兒童高熱性中性粒細(xì)胞減少癥血流感染的病原及耐藥性變遷

吳瑤銘，趙瑞秋（通訊作者）

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院小兒感染科 重慶 400014）

高熱性中性粒細(xì)胞減少癥（Febrile Neutropenia，F(xiàn)N）是兒科惡性疾病化療過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為34%，行造血干細(xì)胞移植者并發(fā)FN 的概率更高，達(dá)83.7%[1-2]。其中僅10%～20%的病例由微生物學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)為血流感染。血流感染者病死率高，嚴(yán)重威脅患兒生命，自經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素廣泛應(yīng)用之后，相關(guān)病死率明顯下降，故有效抗感染治療對(duì)FN 血流感染患兒至關(guān)重要。為提高臨床醫(yī)生對(duì)各地病原分布、變遷情況及藥敏情況的了解，故作綜述如下。

1.幾種最常見(jiàn)細(xì)菌的檢出率及耐藥性情況

1.1 革蘭氏陽(yáng)性菌

（1）凝固酶陰性葡萄球菌（Coagulase negative staphylococcus，CNS）：是常見(jiàn)的皮膚寄生菌，致病力弱。2007 年以色列地區(qū)一項(xiàng)單中心回顧性研究[3]納入1988—2004 年某醫(yī)院兒童FN 菌血癥642 例，檢出903株細(xì)菌，發(fā)現(xiàn)CNS 在1988—1995、1996—2004 兩年份組中均是最常見(jiàn)的檢出菌種，且后年份組檢明顯高于前組。2012 年土耳其一項(xiàng)單中心回顧性研究[4]從FN 患兒收集到的811 份血培養(yǎng)中分離出227 株細(xì)菌，CNS 共72 株，檢出率31.7%，遠(yuǎn)高于其他菌株。2015 年El-Mahallawy等[5]在埃及某醫(yī)院進(jìn)行一項(xiàng)為期6 個(gè)月的單中心前瞻性試驗(yàn)，232 例腫瘤化療相關(guān)性FN 菌血癥被納入研究，所有單菌種病例中CNS 檢出135 株，檢出率位列第一，與該學(xué)者于2006 年在同醫(yī)院做的同類(lèi)型研究對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)時(shí)段CNS 及其他菌種的分布情況變化不大[6]。2013年Meidema 等[7]在荷蘭2 個(gè)城市及瑞士完成一項(xiàng)多中心研究，從202 例兒童惡性腫瘤相關(guān)性FN 菌血癥中共檢出248 株細(xì)菌，3 家醫(yī)院均以CNS 檢出最多。伊朗[8]一項(xiàng)單中心回顧性研究從2007-2013 年間FN 菌血癥兒童血液樣本中檢出細(xì)菌96 株，CNS 檢出最多（27 株，28.1%）。我國(guó)CNS 檢出情況與上述地區(qū)相當(dāng)，上海某醫(yī)院一項(xiàng)單中心回顧性研究[9]顯示2014—2018 年兒童白血病化療相關(guān)FN 血流感染共127 例，檢出CNS34 株，是最常見(jiàn)的革蘭氏陽(yáng)性菌。而韓國(guó)報(bào)道與上述有異，Lee等學(xué)者[10]回顧性分析2010—2014 年間韓國(guó)某醫(yī)院血液病區(qū)336 例菌血癥，檢出菌總體以革蘭氏陰性菌為主，4 年間共檢出26 株，CNS 檢出率僅7.7%，且4 年間CNS檢出率穩(wěn)定。藥敏情況：CNS 普遍對(duì)其他多種抗菌藥物耐藥率也較高。2011 年埃及檢出CNS 多重耐藥率較2006年有所增長(zhǎng)。土耳其、荷蘭瑞士地區(qū)報(bào)道對(duì)四環(huán)素及氯霉素保持一定敏感性。

（2）草綠色鏈球菌（Viridans group streptococcus，VGS）：是人體口腔、胃腸道、陰道常見(jiàn)寄生菌。同CNS 一樣，隨著化療技術(shù)推進(jìn)，中性粒細(xì)胞缺乏及黏膜炎為VGS 菌血癥提供條件，自20 世紀(jì)八九十年代起VGS 即為優(yōu)勢(shì)菌群。1988—2004 年間以色列某醫(yī)院共檢出903 株細(xì)菌，17 年間VGS 檢出率穩(wěn)定，僅次CNS。2004—2011 年荷蘭瑞士?jī)傻貦z出VGS 共65 株，僅次于CNS。2010—2014 年間韓國(guó)某醫(yī)院報(bào)道的VGS 檢出率超過(guò)CNS，位列第一。我國(guó)VGS檢出率同韓國(guó)類(lèi)似，天津某醫(yī)院一項(xiàng)單中心回顧性研究納入2014—2018 年間537 例兒童惡性血液病粒細(xì)胞缺乏期血流感染病例，共檢出550 株病原菌，VGS 為最常見(jiàn)的革蘭氏陽(yáng)性菌，共109 株，檢出率19.8%。然2012 年土耳其報(bào)道的鏈球菌屬總體檢出比例不高，居CNS、金黃色葡萄球菌之后。藥敏情況：2013 年韓國(guó)某醫(yī)院檢出VGS 對(duì)青霉素、紅霉素耐藥率較高，荷蘭瑞士藥敏情況總體較韓國(guó)好，青霉素耐藥性存在局部差異，我國(guó)天津地區(qū)報(bào)道的109 株VGS 對(duì)青霉素耐藥率22.9%，對(duì)頭孢曲松敏感性尚好。

1.2 革蘭氏陰性菌

大腸埃希菌（E.Coli）：正常寄生在腸道中的大腸埃希菌通常不致病，中性粒細(xì)胞缺乏癥患兒免疫功能低下，給腸道正常寄生菌創(chuàng)造致病條件，多年來(lái)E.Coli 是FN 菌血癥患兒十分常見(jiàn)的檢出菌。

2.小結(jié)

上世界80 年代，英、美以革蘭氏陽(yáng)性菌（G+）檢出為主（71.3%～74%），20 世紀(jì)后位于中東地區(qū)的土耳其、伊朗，以及歐洲、埃及G+菌檢出率仍在68%～75%，而位于東亞地區(qū)的中、泰、韓3 個(gè)國(guó)家G+菌占比有下降趨勢(shì)（分別為51%、36%、46%）。各地G+ 菌中整體以C N S（7.7% ～58.2%）、V G S（6.3%～25.9%）、SA（2.1%～24%）檢出為主。

其他種類(lèi)細(xì)菌總體檢出相對(duì)少見(jiàn)，但AB 仍在泰國(guó)有爆發(fā)，AB 及腸球菌屬的耐藥情況較為嚴(yán)重，韓國(guó)、土耳其文獻(xiàn)報(bào)道VRE 檢出率35%～40%，韓國(guó)PA 菌株對(duì)碳青霉烯耐藥率達(dá)87.5%，各地需密切監(jiān)測(cè)耐藥情況，做好院感防控，警惕耐藥菌株流行。