病區(qū)藥房283 例發(fā)藥差錯(cuò)原因分析及防范措施

仲 益

（泰州市姜堰中醫(yī)院病區(qū)藥房 江蘇 泰州 225500）

病區(qū)藥房是醫(yī)院的一個(gè)重要窗口，病人住院每天離不開用藥，正確調(diào)配藥品能保證患者的用藥安全，一旦發(fā)生調(diào)配差錯(cuò)，直接影響臨床治療，嚴(yán)重者能威脅患者的生命，同時(shí)影響醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益[1-2]。因此，藥師在實(shí)際工作中，應(yīng)對工作高度重視，盡可能避免差錯(cuò)事故的發(fā)生?，F(xiàn)對我院2019 年9 月—2020 年9 月登記在冊的科室內(nèi)發(fā)藥差錯(cuò)283 例進(jìn)行分析，總結(jié)出原因并提出相應(yīng)的整改措施，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.一般資料

選擇我院2019 年9 月—2020 年9 月科室內(nèi)在冊登記的發(fā)藥差錯(cuò)為研究對象，對于發(fā)生差錯(cuò)的類型、時(shí)間進(jìn)行總結(jié)，并進(jìn)行差錯(cuò)原因進(jìn)行分析，針對差錯(cuò)原因制定相應(yīng)解決對策。

2.結(jié)果

2.1 調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生的時(shí)間

從調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生時(shí)間來看，2019 年9 月—12 月的發(fā)生率最高，其次是2020 年1 月—3 月，再次是2020年4 月—6 月，發(fā)生率最低的是2020 年7 月—9 月，見表1。

表1 不同時(shí)間調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生情況

2.2 按差錯(cuò)類型可分為

從差錯(cuò)類型上來看，發(fā)生率最高的是數(shù)量錯(cuò)誤，所占比例高達(dá)30.39%，其次是品種錯(cuò)誤，所占比例高達(dá)20.85%，再次是產(chǎn)地錯(cuò)誤、規(guī)格錯(cuò)誤、劑型錯(cuò)誤、核對差錯(cuò)、分包機(jī)差錯(cuò)、退藥原因錯(cuò)誤，所占比例最低的是科室發(fā)錯(cuò)，所占比例為1.06%，見表2。

表2 差錯(cuò)類型分布情況

3.錯(cuò)誤原因分析

3.1 藥物因素

（1）數(shù)量錯(cuò)誤：1）病區(qū)藥房發(fā)藥量大，處方格式為藥品名稱、規(guī)格、產(chǎn)地、數(shù)量、金額、庫位碼。如果發(fā)藥不注意力不集中，容易看竄行，導(dǎo)致發(fā)藥數(shù)量錯(cuò)誤，還有新藥品的包裝不一，有的四支裝，有的六支包裝，在發(fā)藥時(shí)由于工作量大，處方多，容易算錯(cuò)，導(dǎo)致數(shù)量錯(cuò)誤。2）實(shí)習(xí)學(xué)生剛開始進(jìn)入臨床，對藥品的包裝還不熟悉，帶教老師也沒認(rèn)真檢查，導(dǎo)致數(shù)量錯(cuò)誤。3）有些為了增加工作量，將長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑分開來打印，這樣在發(fā)藥時(shí)容易導(dǎo)致數(shù)量上的加錯(cuò)。4）我院長期醫(yī)囑口服藥采用全自動分包機(jī)，與人工分包，提高了工作效率，但調(diào)劑差錯(cuò)時(shí)有發(fā)生，分包機(jī)有時(shí)發(fā)生竄包、多包、漏包的現(xiàn)象，這也是導(dǎo)致數(shù)量差錯(cuò)的一個(gè)原因。

（2）藥物名稱不同包裝相同，作用完全不同導(dǎo)致品種調(diào)劑錯(cuò)誤，如注射用鹽酸倍他斯汀和注射用比拉西坦，在發(fā)藥時(shí)容易導(dǎo)致品種錯(cuò)誤。

（3）一品多規(guī)的藥品都容易發(fā)生調(diào)配差錯(cuò)。如注射用帕瑞昔布鈉（揚(yáng)子江）20 mg 批號192008011，注射用帕瑞昔布鈉40 mg(南京正大天晴)批號200911，注射用帕瑞昔布鈉40 mg 批號CH6260，藥房工作人員 在發(fā)藥時(shí)不注意看藥品計(jì)量很容易發(fā)生劑型差錯(cuò)。

（4）作用相同或相似的藥品容易發(fā)生核對錯(cuò)誤，如門冬胰島素30 與門冬胰島素，兩者都是能降血糖，但作用時(shí)間和維持血藥濃度的時(shí)間是不相同的，用藥的時(shí)間也不相同，一旦發(fā)生差錯(cuò)，延誤病人的病情，更嚴(yán)重的會危及病人的生命。

（5）發(fā)出藥品與處方劑型不符的，如將紅霉素眼膏發(fā)成紅霉素軟膏，如將乙酰半胱氨酸霧化溶液發(fā)成乙酰半胱氨酸泡騰片。將布地奈德鼻噴霧劑和布地奈德吸入溶液錯(cuò)發(fā)。

（6）由于病區(qū)藥房品種繁多，有些貨架是擺放幾個(gè)系統(tǒng)的藥品，同時(shí)有些藥品的外形和包裝相似，如注射用蘭索拉唑和注射用多索茶堿的差錯(cuò)率是比較高的。

3.2 藥師原因

（1）由于藥師的業(yè)務(wù)水平不高，對藥學(xué)知識不熟悉，不能嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程工作，導(dǎo)致發(fā)藥差錯(cuò)。

（2）由于住院藥房相對發(fā)藥集中在上午九點(diǎn)到十一點(diǎn)半，工作量大，人員少，容易發(fā)生發(fā)藥差錯(cuò)。

（3）藥師沒有高度的責(zé)任心和良好的工作習(xí)慣，上班接聽電話，和同事閑聊，粗心大意，注意力不集中，憑印象發(fā)藥，這是最容易發(fā)生差錯(cuò)的原因，日常醫(yī)療活動中工作量較大且任務(wù)繁瑣，很容易導(dǎo)致藥師在工作中產(chǎn)生疲勞情緒，這就會對藥品的配發(fā)質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，除此之外，藥師心理狀態(tài)和生理狀態(tài)較差就會導(dǎo)致藥物應(yīng)用缺乏有效性，而工作時(shí)外界環(huán)境干擾也會導(dǎo)致藥品出現(xiàn)應(yīng)用差錯(cuò)，無法滿足現(xiàn)代醫(yī)藥行業(yè)的需求，尤其是臨床診療知識的缺乏，會導(dǎo)致藥師在進(jìn)行用藥指導(dǎo)時(shí)缺乏理論引導(dǎo)，這就會導(dǎo)致實(shí)際用藥出現(xiàn)差錯(cuò)或疏漏。另外藥房中的藥劑人員如果沒有嚴(yán)格遵循相應(yīng)的操作規(guī)范，建立完善的配方制度，這也是導(dǎo)致用藥差錯(cuò)的主要原因，而在日常工作中責(zé)任心不強(qiáng)，這些都是導(dǎo)致藥師出現(xiàn)差錯(cuò)的主要原因[3]。

3.3 環(huán)境因素

由于病區(qū)藥房只有兩個(gè)窗口，一邊是負(fù)責(zé)發(fā)出院帶藥和麻精藥品，另一個(gè)窗口負(fù)責(zé)病區(qū)的發(fā)藥，窗口人員比較多，聲音嘈雜，電話聲音此起彼伏，無理取鬧的病人引起憤怒的情緒，容易讓發(fā)藥人員受外界環(huán)境的干擾，心情煩躁，工作比較混亂，不能嚴(yán)格按照“四查十對”來進(jìn)行規(guī)范操作，導(dǎo)致多發(fā)，少發(fā)，錯(cuò)發(fā)藥品的現(xiàn)象。

3.4 護(hù)理人員因素

部分藥物需要有護(hù)士輔助患者用藥，而護(hù)士在用藥時(shí)需要對藥品進(jìn)行準(zhǔn)確調(diào)配并核對患者的基本資料，如果護(hù)士的用藥工作出現(xiàn)疏漏，就會導(dǎo)致患者在用藥時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤狀況，或者是在進(jìn)行藥物調(diào)配時(shí)出現(xiàn)配伍禁忌，引發(fā)各種不良后果[4]。

3.5 醫(yī)生因素

醫(yī)生在與患者交流時(shí)，沒有完全理解患者的病情，例如患者存在過敏史，但醫(yī)生并未詢問，故而在用藥時(shí)導(dǎo)致患者出現(xiàn)藥物過敏現(xiàn)象。除此之外，醫(yī)生在進(jìn)行藥物劑量、用法、用量和給藥途徑等指標(biāo)的書寫時(shí)，由于用法用量在進(jìn)行電腦輸入時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致調(diào)劑人員對藥物產(chǎn)生誤解，這種狀況也會導(dǎo)致用藥差錯(cuò)事件的發(fā)生。在現(xiàn)代科技的支持下，醫(yī)學(xué)研究的步伐也在不斷加快，新型藥物推陳出新會導(dǎo)致部分醫(yī)師在對某些藥物進(jìn)行應(yīng)用時(shí)，沒有了解新型藥物的用法用量和配伍禁忌，導(dǎo)致藥物在應(yīng)用時(shí)存在盲目性和主觀性，影響患者的實(shí)際用藥效果。

4.防范措施

4.1 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度

藥房要建立健全崗位責(zé)任制，明確審核、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥的崗位職責(zé)，調(diào)配發(fā)藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度。健全病區(qū)退藥管理制度、交接班制度、效期管理制度、差錯(cuò)管理制度。

4.2 加強(qiáng)藥師管理

（1）藥師在藥品調(diào)劑中起決定性的作用，加強(qiáng)藥師的業(yè)務(wù)能力的提高是降低調(diào)劑差錯(cuò)的關(guān)鍵性的因素。每周組織藥師業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，定期邀請相關(guān)專家和經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師進(jìn)行專題講座，了解新藥品的信息，強(qiáng)化業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，做到理論聯(lián)系實(shí)際，為防止差錯(cuò)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[5]。每月質(zhì)控會組織分析討論當(dāng)月發(fā)藥差錯(cuò)的原因，通過不斷地強(qiáng)化，減少發(fā)藥差錯(cuò)的發(fā)生。

對年輕藥師 每月一次三基考試，督促其掌握藥品的基本知識，并應(yīng)用到實(shí)際工作中，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。同時(shí)要組織藥師學(xué)習(xí)藥學(xué)相關(guān)的法律法規(guī)，

（2）合理排班，促進(jìn)同事間的良好合作，優(yōu)劣互補(bǔ)，規(guī)避差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)根據(jù)藥房取藥的高峰點(diǎn)，實(shí)行彈性排班，將上班的人員集中在高峰期上班，以避免因疲憊、超強(qiáng)度、超負(fù)荷工作引起的發(fā)藥差錯(cuò)。

4.3 加強(qiáng)藥品管理

（1）利用庫位碼系統(tǒng)管理藥品對注射劑、片劑、外用藥、麻醉藥品按照作用及使用頻率對所以藥品實(shí)行編碼，藥品編碼與藥品一一對應(yīng)，藥品位置相對固定，在調(diào)配藥品時(shí)根據(jù)庫位碼的順序進(jìn)行發(fā)藥，避免漏發(fā)藥品及重復(fù)發(fā)藥。在給貨架補(bǔ)充藥品的藥師，要有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力、對藥品的用途、種類、包裝以及藥品的基本信息比較熟悉才能從事相應(yīng)的工作。藥品庫位碼不能隨意更改，新藥添加庫位碼在藥房信息板上隨時(shí)通知。每月一次藥房質(zhì)控會對發(fā)藥差錯(cuò)進(jìn)行分析，對易發(fā)錯(cuò)的藥品加上警示牌。

（2）每月質(zhì)控會上抽取30 個(gè)容易出錯(cuò)的品種，每日早上實(shí)行監(jiān)盤，任務(wù)到人，對盤點(diǎn)有誤的品種及時(shí)查找原因，與臨床科室及時(shí)聯(lián)系，糾正錯(cuò)誤，保證病人用藥安全，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。

（3）對科室退回的藥品進(jìn)行專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，對病區(qū)退藥單盡量在醫(yī)囑單上減，對病區(qū)退回的藥品上貨架時(shí)實(shí)行雙人核對，核對無誤后去方可上架使用。

（4）對分包藥品以及零配的藥品的管理，藥品分包機(jī)實(shí)行專人固定操作，添加藥品時(shí)雙人復(fù)核后加入藥盒，對包好的藥包仔細(xì)核對，防止竄包、漏包、多包。對零散的調(diào)配藥品每日檢查登記，防止過期藥品的發(fā)出。

總之，住院藥房是醫(yī)院的形象窗口之一，服務(wù)于全院的住院患者，預(yù)防發(fā)藥差錯(cuò)的任務(wù)任重而道遠(yuǎn)，藥師工作繁重又責(zé)任大，這就要求藥師要有責(zé)任感和事業(yè)心，要從他人錯(cuò)誤中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以全心全意為患者服務(wù)為宗旨，不驕不躁，多學(xué)習(xí)新的知識，充實(shí)自己，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。