社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心耳和聽力保健模式的建立和初步實踐

劉丞 徐霞 王鳳 楊愛玲 石帥 程頤清 卜行寬

2017年第70屆世界衛(wèi)生大會全票通過的《預(yù)防聾和聽力損失決議(WHA 70.13)》要求成員國提高認識和加強政治承諾，在全民健康覆蓋下將耳和聽力保健納入初級保健框[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)耳和聽力初級保健的要點是在社區(qū)積極開展以“世界聽力日(中國愛耳日)”主題為核心的常態(tài)化防聾健康教育，提高社會對耳和聽力保健的認知；建立居民耳和聽力健康檔案；進行耳科疾病與聽力的初步篩查、診斷和治療，轉(zhuǎn)診比較復(fù)雜的病例和進行隨訪，減少可預(yù)防的聽力損失的發(fā)生。我國自2009年啟動國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目以來，初級保健得到長足發(fā)展，重點管理人群包括0～6 歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病(高血壓和糖尿病)和特殊疾病患者等，這也是耳和聽力保健關(guān)注的目標人群。本研究以公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的高血壓和糖尿病為突破口，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行耳和聽力保健整合模式的探索，并擴展到部分體檢居民，現(xiàn)將初步實踐情況予以報告。

1 資料與方法

1.1研究對象 2019年3月至2020年9月，在江蘇不同發(fā)展地區(qū)征選南京市鼓樓區(qū)幕府山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、宿遷市宿豫區(qū)豫新街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為建模單位；研究對象為簽約建檔的慢病高血壓/糖尿病且行動能力尚可的患者以及本轄區(qū)部分建檔的體檢居民。兩社區(qū)共進行耳和聽力篩查居民2 417例，其中幕府山1 502例，豫新街道915例，男1 080例(44.68%)，女1 337例(55.32%)，平均年齡63.1歲，所有納入者均獲本人知情同意。

1.2研究方法

1.2.1健康教育及培訓 ①以3月3日全國愛耳日/世界聽力日為主題的義診及宣傳活動，定期開展耳保健講座，張貼海報及發(fā)放宣傳彩頁等形式常態(tài)化開展耳和聽力保健教育，兩社區(qū)受眾約1萬余人次。②使用世衛(wèi)《耳和聽力保健基礎(chǔ)材料》[2]、《聽力保健與耳聾防控技術(shù)綱要》[3]，由醫(yī)聯(lián)體三級醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師及聽力師對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全體衛(wèi)生工作者進行耳和聽力保健的基礎(chǔ)培訓，頻率為每年一次，每次1～2天，培訓人次約100余人，培訓前后給予相同試卷作答，評估培訓效果。分別對社區(qū)全科和/或?qū)？漆t(yī)師、測聽護士以及轉(zhuǎn)診接受單位(醫(yī)聯(lián)體)的耳鼻咽喉科醫(yī)師測聽和耳鏡檢查人員、數(shù)據(jù)庫管理人員進行專項培訓，每年2～3次，共30余人次。

1.2.2聽力測試場所及儀器 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選一環(huán)境噪聲<40 dB A的房間作為測聽室，純音聽力計AD104，校準符合國家標準(GB/T16403-1996),配置電耳鏡若干。

1.2.3耳和聽力篩查流程 耳和聽力篩查流程見圖1。采用改良WHO耳和聽力障礙調(diào)查表，為入選的高血壓/糖尿病患者建檔，編號與居民健康管理檔案一致。

圖1 社區(qū)耳和聽力保健服務(wù)流程圖

1.2.3.1評估標準 所有入檔者按常規(guī)進行氣導(dǎo)純音聽閾測試(0.5～4 kHz四個頻率)，根據(jù)WHO1997年標準進行聽力損失程度分級,本研究中以輕度聽力損失為聽力減退，中度及中度以上的聽力損失為聽力殘疾。

1.2.3.2轉(zhuǎn)診標準與流程 初次純音測試相對健耳4個頻率氣導(dǎo)平均聽閾(PTA)>40 dB HL或患有耳疾者，首先由社區(qū)醫(yī)生診治，如社區(qū)醫(yī)生不能處理，進入轉(zhuǎn)診流程，2周內(nèi)由醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)生進行再次聽力及耳科評估。

1.2.3.3確診和干預(yù)方案 對聽力篩查評估為聽力減退或聽力殘疾者進行耳科檢查及氣骨導(dǎo)純音聽閾測試，了解聽力損失程度、性質(zhì)，查找病因及進行干預(yù)。確診耳疾者由社區(qū)或耳鼻喉科醫(yī)生給予藥物或建議手術(shù)等治療；確診為聽力殘疾(相對好耳PTA>40 dB HL)的居民，給予相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)和干預(yù)(助聽器、人工耳蝸等)。所有建檔患者每6個月在社區(qū)進行隨訪，內(nèi)容與初診相同。

1.2.4建立數(shù)據(jù)庫 自主研發(fā)耳和聽力篩查數(shù)據(jù)錄入平臺管理系統(tǒng)，篩查數(shù)據(jù)實時錄入更新，社區(qū)-醫(yī)聯(lián)體資料連網(wǎng)傳輸，云平臺統(tǒng)一存儲管理，便于質(zhì)量控制和統(tǒng)計分析。

1.3統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，采用描述性統(tǒng)計，用百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩社區(qū)耳和聽力篩查者性別、年齡、病種例數(shù)分布見表1。

表1 不同性別、年齡、病種篩查對象例數(shù)分布

2.2耳和聽力篩查的覆蓋率 幕府山、豫新街道高血壓和糖尿病建檔人數(shù)分別為5 880和4 611例，兩社區(qū)對高血壓、糖尿病患者行耳和聽力篩查各為1 230例和653例，覆蓋率分別為20.92%和14.16%，兩社區(qū)合計總覆蓋率為17.95%。由于居民體檢時加入耳和聽力篩查項目是在后疫情階段的探索工作，故未統(tǒng)計覆蓋率。

2.3診斷及轉(zhuǎn)診結(jié)果 受檢對象中正常聽力945例(39.10%)，輕度聽力損失1 128例(46.67%)，中度聽力損失307例(12.70%)，重度聽力損失31例(1.28%)，極重度聽力損失6例(0.25%)，共檢出聽力減退1 472例(60.90%)。不同篩查對象聽力減退和聽力殘疾檢出率見表2，可見，65歲以上老人聽力損失及殘疾檢出率高于總篩查例數(shù)(P<0.01)；兩社區(qū)共檢出耳科疾病例數(shù)分布見表3，不同聽力減退病因的例數(shù)及構(gòu)成比見表4；幕府山篩查1 502人中，轉(zhuǎn)診35人，隨訪163人；豫新街道篩查915人中，轉(zhuǎn)診21人,隨訪12人。

表2 不同篩查對象聽力減退和聽力殘疾檢出率比較

表3 兩社區(qū)不同耳科疾病的檢出例數(shù)分布

表4 兩社區(qū)聽力減退者不同病因的例數(shù)分布

3 討論

3.1耳和聽力保健整合進社區(qū)保健系統(tǒng)的必要性和可行性 根據(jù)第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果推算，我國老年人聽力殘疾患病率達11.04%，其中66.87%為老年性聽力損失，位居致殘原因之首[4]。聽力障礙可造成老年癡呆的幾率是聽力正常的2～5倍[5]。

本研究結(jié)果表明聽力減退和聽力殘疾者數(shù)量眾多，防控工作面廣量大，僅依靠?？漆t(yī)生和聽力師的力量是遠遠不夠的。近年我國的初級保健系統(tǒng)發(fā)展較快，截至2020年5月底，全國共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)101.3萬個，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)96.0萬個，占比已達95%[6]。2017年國家衛(wèi)計委發(fā)布《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范(第三版)》，在居民“健康體檢表”和“老年人健康管理服務(wù)規(guī)范”等文件中已有耳與聽力的欄目[7]。因此，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為試點，探索將初級耳和聽力保健整合進國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的模式是可行的。

3.2在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立耳和聽力保健服務(wù)的模式和運轉(zhuǎn) 我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要工作，它面向轄區(qū)全體常住居民，重點關(guān)注老、小、孕、慢病和特殊疾病患者，自2009年啟動以來已在全國普及。本研究以慢病管理為契入點，將耳和聽力保健與高血壓、糖尿病的社區(qū)服務(wù)相整合，原因如下：①慢病管理系統(tǒng)已經(jīng)成熟和穩(wěn)定，患者具有定期復(fù)查和隨診的特點，依從性和穩(wěn)定性較好；②高血壓和糖尿病也是聽力減退的危險因素[8]；③慢病患者以老年人居多，是聽力監(jiān)測的重點人群。本研究在工作的中后期，將耳和聽力篩查對象向無高血壓、糖尿病的部分體檢居民擴展，驗證了耳和聽力篩查服務(wù)流程的可重復(fù)性。④在社區(qū)進行宣教，宜長久且持續(xù)地提高公眾對耳和聽力的認知度及保健意識，擴大受眾面。

實踐證明在保證培訓頻次的基礎(chǔ)上，社區(qū)衛(wèi)生工作者通過不斷實踐，可較好掌握耳和聽力保健基本知識和純音測聽、耳鏡檢查及常見耳病的診治等技能，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體專家定期在社區(qū)坐診，大多數(shù)患者可在社區(qū)處理，并對重點、難點的患者進行精準的干預(yù)，節(jié)約就醫(yī)時間，也節(jié)省了大量的醫(yī)療資源。同時為了便于數(shù)據(jù)的儲存和質(zhì)控，本研究設(shè)計開發(fā)了耳和聽力保健服務(wù)數(shù)據(jù)錄入傳輸系統(tǒng)，使社區(qū)-醫(yī)聯(lián)體資料連網(wǎng)傳輸，實時更新，數(shù)據(jù)云平臺儲存和查看，便于質(zhì)量控制和統(tǒng)計分析。

3.3社區(qū)開展耳聽力保健的意義 本研究的目的在于探索耳和聽力保健在社區(qū)整合的模式，并非流行病學調(diào)查，所得耳科疾病和聽力減退的數(shù)據(jù)不能說明所在社區(qū)的確切情況，但在一定程度上也可看出一些輪廓并得到啟示。耳科疾病中外耳病占了89.80%(44/49)，其中耵聹栓塞最多，外耳道炎其次。這些耳病是可以由受過培訓的社區(qū)醫(yī)生診斷處理的。在聽力方面，聽力減退雖占篩查人群的60.9%，但絕大多數(shù)為輕度或中度聽力減退，其篩查和防治在社區(qū)這一層級具有一定的優(yōu)勢，本調(diào)研顯示65歲以上老人無論是聽力減退或聽力殘疾的發(fā)生率都較總受檢人群明顯增高，提示應(yīng)更多關(guān)注老年人的聽力問題。

3.4實踐經(jīng)驗及面臨的問題 在現(xiàn)有條件下進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心耳和聽力保健模式的初步實踐經(jīng)驗是：①宣傳、發(fā)動和組織群眾是保證社區(qū)進行耳和聽力篩查人數(shù)的關(guān)鍵。②定期培訓可使社區(qū)衛(wèi)生工作者較好掌握耳和聽力保健基本知識和技能。③建立數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)有助于數(shù)據(jù)實時更新、質(zhì)控及保存分析。④要有適當?shù)慕?jīng)費和設(shè)備支撐。存在的問題：①人力資源不足：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日常工作重，分管項目多，工作人員相對不足。②公眾對聽力損失的危害認知度低：盡管耳和聽力篩查是免費的，在開始階段項目的依從性并不理想，導(dǎo)致總覆蓋率偏低，有些需要轉(zhuǎn)診的患者也常疏于復(fù)診和隨訪，尚需加強有針對性的宣教和管理。③測試環(huán)境要求高：聽力檢查要求環(huán)境噪聲控制在30 dB以內(nèi)，但社區(qū)實際情況很難達到。④診斷型測試儀器不便于攜帶：為了方便家訪，工作人員配備了手機測聽軟件作為篩查工作的輔助，但實踐中發(fā)現(xiàn)環(huán)境噪聲對測試有很大影響，其應(yīng)用有待于進一步實踐和探討。⑤后續(xù)干預(yù)率有待提高：聽力殘疾者因價格等因素配戴助聽器比例很低，不利于后續(xù)聽力康復(fù)服務(wù)。