試論耳和聽力保健在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的整合

卜行寬

世界衛(wèi)生組織(WHO)在2017年5月舉行的第七十屆世界衛(wèi)生大會上全票通過《預防耳聾和聽力損失決議(WHA70.13)》(以下簡稱《決議》)?！稕Q議》贊賞會員國和國際伙伴們?yōu)轭A防聽力損失所作的努力，但要采取進一步行動，通過提高認識和加強政治承諾及部門間合作等辦法，在全民健康覆蓋指導下將耳和聽力保健戰(zhàn)略納入初級衛(wèi)生保健框架，收集高質(zhì)量數(shù)據(jù)，制定培訓規(guī)劃，開發(fā)人力資源，制定、實施和監(jiān)測聽力篩查規(guī)劃，控制噪聲和加強輔聽產(chǎn)品服務等，為努力實現(xiàn)聯(lián)合國《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》中的目標3(確保健康生活方式，促進各年齡段人群的福祉)和目標4(提供包容和公平的優(yōu)質(zhì)教育，讓全民終身享有學習機會)而奮斗[1]。我國無論是從國情出發(fā)，還是作為世界衛(wèi)生組織常任執(zhí)委國考慮，都會認真執(zhí)行《決議》，做好工作。

1 耳和聽力保健的定義和優(yōu)先選項

WHO對耳和聽力保健(ear and hearing care,EHC)的定義是：通過衛(wèi)生系統(tǒng)與其他系統(tǒng)合作，以綜合的、有循證基礎的干預措施來預防、識別和處理耳病和聽力損失，并對聽力損失者提供康復支持。對初級耳和聽力保健(primary ear and hearing care，PEHC)的定義是：由經(jīng)過耳和聽力保健培訓的初級保健工作者在初級保健層面對耳病和聽力損失患者進行有效和具有成本效益的干預措施。WHO的優(yōu)先選項是：優(yōu)先提供社區(qū)初級衛(wèi)生保健服務，如果大規(guī)模應用這些措施，對降低由耳病和聽力損失造成的疾病負擔有重大意義。與此同時，需加強二、三級衛(wèi)生保健基礎設施建設，保證各層面的全面發(fā)展[2]。

2 耳和聽力保健整合進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的必要性和可行性

2.1整合的必要性 WHO 2006年估算全球聽力殘疾人數(shù)約為2.78億，2018年已上升到4.66億；此外，還有15%的成年人雖未達聽力殘疾程度，但也有聽力障礙；如果不采取行動，預測2030年聽力殘疾將達6.3億，2050年將超過9億人[3]。

我國學者用WHO方案于2005和2015年在華調(diào)研的結(jié)果顯示，我國聽力殘疾和聽力減退患者的數(shù)量在10年間也有大幅增長，2005年聽力殘疾人5 700萬，聽力減退患者1.52億;2015年聽力殘疾人7 000萬,聽力減退患者2.2億[4,5]。面對如此眾多的聽障和聽殘患者，且半數(shù)在農(nóng)村，僅靠數(shù)量有限而且集中在城市的?？漆t(yī)生和聽力師是不可能做好防聾治聾工作的；只有扎根基層，加強培訓，各級聯(lián)動，充分發(fā)揮初級保健的作用，才能較好完成任務。

2.2整合的可行性

2.2.1將耳和聽力保健作為全民健康覆蓋不可分割的組成部分，不僅是世界衛(wèi)生組織的要求，也完全符合我國醫(yī)改的方針和政策。2017年3月，國務院全國醫(yī)改工作會議確定全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體試點建設，2017年分級診療試點擴大至85%以上的地市，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點和資源雙下沉，提升基層能力，健全基層衛(wèi)生服務體系，實施基本醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)全覆蓋[6]。

2.2.2我國有較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務架構(gòu)，截至2020年5月底，全國共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)101.3萬個，其中95%(96萬)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，這就為耳和聽力保健向基層整合提供了廣闊的基地[7]。

2.2.3在我國《國家基本公共衛(wèi)生項目技術(shù)規(guī)范(第三版)》所列“健康體檢表”“新生兒家庭訪視表”“1～8月齡、12～30月齡、3～6歲兒童健康檢查記錄表”和“老年人健康管理服務規(guī)范”等文件中已有粗線條的耳與聽力的欄目[8]，由政府主導，在原有基礎上充實和細化耳和聽力保健的內(nèi)容并使其有效運轉(zhuǎn)是有基礎和條件的。

2.2.4近些年來，國家部委、殘聯(lián)等行政部門和各專業(yè)團體在該領域的工作也有不少進展，如3月3日我國的“全國愛耳日”已被世界衛(wèi)生組織定為“世界聽力日(World Hearing Day,WHD)”[9]，相關(guān)活動越來越紅火。新生兒聽力篩查項目進展良好，聽力康復助殘普遍受到歡迎，耳科與聽力方面的學術(shù)交流和培訓十分活躍，一些地方在社區(qū)進行整合的預試驗取得了初步經(jīng)驗。因此，在我國醫(yī)改方針和世界衛(wèi)生組織一系列文件的指導下，耳和聽力保健在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的整合是可行的。

3 整合策略和分工

3.1轉(zhuǎn)變觀念，改變模式 多年來耳科疾病和聽力損失多局限于醫(yī)院專科醫(yī)師針對患者個人的診治，存在重“治”輕“防”現(xiàn)象。實踐證明這種由醫(yī)院/?？铺幚淼摹靶〗】怠蹦Ｊ讲⒉荒芙档吐犃p失的發(fā)生率。各級領導和專業(yè)人員應當轉(zhuǎn)變觀念，將耳病和聽力損失的防治從傳統(tǒng)的“小健康”模式轉(zhuǎn)變?yōu)橛烧鲗А⒁曰鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為基地、各級聯(lián)動、預防為主、治療和康復并舉的公共衛(wèi)生“大健康”模式。

3.2將耳和聽力保健融合于以人為本的綜合衛(wèi)生服務，聚焦于有上級支撐的社區(qū)和初級保健系統(tǒng)。在我國，國家基本公共衛(wèi)生項目是最合適的載體，“醫(yī)聯(lián)體”建設是運轉(zhuǎn)的保障。

3.3貫徹WHO三級防聾策略[10],即一級預防：針對病因和病理，如聽力保護、疫苗注射和合理使用藥物等；二級預防：針對個體，如聽力篩查、治療中耳炎及其并發(fā)癥，及時治療感染，如腦膜炎或慢性中耳炎，有時做手術(shù)以防止或減輕聽力障礙等；三級預防：針對殘疾，如使用助聽器和人工耳蝸植入、特殊教育和可行的社會整合等。

3.4各級醫(yī)療機構(gòu)開展耳和聽力保健的合理分工 ①社區(qū)/初級醫(yī)療機構(gòu)：開展“全國愛耳日/世界聽力日”活動和日常的防聾健康教育，如：出生前和圍產(chǎn)期保健，培養(yǎng)良好的耳和聽力保健習慣，避免使用或慎用耳毒性藥物，避免暴露于職業(yè)或娛樂強噪聲和普及遺傳性聾知識等；在居民健康檔案中整合耳和聽力保健內(nèi)容；進行免疫接種；耳科疾病與聽力的初步篩查、診斷和治療，轉(zhuǎn)診比較復雜的病例和進行隨訪；積極組織和參加培訓等。②二級醫(yī)療機構(gòu)：新生兒及各年齡段聽力篩查；耳科與聽力疾病的診斷和相應的治療；對社區(qū)/初級醫(yī)務人員進行培訓；提供買得起的和合適的助聽器，其服務包括驗配、維修和電池供應，并有可靠的隨訪。③三級醫(yī)療機構(gòu):耳科與聽力疑難疾病的高級診斷和治療；人工耳蝸植入及醫(yī)學保健服務；負責整個項目的培訓工作。

4 挑戰(zhàn)和應對

面對眾多的聽障和聽殘人群，我國雖有完整的初級保健網(wǎng)絡，但耳科與聽力保健卻是其中的短板?！督】抵袊袆?2019-2030年)》的宗旨是促進以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變，在其15項重大專項行動中有視力指標，尚無耳和聽力保健內(nèi)容[11]；各層次醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)尤其是基層，嚴重短缺耳與聽力保健人員；“聽力師”雖己列入《職業(yè)大典》但未列入《國家職業(yè)資格目錄清單》；聽力輔具服務的政策導向著重兒童，忽視了患病率最高的老年聽障人群，這些都是對防聾治聾的嚴峻挑戰(zhàn)。WHO《耳與聽力保健：國家戰(zhàn)略的規(guī)劃與監(jiān)測手冊》是應對諸多挑戰(zhàn)的有力工具，按照《手冊》要求成立“國家耳與聽力健康委員會”，任命“國家耳與聽力健康協(xié)調(diào)員”[2]，使用WHO《耳與聽力保?。含F(xiàn)狀分折工具》[12]制訂我國《耳與聽力保健國家戰(zhàn)略規(guī)劃》并盡快出臺和實施具體政策，我國的耳和聽力保健事業(yè)將有新的發(fā)展。讓我們?yōu)閷崿F(xiàn)世界衛(wèi)生組織和我們的共同愿景而努力:“世上不再有可預防的聽力損失者；對不可避免的聽力損失人士，通過康復、教育和激勵自主，使他們發(fā)揮出全部潛能。”