電子喉鏡下咽喉部異物探取3369 例分析

楚 銅，魏 峻，翟海瑞

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 上海 200062）

咽喉部異物為耳鼻喉科的常見急癥，大多數(shù)咽異物在首次就診時(shí)能夠順利取出。但仍有不少病例，受局部解剖，患者配合程度等諸多因素影響，容易造成診療困難或者漏診，引發(fā)醫(yī)患糾紛或延誤病情[1]。近年隨著電子喉鏡的推廣以及技術(shù)的日漸成熟，這一問題得到了很好的解決。電子喉鏡具有放大功能，圖像直觀，操作方便，無(wú)輻射，患者痛苦小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本次研究對(duì)自2018 年1 月1 日—2020 年7 月2 日因咽喉異物在我院耳鼻喉科行電子喉鏡檢查的患者的臨床病例進(jìn)行回顧性分析，探討總結(jié)其中操作技巧特點(diǎn)及體會(huì)，希望能對(duì)今后的臨床工作起到借鑒作用。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

統(tǒng)計(jì)2018 年1 月1 日—2020 年7 月2 日因咽喉異物來(lái)我院就診的患者，對(duì)有明確異物食入史，病程0.5 h ～60 d 不等，且經(jīng)口咽檢查及間接喉鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)異物，于我院耳鼻喉科行電子喉鏡檢查者3369 例，年齡12 ～120 歲，平均年齡52.5 歲。采用Excel 軟件進(jìn)行篩選分析統(tǒng)計(jì)。

1.2 操作方法

均取仰臥位，肩頸部稍墊高。從鼻腔寬敞側(cè)的下鼻道或中鼻道導(dǎo)入電子鼻咽喉鏡（2018 年1 月1 日—2019 年12 月20 日間使用日本產(chǎn)FUJINON 富士能4400 型，鏡體直徑4.9 ～5.2 mm；2019 年12 月20 日后使用賓得EPK-3000 型，操作鏡帶孔道直徑4.9 ～5.2 mm，檢查鏡不帶孔道直徑3.5 ～3.6 mm），依次仔細(xì)檢查鼻咽，咽側(cè)壁，扁桃體下極，舌根部，會(huì)厭谷，梨狀窩及環(huán)后區(qū)。發(fā)現(xiàn)異物后觀察異物性質(zhì)，形狀大小及嵌頓方位。選用活檢異物鉗，從活檢孔置入活檢鉗，鉗頭伸出電子喉鏡0.5 ～1 c m，打開鉗口并調(diào)整鉗口方向直至于異物長(zhǎng)軸垂直，夾取異物，監(jiān)視器下監(jiān)控，將異物連同鏡體一同退出。對(duì)于較大異物，預(yù)估難于通過后鼻孔或鼻腔者，退至口咽時(shí)暫停，由助手協(xié)助用槍鑷經(jīng)口直視下取出，或由患者自行吐出。

2.結(jié)果

（1）經(jīng)電子喉鏡發(fā)現(xiàn)并且成功取出異物1443 例，占總數(shù)42.87%。其中以位于舌根會(huì)厭谷間隙異物最多，為762 例。鼻咽部最少僅見1 例。其中2 例患者見兩異物。見表1。

表1 異物部位分布

（2）經(jīng)電子喉鏡未發(fā)現(xiàn)異物者共計(jì)1926 例，占總數(shù)58.23%。根據(jù)喉鏡報(bào)告其中未見明顯異常者1395 例。見明顯損傷者共計(jì)214 例。

（3）發(fā)現(xiàn)可能因異物食入導(dǎo)致急性會(huì)厭炎或杓區(qū)腫脹者18 例?？寡紫[治療后咽痛及異物感消失者14 例，復(fù)查喉鏡者4 例，但均未見咽部異物。

（4）發(fā)現(xiàn)咽喉部與異物食入無(wú)明顯相關(guān)性病變者共計(jì)162 例，其中以會(huì)厭囊腫最為常見，為100 例。見表2。

表2 與異物無(wú)關(guān)咽部病變分布

（5）發(fā)現(xiàn)鼻腔及鼻咽部病變共計(jì)65 例。見表3。

表3 鼻咽部病變分布

（6）經(jīng)喉鏡未發(fā)現(xiàn)異物者，結(jié)合病史高度懷疑食道異物者，于我院行喉部CT 檢查者，發(fā)現(xiàn)食道異物56 例。

3.討論

咽喉部上大下小呈漏斗狀，凹陷皺襞較多，從而導(dǎo)致細(xì)小尖銳異物容易嵌頓。由于咽喉部黏膜的感覺神經(jīng)為人體內(nèi)臟感覺神經(jīng)，其感覺分散且定位不準(zhǔn)確，所以漏診率高?；颊咭匝什慨愇锞驮\者要行前要詳細(xì)詢問病史，了解異物的食入的具體時(shí)間，大致位置以及大小[2]。在探查異物時(shí)，使用電子喉鏡和額鏡均遵循從上到下，先異物側(cè)再對(duì)側(cè)，由淺入深的順序仔細(xì)檢查，以防漏診。而在操作中我們發(fā)現(xiàn)：（1）患者指示位置左右中與實(shí)際異物位置基本一致，但上下大多不準(zhǔn)確。（2）破潰處往往提示異物所在，需在損傷處，以及損傷部位的對(duì)側(cè)面仔細(xì)查找。（3）隱藏于唾液中或貼附于黏膜表面的細(xì)小半透明魚刺往往易漏診。需要多角度觀察，通過不同反光度，或利用魚刺僵直不活動(dòng)的特征加以甄別。

本院90%以上患者采用經(jīng)鼻腔導(dǎo)入電子喉鏡，這是因?yàn)樵陂L(zhǎng)期實(shí)際操作中我們發(fā)現(xiàn)與經(jīng)口腔導(dǎo)入相比，經(jīng)鼻腔導(dǎo)入電子喉鏡：（1）更易固定鏡體，利于控制鏡頭的位置和方向；（2）在檢查中可以發(fā)現(xiàn)鼻腔及鼻咽部的一些早起病變；（3）咽反射更輕。通過口腔進(jìn)入難免觸及咽后壁、舌根等敏感部位，從而更容易誘發(fā)咽反射。而通過鼻腔進(jìn)入時(shí)則比較容易避開這些部位。本院絕大部分病人能夠無(wú)麻醉的情況下能夠順利配合檢查并取出異物。在無(wú)表面麻醉藥物作用下，取出異物后患者可以明顯感覺癥狀緩解，從而確定治愈。兩例咽喉部?jī)僧愇锏幕颊呔窃跓o(wú)表麻的情況下，取出一異物后仍覺咽喉部疼痛，再次檢查后發(fā)現(xiàn)另一異物。

無(wú)表麻時(shí)對(duì)操作者的熟練程度及技巧要求更高。（1）在檢查時(shí)應(yīng)通過自然腔道緩慢導(dǎo)入電子喉鏡，感覺到有阻力時(shí)切忌粗暴操作，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)或調(diào)整鏡頭角度，操作期間注意觀察患者表情及反應(yīng)，適時(shí)暫?；蛲顺?。（2）檢查中安撫患者情緒，誘導(dǎo)其配合呼吸發(fā)音可使檢查更為順利。（3）少觸碰患者黏膜，尤其是舌根以及咽后壁等敏感部位，可避免患者不適以及誘發(fā)咽反射。（4）聲門區(qū)黏膜敏感度非常高，操作時(shí)一定要盡量避免觸碰，以免誘發(fā)嗆咳嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)氣道痙攣。但對(duì)于個(gè)別患者由于鼻腔解剖結(jié)構(gòu)限制兩側(cè)均無(wú)法順利通過，需通過口腔導(dǎo)入電子喉鏡，或咽反射較重者還需予以1%丁卡因表面麻醉充分后再檢查，避免操作時(shí)因咽反射誘發(fā)嘔吐甚至誤吸。

咽喉淺部的異物，主要位于扁桃體。嵌頓于扁桃體上極及正面的異物在額鏡直視下大多順利檢出。本院電子喉鏡下發(fā)現(xiàn)的基本位于扁桃體下極或背面。經(jīng)鼻腔導(dǎo)入電子喉鏡時(shí)，易被肥大的扁桃體和懸雍垂遮擋干擾，有時(shí)在電子喉鏡下雖然能檢出，但不易取出。這時(shí)改由對(duì)側(cè)鼻腔或口腔進(jìn)入，操作空間較大，大部分能順利取出，個(gè)別難以通過電子喉鏡下取出者，拍照指示明確位置后，在間接喉鏡下取出。

在咽喉深部異物的探查過程中，電子喉鏡相與傳統(tǒng)的間接喉鏡相比，優(yōu)勢(shì)明顯。主要因?yàn)殚g接喉鏡利用光線反射及折射原理，受解剖結(jié)構(gòu)影響，存在一定的視野盲區(qū)，而且在咽喉深部光強(qiáng)度明顯衰減，所以漏診率高。而電子喉鏡鏡體柔軟，可以靈活的彎曲，調(diào)整方向，避免了視野盲區(qū)，且具備放大功能，且使用的冷光源光強(qiáng)度穩(wěn)定，極大地降低了漏診率。

通過電子喉鏡未發(fā)現(xiàn)異物者，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)定為無(wú)異物。對(duì)于疼痛部位較深，較劇烈或時(shí)間較長(zhǎng)者，需警惕食道異物或咽旁隙異物等。電子喉鏡下未發(fā)現(xiàn)異物，有明確損傷者，本院均于消炎消腫等對(duì)癥處理后復(fù)查，即使無(wú)明顯損傷者，仍囑病人流質(zhì)或半流質(zhì)飲食后3 ～5 日后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)者需再次就診。

綜上所述，咽喉異物不及時(shí)取出會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。存留于會(huì)厭谷、梨狀窩杓區(qū)等異物，因該處黏膜組織較為疏松，損傷后短期內(nèi)即可產(chǎn)生黏膜水腫反應(yīng)，繼發(fā)喉水腫威脅患者性命。時(shí)間較長(zhǎng)可誘發(fā)會(huì)厭膿腫，咽側(cè)壁膿腫和局部大出血[3-4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，異物可由喉部游走至頸部皮下，甲狀腺，甚至進(jìn)入咽旁間隙，穿出皮外，刺破頸總動(dòng)脈導(dǎo)致致命性大出血[5-8]。因此迅速準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)并取出異物是治療的關(guān)鍵，電子喉鏡是臨床中高效可靠的輔助檢查。