宮頸特殊染色法在宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變及以上病變篩查中的應(yīng)用價(jià)值

石鑫，馬秀華，宋風(fēng)麗，史偉，賀笑茜，郅玲玲，于帥，馬麗麗，高萬(wàn)里，馮力民

(1.北京市大興區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102600；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100070)

宮頸癌是威脅女性生命健康的常見(jiàn)惡性腫瘤。2018年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例約57萬(wàn)，死亡病例約31萬(wàn)[1]。2020年，世界衛(wèi)生組織再次發(fā)布了《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》，除大力推廣人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)疫苗接種外，還提出有效的宮頸癌前病變篩查是阻斷宮頸癌發(fā)生的重要手段[2-3]。近年來(lái)，我國(guó)在積極推進(jìn)HPV疫苗接種[4]的同時(shí)，制訂了《子宮頸癌綜合防控指南》[5]，規(guī)范我國(guó)宮頸癌篩查流程。但由于我國(guó)各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展不均衡，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)宮頸癌篩查基本采用發(fā)達(dá)國(guó)家的主流方法高危型HPV和液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(thinprep cytologic test，TCT)聯(lián)合檢查，而在貧困地區(qū)篩查的覆蓋率較低[6]，暴露出醫(yī)務(wù)人員缺乏、細(xì)胞學(xué)技術(shù)人員不足等問(wèn)題[7]。因此，亟須尋找操作簡(jiǎn)單快捷的新宮頸癌篩查方法[8]。

葉酸受體介導(dǎo)的宮頸特殊染色法(folic acid receptor-mediated diagnosis，F(xiàn)RD)是近年出現(xiàn)的篩查宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL)及以上病變的新方法，其不需要特殊儀器設(shè)備，不需要病理醫(yī)師且價(jià)格低廉，適合在我國(guó)貧困地區(qū)作為宮頸癌篩查的方法使用，但目前尚無(wú)多中心、大樣本的前瞻性研究數(shù)據(jù)證實(shí)其有效性。本研究旨在分析FRD在宮頸HSIL及以上病變篩查中的應(yīng)用價(jià)值，以為FRD應(yīng)用于臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院婦科門(mén)診進(jìn)行宮頸病變機(jī)會(huì)性篩查，行高危型HPV檢測(cè)和TCT后有任何一項(xiàng)結(jié)果異常的292例患者作為研究對(duì)象，年齡21～77歲，平均(41±12)歲，其中65歲以上患者8例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于月經(jīng)期者；②已確診HSIL及以上病變者；③接受過(guò)宮頸手術(shù)(宮頸冷刀錐切術(shù)、超高頻電波利普刀宮頸環(huán)形電切術(shù)、物理治療等)；④宮頸有接觸性出血且出血量大者；⑤已妊娠者；⑥處于急性炎癥期。本研究患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 TCT提示非典型鱗狀上皮細(xì)胞、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變、HSIL、非典型腺細(xì)胞和非典型腺細(xì)胞傾向病變或高危型HPV陽(yáng)性的女性患者，在預(yù)約陰道鏡檢查時(shí)，對(duì)其宮頸和宮頸管行FRD并記錄結(jié)果。為避免發(fā)生疑診偏倚，先進(jìn)行FRD染色，記錄判讀結(jié)果后再補(bǔ)充記錄患者的病史及TCT和HPV等檢查結(jié)果。FRD頸管特殊染色陽(yáng)性者、細(xì)胞學(xué)非典型腺細(xì)胞者、陰道鏡宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)Ⅱ、Ⅲ型者均在陰道鏡下行宮頸管搔刮術(shù)。

1.2.1FRD 采用陜西高源醫(yī)療器械服務(wù)有限公司生產(chǎn)的FRD上皮組織特殊染色液先行宮頸管染色，再行宮頸染色。宮頸管檢查時(shí)，應(yīng)暴露宮頸，醫(yī)用小棉簽蘸取FRD上皮組織特殊染色液至飽和插入宮頸管(2.5～3 cm)，沿宮頸管內(nèi)壁旋轉(zhuǎn)5圈逐步下拉棉簽取出，立即觀察棉簽顏色。宮頸檢查時(shí)，用大棉簽蘸取FRD上皮組織特殊染色液至飽和，用力涂抹宮頸5圈，于宮頸口按壓5 s取出，立即觀察棉簽顏色。將棉簽上顏色最重的部分(2 min內(nèi))與標(biāo)準(zhǔn)比色卡對(duì)比：①呈現(xiàn)淡黃棕色或淺綠色為陰性；②呈現(xiàn)藍(lán)色、墨綠色和黑色為陽(yáng)性，即提示存在HSIL及以上病變。

1.2.2高危型HPV檢測(cè) 采用凱杰公司的HC-2 HPV DNA檢測(cè)系統(tǒng)或凱普公司的HPV分型檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果判讀：凱杰公司的HC-2 HPV DNA檢測(cè)結(jié)果，HPV DNA ≥1.0 ng/L時(shí)為陽(yáng)性，<1.0 ng/L時(shí)為陰性；凱普公司的HPV分型檢測(cè)出14種HPV高危亞型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68)為陽(yáng)性，未檢測(cè)出14種高危亞型為陰性[9]。

1.2.3TCT 采用美國(guó)新柏氏公司生產(chǎn)的液基薄層細(xì)胞采樣及制片系統(tǒng)行TCT，結(jié)果判讀采用Bethesda描述性報(bào)告系統(tǒng)：未見(jiàn)癌細(xì)胞及上皮內(nèi)病變細(xì)胞；非典型鱗狀上皮細(xì)胞，包括意義不明確細(xì)胞和不除外HSIL；低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變；HSIL；鱗狀細(xì)胞癌；非典型腺細(xì)胞；非典型腺細(xì)胞傾向病變；宮頸原位腺癌；腺癌[10]。本試驗(yàn)中，將TCT結(jié)果提示為非典型鱗狀上皮細(xì)胞(不除外HSIL)或非典型腺細(xì)胞及以上病變?cè)O(shè)為陽(yáng)性，提示未見(jiàn)癌細(xì)胞及上皮內(nèi)瘤變細(xì)胞或意義不明確非典型鱗狀上皮細(xì)胞設(shè)為陰性。

1.2.4陰道鏡活檢 采用上海朗逸醫(yī)療器械有限公司代理的德國(guó)LEICA MZ6陰道鏡在可疑宮頸病變區(qū)取活組織送病理檢查。病理結(jié)果提示HSIL[宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅱ級(jí)、CINⅢ級(jí)]及以上病變?yōu)殛?yáng)性，低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(CINⅠ級(jí))及以下病變?yōu)殛幮訹11]。對(duì)于病理提示CINⅡ級(jí)的病例，進(jìn)行P16和Ki-67免疫組織化學(xué)染色，若陰性，歸入低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變[12]。對(duì)于后續(xù)有手術(shù)的患者，如進(jìn)行宮頸冷刀錐切術(shù)、超高頻電波利普刀宮頸環(huán)形電切術(shù)、子宮全切術(shù)等，應(yīng)追訪術(shù)后病理結(jié)果，以病理檢查報(bào)告中級(jí)別最高的病變?yōu)橛涗浗Y(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，診斷試驗(yàn)的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1三種篩查方法與病理對(duì)照結(jié)果比較 在292例患者中，病理活檢結(jié)果陽(yáng)性79例、陰性213例。FRD、高危型HPV檢測(cè)和TCT三種篩查方法均以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，檢出真陽(yáng)性患者分別為49、78和51例，真陰性患者161、35和130例。FRD、高危型HPV檢測(cè)和TCT三種篩查方法與病理結(jié)果的一致性檢驗(yàn)Kappa值分別為0.346、0.089、0.210(均P<0.001)，其中FRD的符合率為71.9%(210/292)，特異度為75.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為48.5%，均高于高危型HPV檢測(cè)和TCT；高危型HPV檢測(cè)的符合率為38.7%(113/292)，靈敏度為98.7%，陰性預(yù)測(cè)值為97.2%，高于FRD和TCT；TCT的符合率為62.0%(181/292)。見(jiàn)表1。

表1 三種篩查方法與病理對(duì)照結(jié)果比較 (例)

2.2FRD的檢查和病理結(jié)果 本試驗(yàn)中，病理結(jié)果提示HSIL及以上患者共79例，其中CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)、宮頸癌分別為40、36、3例，F(xiàn)RD分別檢出例數(shù)為17、29、3例。若將HSIL中CINⅢ級(jí)及以上病變?cè)O(shè)為陽(yáng)性，CINⅡ級(jí)及以下病變?cè)O(shè)為陰性，則病理結(jié)果陽(yáng)性39例、陰性253例。FRD檢出真陽(yáng)性患者32例，真陰性患者184例，總符合率為74.0%(216/292)，其靈敏度為82.1%(32/39)，特異度為72.7%(184/253)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為31.7%(32/101)，陰性預(yù)測(cè)值為96.3%(184/191)；與病理結(jié)果的一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.328(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 FRD的檢查和病理結(jié)果(HSIL中CINⅢ及以上為陽(yáng)性)

3 討 論

2018年據(jù)全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球?qū)m頸癌發(fā)病率為3.2%[13]，而我國(guó)宮頸癌發(fā)病率為3.61%[14]。在我國(guó)，宮頸癌的發(fā)病率及致死率均居于女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位，且呈年輕化趨勢(shì)[15]。宮頸癌發(fā)展到晚期，致死率較高，嚴(yán)重威脅女性的生命健康[16]。由于宮頸從癌前病變到癌的自然演變病理過(guò)程需要10～20年，及早發(fā)現(xiàn)宮頸病變并采取針對(duì)性的治療措施，可以阻斷宮頸癌的發(fā)生[17]。美國(guó)通過(guò)宮頸癌的篩查已顯著降低了宮頸癌的發(fā)病率和死亡率，預(yù)計(jì)2021年美國(guó)新發(fā)病例約14 480人，死亡約4 290人[18]。

目前普遍認(rèn)為，TCT和高危型HPV檢測(cè)單獨(dú)應(yīng)用于宮頸癌篩查均有其局限性，TCT敏感性稍差，HPV敏感性雖然好，但是特異性差[19]。本研究中，高危型HPV檢測(cè)的靈敏度為98.7%、特異度為16.4%，而TCT的靈敏度為64.6%、特異度為61.0%，與上述研究結(jié)果基本一致。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)RD的靈敏度為62.0%，與TCT相似，但是特異度更高，為75.6%，與Qi等[20]和Dai等[21]的研究結(jié)果相符。但Xiao等[22]研究認(rèn)為，F(xiàn)RD的靈敏度高于TCT，特異度低于TCT。出現(xiàn)不同研究結(jié)果的原因可能與FRD結(jié)果判讀存在一定的主觀性有關(guān)，但FRD對(duì)于宮頸HSIL及以上病變的篩查具有和TCT一樣較高的準(zhǔn)確性，同時(shí)FRD可以極大地縮短篩查等待結(jié)果時(shí)間，所以FRD有望在部分地區(qū)取代TCT成為人群分流的方法，提高篩查的效率，節(jié)約患者的時(shí)間成本。

FRD染色劑是用于人體上皮組織腫瘤細(xì)胞的活細(xì)胞染色劑，其主要成分為葉酸、葉酸-二氫呋喃衍生物、亞甲藍(lán)、乙酸等。FRD篩查的原理為：①葉酸受體在正常的宮頸組織中很少表達(dá)甚至不表達(dá)，但在宮頸惡性上皮組織細(xì)胞中表達(dá)明顯增加[23-25]，且葉酸與葉酸受體有很高的親和力[26]。②研究表明，腫瘤細(xì)胞處于強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激環(huán)境中，與正常組織相比，其存在大量的活性氧類(lèi)[27]。③生物染色劑亞甲藍(lán)與腫瘤細(xì)胞有高度親和性，還原型亞甲藍(lán)無(wú)色而氧化型顯藍(lán)色，亞甲藍(lán)的氧化還原性使其在腫瘤細(xì)胞的氧化還原體系中具有不同的變色反應(yīng)光譜[28]。FRD上皮組織特殊染色液中的葉酸衍生物與腫瘤細(xì)胞表面的葉酸受體結(jié)合，被內(nèi)吞入胞質(zhì)后，還原型亞甲藍(lán)迅速被細(xì)胞內(nèi)的活性氧類(lèi)氧化為氧化型的亞甲藍(lán)。大量生物大分子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)會(huì)使細(xì)胞內(nèi)的滲透壓升高，使氧化型亞甲藍(lán)溢出胞外，透過(guò)涂抹宮頸的棉簽顏色判斷有無(wú)病變。因此，宮頸組織的病變級(jí)別越高，惡性度越高，其組織中葉酸受體表達(dá)水平越高，F(xiàn)RD染色的顏色變化也越明顯，檢出率越高。故FRD篩查HSIL中的CINⅢ級(jí)及宮頸癌更有優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)RD篩查HSIL中CINⅢ級(jí)及以上病變的靈敏度為82.1%，明顯高于篩查CINⅡ級(jí)及以上病變的靈敏度[62.0%(49/79)]。Xiao等[22]分析得出FRD對(duì)于篩查越高級(jí)別的宮頸病變，靈敏度越高的結(jié)論。2019年，美國(guó)陰道鏡檢查與宮頸病理學(xué)會(huì)建議規(guī)范病理報(bào)告分級(jí)為HSIL(CINⅡ級(jí))、HSIL(CINⅢ級(jí))[29]。對(duì)于部分CINⅡ級(jí)，保守治療是可接受的[30]，而明確的CINⅢ級(jí)則建議進(jìn)行治療[31-32]。因此，基于FRD篩查CINⅢ級(jí)及宮頸癌具有更高的準(zhǔn)確性，在臨床上可以應(yīng)用于偏遠(yuǎn)山區(qū)等容易失訪女性的篩查，實(shí)現(xiàn)“即診即治”；可以應(yīng)用于已妊娠女性的篩查，避免出現(xiàn)其他篩查方法用毛刷獲取標(biāo)本容易引起陰道出血等不良反應(yīng)，避免增加孕婦的心理負(fù)擔(dān)和可能造成潛在的生育方面的影響；也可以作為一個(gè)高危指標(biāo)，警示婦產(chǎn)科醫(yī)師和陰道鏡醫(yī)師可能存在宮頸HSIL及以上病變，降低漏診率。

綜上所述，F(xiàn)RD篩查HSIL及以上病變的靈敏度與TCT相似，但特異度更高，尤其是篩查HSIL中CINⅢ級(jí)及宮頸癌的靈敏度更高。因此，F(xiàn)RD具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值，但目前尚無(wú)大樣本量的研究充分評(píng)估其靈敏度和特異度，且FRD的判讀存在一定的主觀性，未來(lái)如果可以實(shí)現(xiàn)客觀判讀且能夠預(yù)測(cè)宮頸病變的惡性度分級(jí)，將更有利于FRD在臨床推廣使用。