宋劍濤眼科臨證應(yīng)用黃芪經(jīng)驗

孫宏睿，葉姍姍，張國壇，宋劍濤

黃芪是豆科黃芪屬植物蒙古黃芪和膜莢黃芪的干燥根，其藥用歷史悠久，始見于《神農(nóng)本草經(jīng)》[1]，言其功可補虛。其藥性甘、微溫，歸肺、脾二經(jīng)，可補氣升陽、利水消腫、生津養(yǎng)血、行滯通痹、托毒排膿、斂瘡生肌，用于乏力自汗、食少便溏、久泄脫肛、便血崩漏、水腫、半身不遂、癰疽難潰、久潰不斂[2]。現(xiàn)代藥理研究[3]發(fā)現(xiàn)，黃芪主要的化學(xué)成分有多糖、皂苷類、黃酮類等，具有保護視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、抗腫瘤、保護心腦血管、提高免疫功能、調(diào)節(jié)血壓、抗衰老、防治骨質(zhì)疏松癥、抗氧化應(yīng)激等作用。

宋劍濤主任醫(yī)師（以下稱“宋老師”）診療眼科疾患主張審證求因、治病求本，病證結(jié)合原則，尤善使用黃芪，幾乎每方皆用，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨宋老師侍診2年，現(xiàn)從益氣生津辨治干眼、益氣利水辨治黃斑水腫、益氣通絡(luò)辨治視網(wǎng)膜動脈阻塞和益氣托毒辨治角膜炎等眼病，總結(jié)宋老師臨證應(yīng)用黃芪的經(jīng)驗，以飧同道。

1 審證求因、治病求本

引起眼部疾病的病因十分復(fù)雜，《備急千金藥方》[4]中提到“生食五辛、極目遠(yuǎn)視、數(shù)看日月、夜視星火、月下看書、雕鏤細(xì)作、久處煙火、泣淚過多”等十余種病因，宋老師認(rèn)為在診療眼部疾病時應(yīng)審證求因，通過仔細(xì)檢查患者眼睛，詳細(xì)詢問患者不適癥狀及病史，四診合參以推求病因。

眼屬五官，雖為局部器官，卻與五臟六腑密不可分，《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]謂：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精，而與脈并為系?！敝赋雠K腑精氣上注參與目的構(gòu)成，目查色辨物之能亦有賴于臟腑精氣的充養(yǎng)。精氣分陰陽，上輸于目，無形之陽氣氣化視物，“目受血而能視”，有形之陰精滋養(yǎng)目系，是故目體陰而用陽[6]，“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”，陰陽的動態(tài)平衡是維持眼睛正常生理功能的基礎(chǔ)。《銀海精微》[7]云：“夫眼者乃五臟之專精也，目者乃心之竅也，瞳仁者腎之精也，宗精之水所以不出行，血裹之，氣輔之，共湊于目”，臟腑氣血津液的盛衰影響著眼睛生理功能的正常發(fā)揮?！短绞セ莘健穂8]云：“明孔遍通五臟，臟氣若亂，目患即生；諸臟既安，何輒有損”，臟腑功能失調(diào)，既不可化生精氣，亦不可輸精于目，目失充養(yǎng)而招致疾患發(fā)生。宋老師提倡“正氣存內(nèi)、邪不可干”[5]之說，認(rèn)為臟腑功能失調(diào)是眼病發(fā)生的基礎(chǔ)，陰陽平衡與否、氣血津液盛衰均影響眼睛而出現(xiàn)不同癥狀表現(xiàn)，臨證時不可只顧眼睛局部，應(yīng)治病求本。

2 病證結(jié)合，靈活用藥

中醫(yī)眼科根據(jù)發(fā)病部位不同將眼病分為內(nèi)障和外障兩大類，外障指發(fā)生在胞瞼、白睛、兩眥與黑睛的疾患，其位在外，最易感受外邪，因外傷受損；內(nèi)障指發(fā)生在晶珠、神膏、瞳神和目絡(luò)的疾患，其位在內(nèi)，眼外觀如常，多由臟腑失和、內(nèi)傷七情及外邪入里所致。宋老師認(rèn)為除強調(diào)辨證外，亦須重視辨病，根據(jù)不同疾病癥狀、體征、病因、病位等，辨病與辨證相結(jié)合，以取得理想的療效。

宋老師認(rèn)為外障眼病中因于風(fēng)熱者多，臨床治療慣常使用寒涼清熱之品，祛風(fēng)清熱，然久用易傷陽氣，阻遏氣機，使邪氣冰結(jié)，外邪凝滯局部而造成疾病反復(fù)，所以應(yīng)在疾病中后期，正邪皆損，使用生黃芪以益氣透邪，同時固護中焦脾胃，邪去正虛，使用生黃芪以恢復(fù)正氣，預(yù)防疾病發(fā)作。內(nèi)障眼病多由臟腑功能失和、外邪入里所致，因于臟腑，病程久，疾病常遷延，以虛證為多，乏陰精滋養(yǎng)者，用大劑量炙黃芪益氣生血生津，以充陰精不足，少陽蒸騰氣化，上輸津液者，用生黃芪或炙黃芪補氣升陽，鼓動陽氣生發(fā)，以助氣化升津；因于外邪入里，多為本虛，用生黃芪扶正透邪，載藥上行直達(dá)病所，“其高者，因而越之”，生黃芪升氣驅(qū)邪外出。

藥物經(jīng)過炮制，或可增強療效，或可改變性能，臨床上常用的黃芪主要有生黃芪與炙黃芪兩種，炙黃芪為生黃芪蜜制而成，其質(zhì)偏潤，側(cè)重補中益氣生血，使用時需考慮補益藥厚重滋膩之嫌，所以宋老師認(rèn)為，邪盛且存在正虛，可用生黃芪載藥上行以扶正透邪，正不足無邪，或正虛邪亦虛，則用炙黃芪補其不足，使正盛邪去。

3 在常見眼科疾病中的應(yīng)用

3.1 益氣生津辨治干眼

干眼以自覺眼內(nèi)干澀不爽、瞬目頻頻、或灼熱、或癢、或畏光、或白睛赤脈隱隱，甚則視物昏朦等為主要臨床表現(xiàn)。本病以津液不足為辨證要點，年齡長者多年老精虧，少氣乏源，生化不足；年輕患者多久視近處，用眼過度，特別是過多看手機電腦等，耗氣傷津；兒童眨眼多見，實則屬干眼者多，因小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，脾常不足，運化無力，津液化生轉(zhuǎn)輸異常，不能上達(dá)潤目；或見平素嗜食肥甘厚味，脾胃釀生濕熱，伏于脾經(jīng)，阻礙津液敷布，致雙目乏津。治療以滋陰生津，清濕熱為主。

宋老師辨治干眼中其本為陽虛者，從陰陽互根互用角度出發(fā)，益氣生津，陽中求陰?！秾徱暚幒穂9]謂：“有陰虛癥，有陽虛癥，不可渾治，陰虛以補腎丸治之，陽虛以調(diào)中益氣湯療之?！被蛟唬骸凹仍粕袼菡?，而又謂陽虛者，何也？蓋神水即氣中之精液，陽不生即陰不長也?！惫恃a其陽而益其陰。宋老師使用黃芪，取其補脾氣助運化以生津布液，補陽氣使陰液得以化生之效，且黃芪藥性甘緩可固護中焦，防止清熱藥寒涼傷脾胃。臨床治療中，宋老師認(rèn)為微少氣，有熱象者，以小劑量10 g生黃芪補氣生津，配以清肝明目之藥；濕熱蘊于局部，堵塞瞼板腺者，可在疾病后期濕熱之邪已祛時，使用生黃芪健脾以治病求本；乏力倦怠，氣弱甚者重用生黃芪50 g以上扶正補虛，再結(jié)合補肝明目，滋腎益精之品，以恢復(fù)津液正常氣化，使津液化生有源，目竅得養(yǎng)。

3.2 益氣利水辨治黃斑水腫

黃斑水腫以視物模糊、變形為主要表現(xiàn)，是由視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑變性、葡萄膜炎等引起的一種眼部癥狀。古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無直接記載，僅有“視直如曲”“視一為二”“視大為小”等類似描述，其病因病機為臟腑功能失調(diào)，水飲、瘀血等病理產(chǎn)物郁于局部，治療以利水消腫、活血化瘀為主。

宋老師認(rèn)為黃芪藥性甘、微溫，可升發(fā)陽氣助化飲，入肺經(jīng)，補肺助通調(diào)水道，以利水；入脾經(jīng)，補脾使津液輸布正常，水飲得消；還可補氣行血，使血行瘀化，故使用黃芪，可補可瀉，切中病機。臨證之時，水腫甚者輕用15～20 g生黃芪載藥上行，益氣利水，輔以五苓散速去水腫；糖尿病視網(wǎng)膜病變引起者，陰虛燥熱日久，耗氣傷津，氣陰兩虛[10]，氣虛無力推動，血停為瘀，津停為水為濕，則目絡(luò)瘀滯，水濕凝聚，此類患者氣虛癥狀明顯，乏力，汗出，中心視力下降，視物變形，治療依據(jù)氣虛程度，可加用生黃芪30～70 g以益氣養(yǎng)陰，健脾利水；視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起者，因瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)，血溢脈外，離經(jīng)之血瘀于局部，化水則成水腫，針對因瘀致水腫者，治療應(yīng)在活血化瘀的基礎(chǔ)上，配伍生黃芪30～50 g益氣補虛，以補開塞，行水化瘀。血滯則為瘀，行不利則為水，用黃芪，一則益氣以行氣，行氣以帥血，使瘀祛水行；二則考慮通利之品久用傷正，以黃芪益氣扶正，使正不傷而邪自去。

3.3 益氣通絡(luò)辨治視網(wǎng)膜動脈阻塞

視網(wǎng)膜動脈阻塞是以視力突然下降或喪失為主要臨床表現(xiàn)的眼科急重癥，屬中醫(yī)“暴盲”范疇，為絡(luò)阻暴盲，《審視瑤函》[9]概括其病因為陰孤、陽寡、神離，病機總屬氣滯、痰熱、陽亢、氣虛而致瘀阻脈絡(luò)。治療以通為要，兼顧臟腑虛實。

宋老師認(rèn)為治療暴盲應(yīng)以補氣為先，氣為血之帥，益氣行血以通其絡(luò)，古籍中亦有記載，《證治準(zhǔn)繩》[11]中一則暴盲醫(yī)案，以蘇木作湯，調(diào)人參膏急救，繼以四物加蘇木、紅花、桃仁、陳皮煎湯，調(diào)人參末服，治愈。《目經(jīng)大成》[12]云：“是癥暴逢，毋論為陰、為陽、為神離，關(guān)格，急煎獨參湯數(shù)錢，乘熱頻服。然后裁定藥品，十補無一瀉，或保無事?！?jīng)曰：血脫益氣，陽生陰長，此之謂也?！惫手委煈?yīng)以通為要，以補氣為先，方以補陽還五湯加減，取生黃芪重用為君，益氣升陽，通阻塞之絡(luò)，補氣生血，充盈脈道，使氣旺血行，瘀祛絡(luò)通。宋老師認(rèn)為疾病初期，突發(fā)脈道阻塞不通，病情危急，急通脈道，證屬氣滯、氣虛者，可使用生黃芪60 g，以補開塞，迅速益氣升陽行血，加通竅活血湯或桃紅四物湯，以達(dá)到化瘀通絡(luò)開竅的作用；疾病日久者，血不充脈，視物不清，可用炙黃芪30 g大補肺脾之氣，資氣血生化之源，陽生陰長，補氣生血以充脈道，使目竅得養(yǎng)。

3.4 益氣托毒辨治角膜炎

角膜炎是由于內(nèi)外致病因素侵襲角膜所引發(fā)的炎癥，以黑睛生翳為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)黑睛疾病中翳障范疇，根據(jù)翳的形狀、大小不同，可分為“聚星障”“銀星獨見”“凝脂翳”“濕翳”等。黑睛最易感受外邪，以風(fēng)熱居多，屬肝，肝經(jīng)濕熱、實火、肝陰不足、虛火上炎等均可致病，治療常用宣散風(fēng)熱、清熱瀉火除濕、扶正祛邪等方法退翳明目。

黑睛直接暴露在外，“邪之所湊，其氣必虛”，氣虛不能衛(wèi)外，則易感外邪而發(fā)病，若氣虛不能驅(qū)邪外出，則病情加重，遷延不愈。其病常因于火熱，臨床治療時多用寒涼藥清熱，但過用寒涼易傷脾胃之陽，致運化失常，生化乏源，氣血虧虛，難以抗邪而致病邪深陷遷延，故應(yīng)注意固護脾胃。多用寒涼亦可使經(jīng)絡(luò)凝滯，翳易冰結(jié)，故應(yīng)注重升發(fā)陽氣[13]。所以宋老師使用黃芪，一為益氣托毒，扶正祛邪；二為固護中焦，使正不傷；三為升發(fā)陽氣，防止翳障冰結(jié)；四為久病遷延，補氣以抗邪，生血以生肌。臨證時，病初風(fēng)熱邪盛，肝膽火熾上壅于目，用藥以宣散祛邪清熱為主，同時可根據(jù)患者體質(zhì)，酌情使用10～20 g生黃芪載藥上行以益氣透邪，顧護正氣，祛邪外出；疾病后期，正虛邪戀，遷延難愈，用生黃芪20～50 g以扶正托毒外出，清除余毒；若發(fā)展為角膜潰瘍，久潰不愈，當(dāng)扶正為本，補益氣血，斂瘡?fù)唆?，可重用生黃芪50 g以上益氣生肌。

4 病案舉隅

患者王某，男，34歲，干部，2018年2月24日初診。主訴：雙眼紅疼畏光4個月。2017年11月5日感冒發(fā)熱，扁桃體疼痛，淋巴結(jié)腫大，2 d后雙眼先后紅赤、畏光、流淚，伴黃色分泌物，10 d后出現(xiàn)角膜上皮脫失，雙眼反復(fù)發(fā)生。在外院先后診斷為“急性結(jié)膜炎”“角膜炎”“角膜上皮剝脫”，治療以抗菌、抗病毒為主，先后使用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液、復(fù)方妥布霉素地塞米松眼膏、玻璃酸鈉滴眼液、環(huán)孢素滴眼液等藥物，未能控制病情。病程持續(xù)將近4個月。現(xiàn)癥見：雙眼紅疼、畏光，乏力，口苦，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。眼部檢查：視力，右眼0.01，左眼0.15-1，眼壓，右眼15mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼17mmHg，雙眼球結(jié)膜充血，右眼角膜環(huán)形灰白色浸潤灶，達(dá)基質(zhì)層，中央角膜上皮大片剝脫，左眼角膜中央偏下方上皮樹枝狀浸潤，中央角膜水腫，雙眼角膜熒光素染色（+）（圖1A、1D），晶狀體透明，眼底檢查不能配合。西醫(yī)診斷：（1）雙眼角膜炎；（2）雙眼藥物毒性角膜損傷（？）。中醫(yī)診斷：雙眼混睛障（正虛邪戀）。治法：扶正祛邪，清熱明目。處方：生黃芪40g，白術(shù)15g，茯苓15g，防風(fēng)10g，川芎15 g，密蒙花10 g，決明子15 g，生地黃15 g，蟬蛻9 g，熊膽粉0.25 g，黃連10 g，木賊10 g，板藍(lán)根15 g，5劑，每日1劑，水煎服，早晚分2次溫服。復(fù)方妥布霉素地塞米松眼膏，點雙眼，每日1次，逐漸減量；小牛血去蛋白提取物眼用凝膠，點雙眼，每日2次。

二診（2018年3月1日）：患者自訴雙眼疼痛、畏光較前減輕，余癥狀改善不明顯。眼壓，右眼14.7mmHg，左眼14 mm Hg，雙眼結(jié)膜充血減輕，右眼角膜環(huán)形灰白色浸潤灶未見明顯改變，左眼角膜上皮樹枝狀浸潤縮小，中央角膜水腫，雙眼角膜熒光素染色（+）。繼用前方7劑。小牛血去蛋白提取物眼用凝膠，點雙眼，每日1次；復(fù)方妥布霉素地塞米松眼膏，點雙眼，改為隔日1次。

三診（2018年3月8日）：患者訴左眼疼痛、畏光癥狀明顯好轉(zhuǎn)，右眼仍有疼痛，自覺乏力較前有好轉(zhuǎn)，口苦減輕，舌紅苔微黃，脈沉細(xì)。眼壓，右眼13 mm Hg，左眼12 mm Hg，雙眼結(jié)膜充血減輕明顯，右眼角膜中央偏鼻側(cè)出現(xiàn)上皮脫失約3 mm，中央角膜水腫，左眼角膜上皮樹枝狀浸潤縮小明顯，雙眼角膜熒光素染色（+）（圖1B、1E）。前方改黃芪60 g，黃連15 g，5劑。停用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠，復(fù)方妥布霉素地塞米松眼膏，點雙眼，改為隔兩日1次。

四診（2018年3月13日）：患者訴左眼已無不適癥狀，右眼仍疼痛、畏光，乏力較前好轉(zhuǎn)明顯。眼壓，右眼12 mm Hg，左眼11 mm Hg，雙眼結(jié)膜充血減輕，左眼角膜上皮完全恢復(fù)，右眼角膜上皮脫失面積約2 mm，較前縮小，浸潤減輕，角膜熒光素染色（+）。改黃芪40 g，黃連10 g，14劑。停用復(fù)方妥布霉素地塞米松眼膏。

五診（2018年3月27日）：患者訴右眼偶有疼痛，雙眼干澀，口苦消失，勞累后偶有疲乏無力感，舌紅苔黃，脈沉，沉取稍弱。視力，右眼0.5，左眼0.8，眼壓，右眼12 mm Hg，左眼13 mm Hg，雙眼結(jié)膜無充血，右眼角膜上皮脫失較前明顯縮小，角膜熒光素染色（+）。前方去熊膽粉、板藍(lán)根，改黃芪20 g，密蒙花15 g，木賊15 g，加麥冬10 g，14劑。

六診（2018年4月15日）：右眼角膜上皮修復(fù)，基質(zhì)水腫消退，遺留瘢痕，左眼角膜恢復(fù)正常（圖1C、1F）。

3個月后回訪，視力，右眼0.8，左眼1.0，遺留問題：眼干，右眼瘢痕。

按：患者起初為病毒性角膜炎合并細(xì)菌感染，眼局部應(yīng)用大量抗菌素、抗病毒藥物，病情沒有控制，導(dǎo)致角膜上皮剝脫，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，加之局部用藥多，阻遏陽氣，正氣不足，不能抗邪，正虛邪戀，病情反復(fù)。用藥首診時宋老師以生黃芪為君益氣扶正，托毒外出，黃芪、白術(shù)、防風(fēng)合為玉屏風(fēng)散健脾以衛(wèi)外固表，患者感冒后發(fā)病，口苦，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)，仍有熱象，故以熊膽粉、黃連、生地黃、板藍(lán)根清余熱以明目，針對雙目翳障使用密蒙花、決明子、木賊、蟬蛻退翳明目。三診時患者右眼出現(xiàn)角膜脫失，考慮毒邪仍在，損傷黑睛，重用黃芪60 g以益氣托毒，同時加重黃連劑量，用以反佐。四診時患者左眼無不適，右眼角膜脫失面積縮小，均為邪去之象，且乏力癥狀亦有減輕，故減少黃芪、黃連劑量。五診時口苦、脈數(shù)皆去，故去熊膽粉、板藍(lán)根，考慮其年紀(jì)尚輕，故用黃芪20 g稍佐正氣，以預(yù)防病情反復(fù)，因久病耗氣傷津，致雙眼干澀，加麥冬以助黃芪益氣生津，增加密蒙花、木賊劑量用以增退翳明目之功。

圖1 患者王某治療前后雙眼角膜圖。1A右眼角膜（初診）；1B右眼角膜（三診）；1C右眼角膜（六診）；1D左眼角膜（初診）；1F左眼角膜（三診）；1G左眼角膜（六診）

5 小結(jié)

在診療眼科疾病時，宋劍濤老師主張審證求因、治病求本，把握病機根本，重視臟腑功能，病證結(jié)合，在辨治干眼癥、黃斑水腫、視網(wǎng)膜動脈阻塞和角膜炎中，靈活使用黃芪，用之有度，臨床療效顯著。研究發(fā)現(xiàn)黃芪單體可以減少視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡，達(dá)到保護視網(wǎng)膜的目的，還能抑制病毒，降低病毒對細(xì)胞的致病作用[14]，其中藥復(fù)方在病毒性角膜炎、視網(wǎng)膜缺血性疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變和青光眼等眼科疾病中亦有著廣泛應(yīng)用和大量報道。探討其作用機制及不良反應(yīng)進(jìn)行深入研究，黃芪將在眼科領(lǐng)域中發(fā)揮更大的作用。