌流或間斷血液透析濾過史。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，入組前2周干體重達(dá)標(biāo)且相對穩(wěn)定、精神及認(rèn)知狀態(tài)良好、研究依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤或結(jié)核或甲狀腺功能亢進(jìn)或近期有感染或心腦血管并發(fā)癥，過敏體質(zhì)，預(yù)計(jì)生存期不足6個(gè)月，未按指定方案治療，中途轉(zhuǎn)院或中斷，中途主動要求退出者。其中，男198例、女152例，年齡45～78歲，平均(62±15)歲；透析齡12～122個(gè)月，平均(73±52)個(gè)月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎112例、糖尿病腎病115例、高血壓腎損害42例、慢性腎小管間質(zhì)性腎炎29例、多囊腎20例、原因不明患者14例及血管炎18例。

1.2方法及觀察指標(biāo) ①人體測量指標(biāo)：包括體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、上臂中段周徑(mid-arm circumference，MAC)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness，TSF)、上臂中段肌肉周徑(mid-arm muscle circumference，MAMC)。BMI=體重(kg)/身高(m)2，其中BMI<16.0 kg/m2為重度營養(yǎng)不良，16.0～16.9 kg/m2為中度營養(yǎng)不良、17.0～18.5 kg/m2為輕度營養(yǎng)不良。分別使用軟尺及皮褶測量儀測定MAC和TSF，測量3次后求平均值；MAMC(cm)=MAC(cm)-0.314×TSF(mm)[10]。②生化指標(biāo)檢測：抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL，使用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的Au5800全自動生化分析儀檢測血紅蛋白(haemoglobin，Hb)、血清白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、鐵蛋白(silk fibroin，SF)、透析前后血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、透析前后血肌酐(serum creatinine，Scr)、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)。③計(jì)算尿素清除指數(shù)(Kt/V)，Kt/V=-In(R-0.008 t)+(4-3.5×R)×UF/W；R=透析后BUN/透析前BUN，t=一次透析時(shí)長，UF=超濾量，W=患者透析后的體重[11]。④分別采用MQSGA和OSND評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，并分析兩種評估方法評分與人體測量指標(biāo)和生化指標(biāo)的相關(guān)性。MQSGA[12]：根據(jù)半年內(nèi)的體重、活動能力、飲食變化、胃腸道癥狀和并發(fā)癥、皮脂減少程度及肌肉消耗量7個(gè)指標(biāo)對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，總評分≤10分為營養(yǎng)良好、11～20分為輕中度營養(yǎng)不良、21～35為重度營養(yǎng)不良。OSND[13]：包括MAC、TSF、BMI、ALB、SF、TC以及3～6個(gè)月內(nèi)體重變化7項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)，總評分32分。得分28～32分為營養(yǎng)良好、23～27分為輕中度營養(yǎng)不良、≤22分為重度營養(yǎng)不良。

2 結(jié) 果

2.1兩種方法的評分及營養(yǎng)狀況比較 OSND評分14～30分，平均(24.2±4.3)分；MQSGA評分5～28分，平均(10.5±3.7)分。OSND、MQSGA評價(jià)營養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為74.9%(262/350)、42.0%(147/350)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=77.782，P<0.05)；兩種方法評估患者營養(yǎng)狀況分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=10.301，P<0.001)。見表1。

表1 兩種方法評估MHD患者營養(yǎng)狀況比較 (例)

2.2不同營養(yǎng)狀態(tài)下MHD患者人體測量指標(biāo)及生化指標(biāo)水平比較 采用OSND評定MHD患者不同營養(yǎng)狀態(tài)下的人體測量指標(biāo)及生化指標(biāo)，其中輕中度營養(yǎng)不良組和重度營養(yǎng)不良組的BMI、MAC、TSF、MACM、Hb、ALB、PA、TG、TC、iPTH均低于營養(yǎng)良好組，且重度營養(yǎng)不良組低于輕中度營養(yǎng)不良組(P<0.05)；輕中度營養(yǎng)不良組和重度營養(yǎng)不良組的SF低于營養(yǎng)良好組(P<0.05)，輕中度營養(yǎng)不良組和重度營養(yǎng)不良組的SF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組的BUN比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輕中度營養(yǎng)不良組的Scr高于營養(yǎng)良好組，重度營養(yǎng)不良組的Scr低于輕中度營養(yǎng)不良組(P<0.05)，輕中度營養(yǎng)不良組和重度營養(yǎng)不良組的Scr比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輕中度營養(yǎng)不良組和重度營養(yǎng)不良組的hs-CRP和Kt/V均高于營養(yǎng)良好組，且重度營養(yǎng)不良組高于輕中度營養(yǎng)不良組(P<0.05)。見表2。

表2 不同營養(yǎng)狀態(tài)下MHD患者的人體測量指標(biāo)及生化指標(biāo)水平比較

2.3兩種方法與人體測量指標(biāo)和生化指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，OSND與BMI、MAC、TSF、MAMC、ALB、PA、TG、TC均呈正相關(guān)(P<0.05)，與hs-CRP呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與SF、BUN、Scr及Kt/V無明顯相關(guān)性(P>0.05)；MQSGA與BMI、MAC、TSF、MAMC、ALB、PA、TG、Scr均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與Kt/V呈正相關(guān)(P<0.05)，與TC、SF、BUN及hs-CRP無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表3。OSND的復(fù)合相關(guān)系數(shù)高于MQSGA(0.782比0.766)。

表3 兩種方法與人體測量指標(biāo)和生化指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4OSND和MQSGA對營養(yǎng)不良診斷的ROC曲線分析 將ALB<35 g/L作為營養(yǎng)不良診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，評估OSND與MQSGA的診斷價(jià)值，OSND的ROC曲線下面積為0.927(95%CI0.886～0.967)，靈敏度、特異度分別為96.6%、88.8%；MQSAG的ROC曲線下面積為0.751(95%CI0.700～0.803)，靈敏度、特異度分別為45.2%、95.5%，OSND預(yù)測營養(yǎng)不良的價(jià)值高于MQSGA(P<0.05)，見圖1。

OSND：透析營養(yǎng)客觀評分法；MQSGA：改良定量主觀綜合性營養(yǎng)評估法；ROC：受試者工作特征曲線

3 討 論

美國腎臟病基金會腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)臨床實(shí)踐指南將慢性腎臟疾病分為五期，其中第五期為慢性腎臟疾病的終末階段，具有水、電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)以及毒性代謝產(chǎn)物體內(nèi)大量潴留且易并發(fā)多種并發(fā)癥等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全[14]。血液透析是通過膜分離技術(shù)純化血液，以改善其酸堿平衡，從而提高腎小球?yàn)V過率，達(dá)到血液凈化的目的，是目前應(yīng)用最為廣泛且最易被醫(yī)患接受的治療方法[15]。但是血液透析過程中也伴隨多種并發(fā)癥的發(fā)生，威脅患者身體健康與安全。長期MHD易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，發(fā)生率高達(dá)75%[16]，且與患者透析時(shí)間密切相關(guān)?；颊咄肝鲞^程中主要以蛋白質(zhì)和脂肪丟失為主[17]，而營養(yǎng)不良的發(fā)生可降低患者生活質(zhì)量，增加其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故透析過程中對患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行有效評估具有重要意義。目前，MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)評估方法較多，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Beberashvili等[18]提出，可采用ALB、SF、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、BMI、MAC、TSF等指標(biāo)以及3～6個(gè)月內(nèi)體重變化評價(jià)患者營養(yǎng)狀況。雖然OSND以客觀檢查指標(biāo)為依據(jù)可避免因主觀判斷而對評估結(jié)果造成偏差，且與患者的住院率及死亡率有關(guān)，但目前國內(nèi)外關(guān)于OSND與傳統(tǒng)MQSGA對患者營養(yǎng)狀況評估效能的比較研究較少。

OSND與MQSGA是評估患者營養(yǎng)狀況的兩種方法，其中OSND以近期患者檢查指標(biāo)為依據(jù)可全面反映患者營養(yǎng)狀態(tài)，MQSGA則沿用主觀綜合性營養(yǎng)評估的6個(gè)項(xiàng)目并增加了透析并發(fā)癥情況，但同時(shí)使用上述兩種方法對MHD患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估的研究較少。本研究使用OSND對350例MHD患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，營養(yǎng)不良的發(fā)生率為74.9%，其中輕中度營養(yǎng)不良175例，重度營養(yǎng)不良87例，而傳統(tǒng)MQSGA營養(yǎng)不良的發(fā)生率為42.0%，其中輕中度營養(yǎng)不良137例，重度營養(yǎng)不良10例。兩種評估方法在MHD患者中營養(yǎng)不良的發(fā)病率均偏高。而MQSGA以輕中度營養(yǎng)不良為主，與韓曉麗等[19]的研究結(jié)果一致。有研究使用OSND對MHD患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，結(jié)果顯示營養(yǎng)不良的發(fā)生率為50%～78%[20-21]。喬德麗等[21]分別使用OSND及營養(yǎng)不良炎癥評分對98例MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示OSND營養(yǎng)不良的發(fā)生率為55.1%，其中重度營養(yǎng)不良比例為40.7%，提示OSND營養(yǎng)不良的檢出率較高，本研究結(jié)果與上述研究一致。

在臨床工作中，一些臨床檢查指標(biāo)可反映患者營養(yǎng)狀況，若評估量表與臨床檢查指標(biāo)有較高的相關(guān)性，即表明此量表可能有較好的效能。本研究中，在與OSND和MQSGA同時(shí)具有相關(guān)性的各項(xiàng)指標(biāo)中，OSND與多個(gè)營養(yǎng)指標(biāo)的復(fù)合相關(guān)系數(shù)均高于傳統(tǒng)MQSGA，與Beberashvili等[18]的研究結(jié)果相似，提示OSND可用于MHD患者的營養(yǎng)狀況評估。MQSGA的評估主要基于患者癥狀的主觀診斷為主，不能完全反映營養(yǎng)狀況，其中胃腸道疾病獨(dú)立于持續(xù)的營養(yǎng)因素，如果在不影響營養(yǎng)的情況下，可能會嚴(yán)重影響評分錯(cuò)誤，其主觀性質(zhì)可能會影響其可靠性。而OSND采用的是客觀評估方法，基于BMI、MAC、TSF三項(xiàng)人體測量指標(biāo)及ALB、SF、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)三項(xiàng)生化指標(biāo)，其結(jié)果更加嚴(yán)格。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，OSND與hs-CRP呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，其能夠反映患者的炎癥狀態(tài)，可用于臨床結(jié)果的判斷。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，OSND預(yù)測MHD患者營養(yǎng)不良的靈敏度和特異度均高于MQSGA，因此認(rèn)為OSND更適用于血透患者的營養(yǎng)評估。

綜上所述，OSND作為一個(gè)定量和綜合評分，基于客觀的常規(guī)測量，評估慢性血液透析患者整體營養(yǎng)狀況的有力工具，適用于評估MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)。