第1跖骨基底部新月形截骨在重度拇外翻手術(shù)的應(yīng)用探討

楊佳林 付炳金 孫廣超 孟祥林 朱曉東(通訊作者)( 濱州醫(yī)學(xué)院，山東 濱州 56600； 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

拇外翻是一種常見病和多發(fā)病，尤其多發(fā)于成年女性，其隨著年齡增長而不斷加重[1]。根據(jù)在X 線片上測量的數(shù)據(jù)，重度拇外翻是指HVA>40°，IMA>16°，重度拇外翻患者常伴隨疼痛和行走困難，保守治療通常無效，需手術(shù)治療。目前，在治療拇外翻方面，手術(shù)種類繁多，但沒有形成通用的手術(shù)治療方法。中重度拇外翻常常保守治療或者單純的軟組織手術(shù)效果差，需合并截骨手術(shù)[2-5]。重度拇外翻主要包括以下幾種術(shù)式：(1)scarf截骨，ludloff截骨，第1跖骨基底部弧形、楔形、V形截骨；(2)第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)或置換術(shù)。本研究就第1跖骨基底部新月形截骨、常規(guī)基底部截骨術(shù)對(duì)重度拇外翻的治療療效進(jìn)行分析、探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：治療對(duì)象為我科2015年5月-2018年5月收治的60例重度拇外翻患者，采用隨機(jī)分組的方法將60例患者分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組年齡(45.2±1.3)歲；對(duì)照組年齡(44.9±1.1)歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。拇外翻角：觀察組48.7°±7.1°；對(duì)照組48.2°±7.4°,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。第1、2跖骨間角：觀察組18.2°±4.3°；對(duì)照組18.5°±5.1°，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。所有患者全部符合重度拇外翻的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本次研究的60例患者有12例存在轉(zhuǎn)移性跖骨痛，5例患者存在吹風(fēng)樣畸形，6例患者合并扁平足，6例患者合并第2趾騎跨。

2 方法：觀察組給予第1跖骨基底部新月形截骨，常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉后，于第1、2跖骨頭之間，第1趾蹼背側(cè)取一長約3cm切口，暴露關(guān)節(jié)囊，松解關(guān)節(jié)囊，于此間隙以遠(yuǎn)延伸，暴露拇收肌，將拇收肌切斷于近節(jié)趾骨基底部的止點(diǎn)，并從腓側(cè)籽骨的外側(cè)切斷拇收肌，向近端松解，直至暴露拇短屈肌；可于近節(jié)趾骨基底近側(cè)2-3mm處垂直切開關(guān)節(jié)囊，切除內(nèi)側(cè)部分關(guān)節(jié)囊；在拇長伸肌腱表面依次切開皮膚皮下，游離伸肌腱，暴露跖骨干，并確認(rèn)跖跗關(guān)節(jié)，在跖骨位于跖跗關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端1cm處打入1枚4.0mm空心釘導(dǎo)針，劃線筆于截骨處標(biāo)記新月形截骨弧線，用小鋸片截出新月線，并完全截?cái)圊殴歉?截骨前保持患足于屈伸及內(nèi)外翻中立位)，沿截骨線向外旋轉(zhuǎn)跖骨遠(yuǎn)端，維持力線后將導(dǎo)針穿過截骨部位直到打穿跖側(cè)皮質(zhì)，選取長度合適的空心螺釘，擰緊螺釘后活動(dòng)骨塊，檢查截骨處的穩(wěn)定性；維持拇趾位于中立位，修復(fù)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊；透視見矯形滿意，內(nèi)固定牢靠；依次縫合皮膚皮下，無菌輔料包扎。對(duì)照組給予常規(guī)基底部截骨。見圖1-4。

圖1-2 手術(shù)入路

圖3-4 術(shù)中截骨

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)患肢給予影像學(xué)檢測，統(tǒng)計(jì)治療前后拇外翻角(HVA)、第1、2跖骨間角(IMA)變化情況。

5 結(jié)果

5.1 一般情況：本次研究的60例患者均獲得為期1年術(shù)后隨訪，所有患者傷口均已愈合，未見骨不愈合，無拇外翻畸形復(fù)發(fā)、拇內(nèi)翻、截骨部位背屈畸形、骨不連等術(shù)后并發(fā)癥。觀察組中3例存在輕微疼痛，對(duì)照組中存在2例輕微疼痛，2組患者均無重度疼痛，均獲得正常行走功能。

5.2 AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：隨訪結(jié)束后評(píng)估了觀察組和對(duì)照組的AOFAS評(píng)分，從結(jié)果中可以看出，術(shù)前，觀察組和對(duì)照組AOFAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，手術(shù)后，2組AOFAS均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)，進(jìn)行組間比較，觀察組和對(duì)照組AOFAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳情見表1。

表1 2組AOFAS評(píng)分對(duì)比分)

5.3 影像學(xué)結(jié)果：手術(shù)前后，進(jìn)行組內(nèi)比較，觀察組和對(duì)照組的拇外翻角(HVA)、第1、2跖骨間角(IMA)均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。手術(shù)后，觀察組和對(duì)照組的拇外翻角(HVA)、第1、2跖骨間角(IMA)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳情見表2。

表2 2組拇外翻角、第1、2跖骨間角對(duì)比(°)

討 論

拇外翻為比較常見的足部畸形，主要以女性患者居多，目前考慮其最主要的發(fā)病因素為遺傳因素，其他非遺傳因素包括經(jīng)常穿高跟鞋、尖頭鞋等也占有很大比例[7-8]。拇外翻的主要病理及生理學(xué)變化：(1)第1跖骨內(nèi)收造成第1、2跖骨間角增大；(2)在穿鞋時(shí)由于局部的壓力增大，第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨突隆起，演變成拇囊炎，慢慢進(jìn)展為痛性拇囊；(3)第1跖骨負(fù)重的減少可導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性跖骨痛或者外側(cè)足趾畸形；(4)拇趾負(fù)重能力減弱，負(fù)重區(qū)常常轉(zhuǎn)移移到第2跖骨頭[9-11]。

拇外翻早期癥狀輕，大部分不影響其正常生活，患者因拇外翻就診的第1原因?yàn)樘弁醇靶凶哒系K，這時(shí)候拇外翻基本都發(fā)展到中重度，保守治療常常無效，需手術(shù)治療，而我們手術(shù)治療的基本原則主要為：減少疼痛、糾正畸形、恢復(fù)其正常行走功能。拇外翻的治療主要分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療。其非手術(shù)治療主要分為4部分：(1)減輕局部壓力，避免穿尖頭鞋，以穿寬松的鞋子為主；(2)消腫止痛等對(duì)癥支持治療；(3)應(yīng)用矯形支具，對(duì)于輕度畸形的拇外翻患者，可使用矯形支具來維持治療；(4)進(jìn)行功能鍛煉[12-13]。就目前來說，拇外翻手術(shù)方式已經(jīng)超過100種，主要?dú)w納為以下幾類：(1)軟組織手術(shù)(Siler、McBride等)；(2)拇趾截骨(Akin等)；(3)第1跖骨遠(yuǎn)端截骨(Austin、Mitchell、Chevron等)；(4)第1跖骨干截骨(Ludloff、Scarf、Wilson、Glickman等)；(5)第1跖骨基底部截骨(Juvara、新月形截骨等)[14-15]。但是并沒有一種能夠治療所有拇外翻的通用手術(shù)方式，其基本治療原則都是緊縮薄弱的關(guān)節(jié)囊、切除增生的骨贅和根據(jù)不同程度的拇外翻來進(jìn)行相應(yīng)的截骨矯形術(shù)，達(dá)到糾正畸形、減少疼痛及恢復(fù)跖趾關(guān)節(jié)功能的目的。第1跖骨基底部新月形截骨的主要適應(yīng)證：(1)有行走疼痛或穿鞋等癥狀的拇外翻患者，特別適用于HVA>40°同時(shí)伴有IMA>20°的嚴(yán)重拇外翻患者[3]。(2)合并有第1跖趾關(guān)節(jié)不匹配的中重度拇外翻患者。新月形截骨的禁忌證：(1)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎；(2)重度的跖骨內(nèi)收畸形；(3)第1跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者；(4)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者。在大量的第1跖骨基底部新月形截骨手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)其以下優(yōu)勢：(1)對(duì)于重度拇外翻來說，拇趾常伴有中、重度的旋前畸形，而新月形截骨后，第1跖骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)自如，有效的調(diào)整了拇趾的旋前畸形。(2)新月形截骨可以很大限度的減少第1跖骨長度的短縮情況。(3)新月形截骨術(shù)中骨量減少較少，而且其截骨面為松質(zhì)骨，可以達(dá)到早期愈合穩(wěn)定的效果。(4)新月形截骨時(shí)，截骨面比較寬，有效的增加了截骨面的穩(wěn)定性，截骨處較小的變化就可使第1跖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生較大的變化。(5)新月形截骨內(nèi)固定可采用Herbert螺釘雙頭加壓固定或克氏針固定，相對(duì)于傳統(tǒng)的空心螺釘來講，有易固定和減少骨劈裂的風(fēng)險(xiǎn)。在應(yīng)用中，新月形截骨存在以下缺點(diǎn)：新月形截骨中需要特定擺鋸，目前在國外應(yīng)用的新月形截骨手術(shù)有特定的截骨擺鋸，而目前在我國專用擺鋸較少，基本都是手術(shù)醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)擺出需要的截骨樣式，這就大大限制了新月形截骨的應(yīng)用，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)常常決定了手術(shù)的效果。

結(jié)合文獻(xiàn)資料及我們大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，第1跖骨基底部新月形截骨可應(yīng)用于重度拇外翻患者，可顯著改善重度拇外翻患者臨床癥狀，恢復(fù)其正常行走功能，可以在臨床中推廣實(shí)施。