眼周刮痧聯(lián)合貼敷療法治療干眼的療效觀察

關(guān)新，張紅林

[關(guān)鍵字]刮痧；貼敷療法；羧甲基纖維素鈉滴眼液；干眼；聯(lián)合治療

隨著電子設(shè)備的普及以及生活環(huán)境的改變，干眼的全球患病率為5.54%～33.72%，且治療需求逐年增加［1-2］，干眼作為目前眼科門診較常見的疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與心理情緒［3］。2017年國際淚膜和眼表協(xié)會(huì)（TFOS）制定了干眼新定義[4]：“干眼是眼表的一種多因子疾病，特征是淚膜穩(wěn)態(tài)的喪失并伴有眼表癥狀，其病因包括淚膜不穩(wěn)定、淚液高滲性、眼表炎癥與損傷和神經(jīng)感覺異常”。常見的臨床表現(xiàn)主要有眼部干澀或異物感、燒灼感、以及視物模糊等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜潰爛、穿孔，甚至失明［5］。干眼屬于中醫(yī)的“白澀癥”“神水將枯”等范疇，病因多為外感邪氣或余邪未盡、肺陰不足、情志內(nèi)傷、肝腎虧損，病機(jī)是臟腑功能及津液運(yùn)行失常、津液不足、陰津虧虛、目失濡養(yǎng)[5-7]。目前國際上治療干眼方法多數(shù)只是暫時(shí)緩解癥狀并未達(dá)到更好的治愈效果，中醫(yī)在治療干眼方面具有一定的特色和優(yōu)勢(shì)[8]，臨床研究發(fā)現(xiàn)，眼部穴位貼敷具有改善干眼癥狀[9-10]、提高淚膜穩(wěn)定性[11]的作用，眼周刮痧可有效改善眼干澀、酸脹等眼疲勞癥狀且無明顯不良反應(yīng)[12-14]。因此，中醫(yī)能為干眼患者提供更加有效的治療手段，現(xiàn)將本研究團(tuán)隊(duì)采用眼周刮痧聯(lián)合貼敷療法治療干眼臨床觀察報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年10月—2019年10月在北京二龍路醫(yī)院確診并接受治療的干眼患者80例（160只眼）為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，研究組40例：男10例（20只眼）、女30例（60只眼），年齡18～65歲，平均年齡（48.3±10.1）歲，病程1～36個(gè)月；對(duì)照組40例：男12例（24只眼）、女28例（56只眼），年齡18～65歲，平均年齡（48.0±11.0）歲，病程1～36個(gè)月。根據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)[15]將本次臨床觀察分為青年組（18～44歲）、中老年組（45～65歲）。研究組：青年15例（30只眼）、中老年25例（50只眼）；對(duì)照組：青年16例（32只眼）、中老年24例（48只眼）。兩組患者性別、年齡、病程及治療前眼表疾病指數(shù)（ocular surface disease index，OSDI）量表得分、角膜熒光素染色（fluorescein vital staining，F(xiàn)L）得分、淚膜破裂時(shí)間（tear break-up time，BUT）、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)Ⅰ（SchirmerⅠtest，SⅠt），組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。該臨床試驗(yàn)方案已經(jīng)過倫理學(xué)審核，所有患者均知情并簽訂同意書，治療期間均無脫落。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)和中止標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《干眼臨床診療專家共識(shí)（2013年）》[16]制定，（1）有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和BUT≤5s或SⅠt≤5 mm/5 min可診斷干眼；（2）有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和5 s＜BUT≤10 s或5 mm/5 min＜SⅠt≤10 mm/5 min時(shí)，同時(shí)有FL染色陽性可診斷為干眼。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者確診為干眼(雙眼有主觀癥狀之一；雙眼淚膜破裂時(shí)間（BUT）≤5s；雙眼3mm/5min≤SⅠt≤10 mm/5 min)；（2）年齡18～65歲之間；（3）知情并簽訂知情同意書；（4）對(duì)本次治療藥物無過敏反應(yīng)；（5）7 d內(nèi)未配戴角膜接觸鏡；（6）7 d內(nèi)未使用過影響淚液分泌的滴眼液。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼部感染、全身免疫系統(tǒng)疾病以及全身炎癥者；（2）眼部手術(shù)史與外傷史患者；（3）7 d內(nèi)應(yīng)用免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥與糖皮質(zhì)激素者；（4）眼部過敏者；（5）局部皮膚破損、感染、凝血功能障礙者；（6）妊娠期或者哺乳期婦女。

中止標(biāo)準(zhǔn)：（1）未按要求時(shí)間復(fù)診者；（2）納入后出現(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)所列情況者；（3）發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或安全性問題者，應(yīng)立即中止試驗(yàn)。

1.3 研究方法

研究組：先行眼部貼敷療法，患者平臥閉目，把浸有中藥藥液（三葉青、冰片、丹參、紅景天、白芷、薄荷、桑葉、升麻、菊花、黃芪等）的無菌紗布貼敷于患者眼部（需遮蓋睛明、攢竹、魚腰、絲竹空、太陽、陽白、四白、承泣等穴位），15 min后將貼敷紗布去掉；眼周皮膚涂抹刮痧精油（注意避免精油流入眼中），醫(yī)師手持刮痧板與皮膚成45°角自眉心沿眉弓走形刮至發(fā)際，自內(nèi)眥沿顴骨走形刮至發(fā)際，自印堂穴向上刮至發(fā)際，手法平補(bǔ)平瀉，需刺激到睛明、下睛明、攢竹、魚腰、四白、陽白、太陽、神庭、頭維、懸顱等穴位，每周3次，每次10 min，共治療2周。所用中藥采購自北京衛(wèi)仁中藥飲片廠（生產(chǎn)許可證號(hào)：京20150156）。注意事項(xiàng)：（1）刮痧3 h后方可洗浴，以免風(fēng)寒之邪侵襲；（2）不可片面追求出痧，使皮膚微微泛紅即可。

對(duì)照組：羧甲基纖維素鈉滴眼液（美國艾爾健公司），滴眼，每日4次，每次1滴，共治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1OSDI該量表包括眼部癥狀、視覺相關(guān)功能、環(huán)境刺激因子3個(gè)方面的評(píng)估，共12道問題，相對(duì)應(yīng)的每題分?jǐn)?shù)是0～4分，OSDI值=得分總和×25/回答問題的數(shù)目，總分值越高表明癥狀越嚴(yán)重［17］。

1.4.2BUT采用熒光素鈉檢測(cè)試紙對(duì)患者的角膜進(jìn)行染色，在裂隙燈下觀察淚膜的破裂時(shí)間，囑患者閉眼，然后從睜眼開始計(jì)時(shí)到出現(xiàn)第1個(gè)角膜表面破裂斑的時(shí)間，測(cè)3次取平均值，正常值＞10 s［16］。

1.4.3SⅠt患者正視前方，在無表面麻醉?xiàng)l件下，在患者的下眼瞼中外1/3的結(jié)膜囊內(nèi)置入一端輕折5 mm的淚液檢測(cè)濾紙條，濾紙條的另一端自然下垂，5min后測(cè)量濾紙條的濕潤長度，SⅠt值≤10 mm/5 min為異常［16］。

1.4.4FL將角膜平分為上、下、鼻側(cè)及顳側(cè)4個(gè)象限，經(jīng)熒光素染色后每個(gè)象限評(píng)分，所有象限的評(píng)分均為0～3分。0分：無染色；1分：1～30個(gè)點(diǎn)狀著色；2分：30個(gè)點(diǎn)狀染色，但染色沒有融合；3分：角膜點(diǎn)狀著色并且融合。4個(gè)象限的總分即為角膜熒光染色評(píng)分［16］。

1.4.5臨床有效率 臨床有效率=（組內(nèi)治愈眼只數(shù)+顯效眼只數(shù)+有效眼只數(shù)）/組內(nèi)眼只數(shù)×100%

1.4.6不良反應(yīng) 觀察并記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括結(jié)膜充血、視力改變、皮疹、頭暈、惡心、嘔吐等的發(fā)生情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)：參照中國中醫(yī)藥管理局2012版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［18］結(jié)合美國眼科研究所研究報(bào)告[19]制定。（1）治愈，患者臨床癥狀全部消失，熒光素染色為（0分），淚液分泌實(shí)驗(yàn)為10～15 mm，淚膜破裂時(shí)間≥10 s；（2）顯效，患者臨床癥狀基本消失，熒光素染色為（0分），SⅠt為5～8 mm/5 min，BUT≥10 s；（3）有效，患者臨床癥狀緩解，F(xiàn)L為（0～1分），SⅠt＜5mm/5 min，BUT＜10 s；（4）無效，患者臨床癥狀有改變但不明顯或無變化，F(xiàn)L為（≥2分），SⅠt＜5 mm/5 min，BUT＜10 s。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組治療總有效率為97.50%，對(duì)照組為82.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.000，P=0.002）。其中，研究組：青年總有效率為100.00%，中老年為96.00%；而對(duì)照組，青年有效率為81.25%，中老年組有效率為83.23%，同年齡段組間比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2青年=4.267，P=0.039；χ2中老年=4.288，P=0.038）（表1）。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較[眼只數(shù)（%），n=80]

2.2 兩組患者OSDI評(píng)分比較

治療后，研究組的OSDI評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.529，P=0.000) ；兩組OSDI評(píng)分治療后均較前降低，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t研究組=33.591，P=0.000；t對(duì)照組=16.271，P=0.000）。青年組和中老年組均為此規(guī)律（表2）。

表2 兩組患者治療后OSDI比較（，n=80，分）

表2 兩組患者治療后OSDI比較（，n=80，分）

注：* 同組治療前后比較，P＜0.05；# 兩組間治療后比較，P＜0.05

2.3 兩組患者治療前后FL評(píng)分比較

治療后，研究組的FL評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.149，P=0.003) ；兩組FL評(píng)分治療后均較前降低，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t研究組=9.113，P=0.000；t對(duì)照組=3.221，P=0.003）。青年組：治療后，兩組FL評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.730，P=0.000）；治療前后比較，研究組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.212，P=0.000），而對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。中老年組：治療后，兩組FL評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組FL評(píng)分治療后均較前降低，治療前后比較兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t研究組=14.718，P=0.000；t對(duì)照組=2.944，P=0.010）（表3）。

2.4 兩組患者治療前后BUT比較

治療后，研究組與對(duì)照組相比BUT顯著延長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.805，P=0.000）；兩組BUT治療后均較前增加，治療前后比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t研究組=25.277，P=0.000；t對(duì)照組=8.553，P=0.000）。青年組和中老年組均為此規(guī)律（表4）。

2.5 兩組患者治療前后SⅠt比較

治療后，研究組的SⅠt結(jié)果高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.572，P=0.001)；兩組SⅠt治療后均較前增加，治療前后比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t研究組=19.062，P=0.000；t對(duì)照組=11.347，P=0.000）。青年組和中老年組均為此規(guī)律（表5）。

表3 兩組患者治療后FL比較（，n=80，分）

表3 兩組患者治療后FL比較（，n=80，分）

注：* 同組治療前后比較，P＜0.05；# 兩組間治療后比較，P＜0.05

表4 兩組患者治療后BUT比較（，n=80，s）

表4 兩組患者治療后BUT比較（，n=80，s）

注：* 同組治療前后比較，P＜0.05；# 兩組間治療后比較，P＜0.05

表5 兩組患者治療后SⅠt比較（，n=80，mm/5 min）

表5 兩組患者治療后SⅠt比較（，n=80，mm/5 min）

注：* 同組治療前后比較，P＜0.05；# 兩組間治療后比較，P＜0.05

3 討論

干眼發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，影響因素多變［20-22］。國際上各種干眼治療方法只是緩解癥狀并未達(dá)到更好的治愈效果。羧甲基纖維素鈉滴眼液是臨床上廣泛使用的一種人工淚液，可以提升眼表濕度短暫緩解眼部干澀癥狀，但無法從根本上改變干眼患者的病理狀態(tài)。本研究觀察分析眼周刮痧配合貼敷療法治療干眼的臨床療效及安全性，希望用中醫(yī)方法為干眼提供更加有效的治療手段，改善患者眼部狀況，提高工作和學(xué)習(xí)效率。

干眼的發(fā)病與炎癥、細(xì)胞凋亡、免疫、神經(jīng)調(diào)節(jié)異常及激素失調(diào)等有關(guān)，其中免疫相關(guān)的炎癥是干眼最主要的發(fā)病機(jī)制[23-25]。研究發(fā)現(xiàn)[26]醫(yī)用植物中的一些抗炎、抗氧化物質(zhì)局部應(yīng)用能有效抑制炎性因子的表達(dá)、減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)、保護(hù)角膜上皮細(xì)胞，從而改善干眼的臨床癥狀。本院自制中藥眼部貼敷主要由三葉青、冰片、丹參、紅景天、白芷、薄荷、桑葉、升麻、菊花、黃芪等中藥材組成。三葉青活血止痛、清熱解毒，具有抗炎[27]、抗氧化、抗病毒[28]等作用。冰片開竅醒神、清熱止痛，眼部敷貼后可促進(jìn)藥物透過皮膚粘膜緩解眼疲勞癥狀[9]。丹參活血祛瘀、涼血消癰，可緩解炎癥反應(yīng)，減少細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)免疫［29］、抑制真菌繁殖[30]。紅景天散瘀消腫，具有防止細(xì)胞氧化、抗炎[31]作用。升麻升提、透疹解毒，具有抗病毒、抗炎、抗氧化等藥理作用[32-33]。白芷散風(fēng)清熱止痛，白芷總揮發(fā)油具有舒張血管、止痛的作用[34]。薄荷疏散風(fēng)熱、清利頭目，可預(yù)防局部敷貼時(shí)產(chǎn)生過敏反應(yīng)[35]。桑葉疏風(fēng)清熱，具有抗氧化、抗病毒等藥理功效[36]。菊花疏風(fēng)清熱，具有清除自由基、抗氧化活性和抑菌作用［37］。黃芪升陽生肌，可提高超氧化生物酶的活性調(diào)節(jié)免疫功能[38]。諸藥共配具有清熱散毒、活血涼血、消腫止痛之功效。敷貼療法可借助中藥的作用、穴位的刺激，通過調(diào)節(jié)皮膚上神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮療效[39-41]，改善眼周微循環(huán)，緩解眼部不適癥狀。刮痧療法能夠振奮經(jīng)脈陽氣，條暢氣血，改善微循環(huán)[42]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》[43]曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽之氣上走于目而為睛?！笔?jīng)脈中，心、肝、胃、膽、三焦、膀胱、小腸7條經(jīng)脈循行眼部。刮痧過程可使血管神經(jīng)受到刺激，血管緊張度與黏膜滲透性改變，淋巴循環(huán)加速，細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)，提高細(xì)胞免疫力［44］，眼周刮痧可疏經(jīng)通絡(luò)活血行氣[45]，促進(jìn)新陳代謝，使邪去正存［46］，目得氣血，達(dá)到治療干眼的目的。

本研究通過貼敷療法改善眼周微循環(huán)、清熱活血抗炎，結(jié)合刮痧的免疫調(diào)節(jié)作用，提高人體自身局部修復(fù)及自愈能力，從而改善和治愈干眼。本次研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組OSDI評(píng)分、BUT、SⅠt、FL治療后均較前改善（P＜0.05），提示眼周刮痧配合貼敷療法可明顯改善患者眼部癥狀、臨床療效優(yōu)于羧甲基纖維素鈉滴眼液。不同年齡分組后結(jié)果基本一致，只是FL稍有差異，考慮可能原因如下：青年和中老年自身免疫調(diào)節(jié)能力、工作強(qiáng)度等可能存在差異影響結(jié)果，后期需通過延長臨床數(shù)據(jù)收集時(shí)間和增加觀察例數(shù)進(jìn)一步觀察分析。

綜上所述，眼周刮痧配合貼敷療法治療干眼臨床療效確切，可以顯著改善相關(guān)臨床癥狀，無不良反應(yīng)發(fā)生，安全性佳，患者依從性較好，相對(duì)于人工淚液需多次、長期滴用才能維持療效的治療原理，眼周刮痧配合貼敷療法治療干眼療效顯著更具優(yōu)勢(shì)。臨床研究后續(xù)探討中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，根據(jù)影響因素等進(jìn)一步分層分析討論，觀察分析遠(yuǎn)期效果，并對(duì)中藥貼敷和眼周刮痧治療干眼機(jī)理進(jìn)行更深入的研究分析，進(jìn)一步增加本研究指導(dǎo)意義。