老年急性腦梗死并發(fā)肺炎的危險(xiǎn)因素

陳冬妮，吳維濤，肖小華，肖孝勇，曾 鳴，崔曼麗，黃耀輝，丁靜云，韋翠美，杜 新（通訊作者）

（1 廣州醫(yī)科大學(xué) 廣東 廣州 510182）

（2 深圳市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 廣東 深圳 518037）

（3 深圳市第二人民醫(yī)院急診科 廣東 深圳 518037）

隨著我國人口老齡化程度日益加深，急性腦梗死（急性缺血性腦卒中）發(fā)病率不斷上升。肺炎是急性腦梗死患者的主要并發(fā)癥之一，可能會(huì)造成患者病情反復(fù)或惡化，使病程延長，住院時(shí)間延長，增加住院費(fèi)用，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)導(dǎo)致病死率升高[1]。因此，防治肺炎是治療腦梗死和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，了解急性腦梗死并發(fā)肺炎患者的危險(xiǎn)因素和特點(diǎn)，可有效降低發(fā)病率、致殘率和病死率，對(duì)腦梗死并發(fā)肺炎具有重要的意義。近年來，國內(nèi)外針對(duì)急性腦梗死并發(fā)肺炎的機(jī)制、危險(xiǎn)因素、診療啟動(dòng)了多項(xiàng)研究，高齡、吞咽困難是公認(rèn)的危險(xiǎn)因素[2]，但其他方面仍有爭議，且針對(duì)老年人群的研究相對(duì)欠缺。本文探討老年急性腦梗死合并肺炎患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年7 月—2019 年10 月期間在深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者1677 例，均經(jīng)臨床及頭顱C T 或M R I 檢查證實(shí)，符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。年齡大于等于60 歲的老年患者共有1113 例，其中并發(fā)肺部感染[5]患者（108 例）納入肺炎組，未并發(fā)肺炎患者（1005 例）納入對(duì)照組。

1.2 方法

以單因素對(duì)比分析兩組患者的臨床資料，采用L o g i s t i c 多因素回歸分析方法分析合并肺炎的高危因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（1/4 ～3/4）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用二元Logistics 回歸分析老年急性腦梗死合并肺炎患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較

老年急性腦梗死合并肺炎患者的危險(xiǎn)因素單因素分析提示對(duì)照組與肺炎組在年齡（尤其是高齡患者）、住院天數(shù)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在既往史方面，肺炎組存在房顫、腦梗死史、慢性肺疾病的比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；臨床表現(xiàn)方面，出現(xiàn)吞咽困難、言語不清、意識(shí)障礙的患者發(fā)生肺炎概率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床特征及危險(xiǎn)因素單因素分析

2.2 老年急性腦梗死合并肺炎患者危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

將以上具有顯著差異的因素作為協(xié)變量納入回歸方程，將是否發(fā)生肺炎作為因變量，進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果提示，住院天數(shù)、高齡、腦梗死史、吞咽困難、言語不清、意識(shí)障礙為老年急性腦梗死合并肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P＜0.05)，見表2。

表2 老年急性腦梗死并發(fā)肺炎的影響因素的Logistic 回歸分析

3.討論

急性腦梗死是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%。肺炎是急性腦梗死患者死亡的主要原因之一，因此早識(shí)別危險(xiǎn)因素、早預(yù)防、早診斷顯得尤為重要。

在1677 例急性腦梗死患者中，年齡≥60 歲的老年患者有1113 例，占66.4%；其中合并肺炎患者有108 例，占老年急性腦梗死患者的9.7%，與王擁軍等人最新發(fā)布的《中國卒中報(bào)告2019》[6]中的10.1%接近。肺炎組患者的平均年齡明顯高于對(duì)照組患者的平均年齡，年齡≥80 歲的高齡老人更是獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。老年患者免疫功能低下，大多合并衰弱、肌少癥，膈肌萎縮，肺泡彈性、支氣管上皮纖毛運(yùn)動(dòng)及呼吸道清除等功能均減弱，且存在多種合并癥，更容易發(fā)生肺炎，與普通人群相比還存在多重用藥等治療矛盾，預(yù)后更差。

我們觀察到急性腦梗死并發(fā)肺炎患者住院天數(shù)比對(duì)照組延長，考慮合并肺炎后需要抗感染治療，住院時(shí)間延長，且長時(shí)間住院易發(fā)院內(nèi)感染，造成惡性循環(huán)[7]。許多老年患者反復(fù)發(fā)生腦梗，病情愈加嚴(yán)重，失能加重，吞咽功能、意識(shí)狀態(tài)越來越差，更容易發(fā)生肺炎。

發(fā)生急性腦梗死后大約有3/4 的患者留有不同程度的后遺癥，如言語不清、肢體活動(dòng)障礙、吞咽困難甚至意識(shí)障礙等。老年患者本身隨著年齡增長，肌肉力量下降，吞咽功能亦有所下降。而部分患者卒中影響延髓，控制咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核團(tuán)受損，造成延髓麻痹。雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損時(shí)也會(huì)引起吞咽功能障礙，稱作假性延髓麻痹。當(dāng)發(fā)生這兩種延髓麻痹類型之一時(shí),均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難、誤吸，發(fā)生吸入性肺炎[8]。部分言語不清的患者存在口唇、舌咽部活動(dòng)障礙，進(jìn)食易出現(xiàn)嗆咳，也容易出現(xiàn)肺炎。意識(shí)障礙患者處于臥床狀態(tài)，呼吸活動(dòng)度差，導(dǎo)致患者呼吸道分泌物沉積，易發(fā)生墜積性肺炎。且這類患者咳嗽反射及吞咽反射消失或減弱，氣道分泌物或食物反流引起吸入性肺炎，而反復(fù)吸痰易將口鼻腔內(nèi)的細(xì)菌帶入氣管，也會(huì)增加肺炎的發(fā)生率[9]。

綜上所述，急性腦梗死并發(fā)肺炎是多種因素綜合所致，當(dāng)發(fā)現(xiàn)卒中患者存在上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素時(shí)因引起重視；根據(jù)指征和藥敏予以抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素[10]。對(duì)吞咽障礙者應(yīng)給予鼻飼，必要時(shí)留置鼻空腸管、胃造瘺。為防止胃內(nèi)容物反流造成吸入性肺炎，鼻飼時(shí)、鼻飼后應(yīng)采取半臥位，并早期給予吞咽、言語功能康復(fù)訓(xùn)練。進(jìn)行吸痰、霧化吸入操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。對(duì)于存在意識(shí)障礙的患者應(yīng)及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，防止誤吸，盡可能減少合并肺炎的機(jī)會(huì)，改善患者預(yù)后。