以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的神經(jīng)梅毒1例

董玉，周歡粉，徐全剛，孫明明，魏世輝

神經(jīng)梅毒（neurosyphilis，NS）是梅毒蒼白螺旋體（treponema pallidum，TP）侵犯腦膜和（或）腦實(shí)質(zhì)引起的一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染性疾病，過(guò)去被認(rèn)為是梅毒的晚期表現(xiàn)，現(xiàn)已被證實(shí)可發(fā)生于梅毒的各個(gè)階段[1]。NS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜且不典型，筆者接診了1例以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的NS患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

高某，女，72歲。因“右眼上眼瞼下垂1個(gè)月”于2018年8月21日至中國(guó)人民解放軍總院眼科就診。眼科檢查：右眼視力0.4（矯正0.6），左眼視力0.3（矯正0.5）。右眼上眼瞼下垂，遮蓋至瞳孔下緣，上轉(zhuǎn)受限（圖1），瞳孔圓，直徑約5.0 mm，直接對(duì)光反應(yīng)遲鈍，間接對(duì)光反應(yīng)存在，余大致正常；左眼大致正常。雙眼底無(wú)明顯異常。眼壓：右眼11.1 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼14.3 mm Hg。外院顱腦MRI平掃：腦內(nèi)多發(fā)腔梗及缺血改變。外院腦動(dòng)脈成像：（1）腦動(dòng)脈硬化；（2）腦動(dòng)脈多發(fā)狹窄。外院眼眶平掃+增強(qiáng)：未見(jiàn)明顯異常?，F(xiàn)右眼上眼瞼下垂，伴頭痛不適。既往無(wú)特殊病史。西醫(yī)診斷：右眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療。入院后眼B超示：雙眼玻璃體混濁，玻璃體后脫離可能。視野示：右眼顳上周邊小缺損，左眼下方、鼻上周邊缺損（圖2A、2B）。閃光視覺(jué)誘發(fā)電位（flash visual evoked potential，F(xiàn)VEP）示：雙眼在2種不同強(qiáng)度刺激條件下，P2波峰時(shí)值均延遲，以右眼為著，雙眼波幅可（圖2C）。黃斑光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼中心凹旁外叢狀層輕微波浪狀改變，左眼大致正常（圖2D、2E）。腎功能：血β2-微球蛋白測(cè)定0.233 mg/dl（↑）；腫瘤標(biāo)記物：細(xì)胞角質(zhì)組分片段21-1（CYFRA21-1）5.23 ng/ml（↑）、血清鐵蛋白311.00 ng/ml（↑）；血生化：總膽汁酸18.6μmol/L（↑）、同型半胱氨酸24.50 μmol/L（↑）；血清術(shù)前八項(xiàng)：乙型肝炎病毒表面抗體陽(yáng)性24.5IU/L（↑）、梅毒快速血清反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）陽(yáng)性1:128（↑）、梅毒特異抗體測(cè)定（TPPA）陽(yáng)性416.5（↑）。余血常規(guī)、抗心磷脂抗體、人類(lèi)白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）、抗核抗體、類(lèi)風(fēng)濕三項(xiàng)、自身抗體譜檢測(cè)11項(xiàng)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜、血沉、凝血四項(xiàng)、甲功七項(xiàng)等檢查均未見(jiàn)異常。腰椎穿刺術(shù)測(cè)顱壓125 mm H20（1 mm H2O=0.0098 kPa）；腦脊液常規(guī)：腦脊液細(xì)胞總數(shù)22×106/L，腦脊液白細(xì)胞數(shù)16×106/L；腦脊液生化：腦脊液蛋白452.4 mg/L（↑）；腦脊液免疫：腦脊液IgG測(cè)定4.8 mg/dl（↑）、腦脊液IgM測(cè)定0.242 mg/dl（↑）；腦脊液梅毒快速血清反應(yīng)素試驗(yàn)陽(yáng)性、梅毒特異抗體測(cè)定陽(yáng)性37.2（↑）。修正西醫(yī)診斷：神經(jīng)梅毒。建議患者盡快至相關(guān)傳染病院行驅(qū)梅治療。

圖1 患者入院眼位照片。1A右上注視；1B上方注視；1C左上注視；1D右方注視；1E原在位；1F左方注視；1G右下注視；1H下方注視；1I左下注視。右眼上眼瞼下垂，上轉(zhuǎn)受限

2 討論

梅毒是由TP感染引起的慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病，其發(fā)病率和致死率近年呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而NS是病原體侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)所導(dǎo)致的以腦（脊髓）膜炎癥和閉塞性血管內(nèi)膜炎等為基本病變的一組臨床癥候群。根據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，每年約有1200萬(wàn)新發(fā)的梅毒病例，而NS的發(fā)病率也在增加[2]。臨床上NS常分為5型：無(wú)癥狀NS、腦脊膜NS、腦膜血管NS、脊髓癆和麻痹性癡呆及神經(jīng)系統(tǒng)樹(shù)膠腫。實(shí)際上，這幾種類(lèi)型并非孤立存在，而是NS發(fā)展的不同階段[3]。NS常隱匿發(fā)病，感染早期多為腦膜型和腦膜血管型，表現(xiàn)為腦膜刺激癥狀、腦血管病等，部分可累及腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)腦膜腦炎癥狀，如癲癇發(fā)作；晚期可導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)型梅毒，主要有麻痹性癡呆及脊髓癆，出現(xiàn)癡呆精神癥狀及脊髓癥狀和體征等。臨床工作中其表現(xiàn)形式多樣，特異性癥狀少，可引起與神經(jīng)科、眼科、耳鼻咽喉科、骨科和精神科等相關(guān)疾病類(lèi)似的臨床表現(xiàn)，以至于被稱(chēng)為“偉大的模仿者”[4]。NS的診斷尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，早期誤診和漏診率較高，必須依據(jù)腦脊液檢查、血清學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、不潔性生活史、HIV感染史等，進(jìn)行綜合分析確診[4]，其中，腦脊液檢查是NS必不可少的檢查手段[5]。

2014年我國(guó)疾病預(yù)防控制中心制定了中國(guó)性傳播疾病臨床診療及防治指南[7-8]，在診斷標(biāo)準(zhǔn)上，對(duì)各期梅毒的診斷做出了更為明確和詳細(xì)的描述；治療上，仍推薦普魯卡因青霉素作為一線(xiàn)用藥，并將頭孢曲松作為備選療法之一。

徐紅等[9]認(rèn)為，引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的原因很多，主要有糖尿病、顱腦損傷、動(dòng)脈瘤、腦血管病、顱內(nèi)占位、顱底炎癥、痛性眼肌麻痹等。本例患者以右眼上眼瞼下垂為首發(fā)癥狀，既往無(wú)特殊病史，初步診斷“右眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹”。入院后全身檢查查找相關(guān)病因：（1）外傷、骨折引起的神經(jīng)、肌肉、挫傷、裂傷或出血壓迫；（2）炎癥如腦炎、腦膜炎、海綿竇內(nèi)、眶內(nèi)、鼻竇等部位的炎癥或者全身其他感染或非感染性炎癥；（3）腦血管疾?。喝绯鲅⒀ㄐ纬?、動(dòng)脈硬化等，動(dòng)脈瘤（特別是后交通動(dòng)脈瘤）常累及瞳孔；（4）內(nèi)分泌性疾?。喝缣悄虿　⒓谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥等；（5）腫瘤：顱內(nèi)、眶內(nèi)、鼻咽部的腫瘤壓迫眼外肌或神經(jīng)。因血清RPR及TPPA陽(yáng)性，而進(jìn)一步行腦脊液檢查，結(jié)果提示，腦脊液TPPA、RPR檢查均為陽(yáng)性，腦脊液蛋白輕度升高，排除了其他原因引起動(dòng)眼神經(jīng)損害的可能，故修正診斷為NS?；颊呷朐汉箅娔X視野檢查提示雙眼周邊不規(guī)則小缺損，多考慮上瞼下垂、白內(nèi)障及患者配合度稍差的影響，因未表現(xiàn)為典型的視神經(jīng)疾病所致視野改變而未給予進(jìn)一步復(fù)查；黃斑區(qū)OCT示右眼中心凹旁外叢狀層似有輕微波浪狀改變，未影響到中心視力而未予行眼底血管造影檢查明確診斷。因患者是外地病人，建議到當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院行驅(qū)梅治療，故治療后未能及時(shí)隨診驗(yàn)證診斷的準(zhǔn)確性，需要在今后的工作中進(jìn)一步改進(jìn)。

圖2 患者入院雙眼視野、FVEP、黃斑OCT圖像。2A（右眼）、2B（左眼）視野圖 右眼顳上周邊小缺損，左眼下方、鼻上周邊缺損；2C FVEP圖雙眼在2種不同強(qiáng)度刺激條件下，P2波峰時(shí)值均延遲，以右眼為著，雙眼波幅可；2D（右眼）、2E（左眼）黃斑OCT圖右眼中心凹旁外叢狀層輕微波浪狀改變，左眼黃斑區(qū)大致正常

NS發(fā)病率逐年增高，但由于其早期臨床表現(xiàn)多樣，極易誤診。因此，對(duì)于不明原因的顱神經(jīng)麻痹患者，或者不典型的腦炎、腦膜炎，無(wú)明顯誘因的腦血管病等，即使否認(rèn)有梅毒接觸史，臨床醫(yī)師也應(yīng)拓寬診斷思路，詳細(xì)查體及進(jìn)行NS的篩查，以減少NS的誤診和漏診率。早期梅毒經(jīng)徹底治療可臨床痊愈，如未進(jìn)行及時(shí)治療，可導(dǎo)致致殘及死亡，所以早期的診斷、及時(shí)的治療是非常重要及必要的，臨床上若能早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行規(guī)范治療，可以阻止其發(fā)展為癥狀性NS，改善預(yù)后。