不同劑量右美托咪定復合全身麻醉對蘇醒期患者咽喉反射及蘇醒質(zhì)量的影響

于文春 楊壽娟

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶 402360)

右美托咪定是常見的復合全身麻醉的藥物，在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗譫妄等方面作用顯著，已成為近年來麻醉學研究的熱點藥物〔1〕。研究表明，靜脈泵入右美托咪定復合全身麻醉，可以有效減緩嗆咳反射，減輕對血流動力學和應(yīng)激反應(yīng)的影響，提高蘇醒期的恢復質(zhì)量〔2〕。但是對于右美托咪定靜脈泵入的劑量選擇，臨床仍舊存在較大的爭議，對于1.0 μg/kg和0.5 μg/kg的右美托咪定復合全身麻醉的效果，不同研究學者持有不同的觀點〔3〕。從麻醉學的角度來看，麻醉藥物劑量的選擇和應(yīng)用，會直接影響麻醉的效果，因而要求在制定麻醉方案的過程中，對于劑量的把握要準確和合理，最大限度地提升患者的安全，保證手術(shù)順利進行〔4〕。本研究主要探討右美托咪定劑量的選擇對患者蘇醒期的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2019年3月重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院收治的行右美托咪定復合全身麻醉的300例手術(shù)患者進行研究，將靜脈泵入0.5 μg/kg劑量右美托咪定的153例患者視為A組，靜脈泵入1.0 μg/kg劑量右美托咪定的147例患者視為B組。A組：男80例，女73例；年齡45～78歲，平均年齡(52.36±10.57)歲；神經(jīng)外科41例，腫瘤科32例，骨科45例，肛腸科24例，其他科室11例。B組：男78例，女69例；年齡45～77歲，平均年齡(52.40±11.58)歲；神經(jīng)外科40例，腫瘤科36例，骨科41例，肛腸科23例，其他科室7例。上述資料組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①年齡45～80周歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級〔5〕1～2級；③均符合手術(shù)和麻醉體征；④簽署知情同意書；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①合并神經(jīng)肌肉性疾病者；②既往咽喉部或胃腸道手術(shù)史者；③胃食管反流性疾病者；④凝血功能障礙者；⑤合并嚴重的心、肝、腎等器官功能障礙者；⑥基本資料不完整者。

1.2方法 患者均給予常規(guī)禁食禁飲，入室后開放靜脈通路，行常規(guī)心電圖和各生命體征監(jiān)測。給予患者0.05 mg/kg咪達唑侖、0.4 μg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯進行麻醉誘導。觀察肌肉松弛情況，滿意后行壓力控制通氣，潮氣量、氧流量、呼吸比、通氣頻率等參數(shù)依次設(shè)置為10 ml/kg、2 L/min、1∶2、12次/min，同時維持持呼氣末二氧化碳分壓、血氧飽和度分別為5.0 kPa、≥90%。吸入濃度3%七氟烷用于維持麻醉，密切監(jiān)測患者的血流動力學指標。于手術(shù)結(jié)束前30 min時，靜脈泵入右美托咪定，其中A組劑量為0.5 μg/kg，B組劑量為1.0 μg/kg，15 min內(nèi)泵入完成，術(shù)畢停止吸入麻醉劑。

1.3觀察指標 比較兩組蘇醒后2 min的咽喉反射恢復情況、蘇醒質(zhì)量及麻醉前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)等時間點的血流動力學指標。①咽喉反射恢復評級〔6〕：取半坐位，一次性以最快速度飲用10 ml飲用水，若能一次性下咽表示1級；2次或者以上下咽，且無嗆咳或溢出表示2級；下咽多次無法飲用完，且出現(xiàn)嗆咳或溢出表示3級。②蘇醒質(zhì)量指標〔7〕：主要包括喚醒睜眼時間、拔管時間和疼痛評分、躁動評分和鎮(zhèn)靜評分等。疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS)，分數(shù)0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越強烈。躁動評分采用蘇醒躁動程度量表(RS)評價，分值0～3分，分數(shù)越高表示躁動越強烈。鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay量表評價，分值0～6分，分數(shù)越低表示越不安靜。③血流動力學指標：收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和平均動脈壓(MAP)等，采用血流動力學檢測儀進行檢測，操作時嚴格按照儀器的說明和要求完成操作。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組蘇醒后2 min的咽喉反射恢復質(zhì)量評級比較 A組1級占比高于B組，2級占比低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3級占比兩組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組各蘇醒質(zhì)量指標的比較 A組喚醒睜眼時間、拔管時間和Ramsay評分少于B組，VAS評分和RS評分高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各蘇醒質(zhì)量指標及蘇醒后2 min的咽喉反射恢復質(zhì)量評級比較

2.3兩組血流動力學指標比較 在DBP、SBP、HR、MAP水平方面，兩組T0和T3時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組T1和T2時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組各時間點DBP、SBP、HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組T0、T3時間點與T1、T2時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間血流動力學比較

3 討 論

全身麻醉患者蘇醒期，由于麻醉減淺，手術(shù)切口帶來的疼痛及吸痰、氣管拔管等氣道內(nèi)刺激，會在一定程度上誘發(fā)機體交感神經(jīng)的過度興奮，導致各項應(yīng)激指標出現(xiàn)較大幅度變動，不利于體征穩(wěn)定，并且患者術(shù)后蘇醒期可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如蘇醒延遲、嗆咳、寒戰(zhàn)、躁動、譫妄、術(shù)后惡心嘔吐等，對機體造成相當?shù)奈：Α?〕。因此，手術(shù)麻醉最基礎(chǔ)的蘇醒質(zhì)量指標，如蘇醒時間、拔管時間、鎮(zhèn)靜、躁動等指標也必須得到保證，以此提升患者麻醉蘇醒效果，促使患者機體快速恢復正常，而這也是麻醉學中對麻醉工作的要求之一。

右美托咪定是臨床麻醉學中常見的復合麻醉藥物，屬于高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，具有抑制交感活性，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制呼吸等特點，可控性好，能減少全身麻醉藥物的用量，應(yīng)用在復合麻醉中，不僅可提高蘇醒質(zhì)量，還能夠維持圍術(shù)期心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減輕應(yīng)激反應(yīng)〔9〕。但是對于右美托咪定復合全身麻醉而言，劑量的把控直接會影響麻醉的效果，直接表現(xiàn)為蘇醒質(zhì)量。本研究結(jié)果說明小劑量的右美托咪定與大劑量右美托咪定相比較，更有利于患者的蘇醒和術(shù)后拔管。右美托咪定復合全身麻醉，隨著給藥劑量的增加，麻醉深度不斷增加，更有利于抑制躁動，穩(wěn)定患者心境，減輕患者疼痛〔10〕。從這一方面來看，不同劑量的右美托咪定復合全身麻醉，存在各自的優(yōu)勢，同時也有各自的不足。

目前，右美托咪定已被廣泛地應(yīng)用于全身麻醉、重癥監(jiān)護室(ICU)、區(qū)域麻醉及影像學檢查等領(lǐng)域，取得了理想的效果。蘇醒期咽喉反射是麻醉學關(guān)注的焦點問題之一，要求麻醉方法的制定和應(yīng)用，必須有利于咽喉反射恢復的促進〔11〕。有研究認為，右美托咪定復合全身麻醉，能夠有效降低氣道反應(yīng)性，抑制組胺釋放的同時，預(yù)防支氣管痙攣的發(fā)生，從而達到減少蘇醒期嗆咳的目的，為蘇醒期拔管時間的減少也奠定了堅實的基礎(chǔ)〔12〕。本研究結(jié)果表明0.5 μg/kg的右美托咪定復合全身麻醉更有利于咽喉反射的恢復。分析原因，可能是與右美托咪定的鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性有關(guān)。研究表明，血漿濃度越高時，鎮(zhèn)靜深度則越深，食管下端括約肌壓力越小，胃食管反流的影響也就越小，間接地對于咽喉反射越輕〔13〕。但由于目前臨床對于相關(guān)方面的報道較少，對于該領(lǐng)域的探究仍需進一步深入。

麻醉及手術(shù)對機體血流動力學的影響不可避免，常見的如血壓、HR、動脈壓等，一旦血流動力學指標圍術(shù)期的變化幅度過大，將極有可能引發(fā)心血管事件的發(fā)生，影響手術(shù)順利進行的同時，為患者的安全保證也埋下隱患。因此，對于臨床手術(shù)患者而言，在制定全身麻醉方案時，必須要考慮降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，減輕對患者血流動力學的影響。臨床諸多研究證實，右美托咪定憑借抗交感作用，能夠有效維持患者蘇醒期間血流動力學的穩(wěn)定，減少拔管期間心血管事件的發(fā)生，保證蘇醒平穩(wěn)，但對于不同劑量右美托咪定穩(wěn)定血流動力學的報道并不多見〔14〕。本研究結(jié)果說明右美托咪定有穩(wěn)定血流動力學的作用，0.5 μg/kg的右美托咪定在穩(wěn)定血流動力學的作用方面強于1.0 μg/kg的右美托咪定。這可能與大劑量的右美托咪定雖然鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果更好，但潛在的對于患者應(yīng)激的影響更大，而應(yīng)激反應(yīng)與血流動力學相關(guān)聯(lián)，進而對血流動力學的影響相對更大〔15〕。

綜上所述，右美托咪定復合全身麻醉均有良好的麻醉效果，但相較于1.0 μg/kg的右美托咪定，0.5 μg/kg的右美托咪定的應(yīng)用可促進患者咽喉反射的恢復，蘇醒時間和拔管時間更短，血流動力學的穩(wěn)定性更強。