急性心肌梗死合并糖尿病患者衰弱發(fā)生及影響因素

汪鳳蘭 董偉芹 楊琨 朱金揚 劉曉雯 張小麗 邢鳳梅 段志光

(1華北理工大學護理與康復學院，河北 唐山 063000；2山西醫(yī)科大學護理學院)

急性心肌梗死(AMI)是指由于持久嚴重的心肌缺血所致的心肌壞死，具有起病快、病情嚴重等特點〔1〕。糖尿病(DM)作為冠心病的獨立預后因子已被臨床證實，AMI合并DM具有發(fā)病率高、致殘率高、并發(fā)癥多等特點，嚴重影響患者的預后及威脅生命安全〔2〕。衰弱是指能夠增加不良健康后果的危險的身體狀態(tài)〔3〕。由于疾病的進展和年齡的增加，AMI合并DM患者多個器官及系統(tǒng)功能逐漸受損，更容易出現(xiàn)衰弱狀況。本研究調查AMI合并DM患者衰弱的發(fā)生情況并分析影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年2～5月于華北理工大學附屬醫(yī)院心內科、老年科住院的AMI合并DM的患者為研究對象。入選標準：①年齡≥50歲；②符合歐洲心臟學會(ESC)和美國心臟病學院 2001 年聯(lián)合修訂推薦的AMI診斷標準；③符合2003年美國糖尿病的診斷標準；④意識清楚，自愿參與本次調查，能夠正常溝通交流者。

1.2調查工具 ①自行設計的一般資料調查表：包括年齡、性別、體重、身高、教育程度、婚姻、家庭人均月收入、飲食習慣等。②衰弱評估：采用加拿大健康與老化研究(CSHA)7分制臨床衰弱量表(CFS)〔4〕，該量表是基于患者的疾病狀態(tài)、日常生活能力(ADL)及運用工具的ADL(IADL)的判斷，將患者的衰弱狀況由輕到重分為7個級別，依次為非常健康(1分)、健康(2分)、健康但伴有需要治療的疾病(3分)、亞健康(4分)、輕度衰弱(5分)、中度衰弱(6分)、重度衰弱(7分)。采用Kate法評定ADL，Lawton法評定IADL。③睡眠狀況評估：采用阿森斯失眠量表(AIS)〔5〕，AIS是基于國際疾病分類(ICD)-10失眠診斷標準設計的自評量表。該量表由8個條目組成，每個條目0～3分，總分小于4分屬無睡眠障礙，4～6分屬可疑失眠，6分以上屬失眠。④焦慮、抑郁評估：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表評定〔6〕，該量表由14個條目組成，其中7個條目評定抑郁，7個條目評定焦慮；焦慮與抑郁兩個分量表采用8分作為臨界值，小于8分為無癥狀，8分及以上為焦慮或抑郁陽性，該量表有較好的信度與效度。⑤軀體疼痛：采用簡明健康調查量表(SF)-36〔7〕中軀體疼痛維度內容及評分標準，得分越高表示疼痛程度越輕。

1.3調查方法 對所有調查人員進行統(tǒng)一培訓，采用一對一調查的方式收集資料，資料收集的時間是患者病情穩(wěn)定后，愿意配合調查時進行。問卷由研究對象當場自行填寫，如因疾病或文盲不方便填寫者，由調查者逐條詢問并記錄，當場收回。共發(fā)放問卷360份，回收有效問卷346份，有效回收率96%。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行方差分析、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1AMI合并DM患者衰弱發(fā)生情況 非衰弱者162例(46.8%)，輕度衰弱者102例(29.5%)，中度衰弱者46例(13.3%)，重度衰弱者36例(10.4%)。

2.2影響AMI合并DM患者衰弱的單因素分析 年齡、性別、家庭人均月收入、婚姻、抽煙飲酒情況、睡眠障礙、營養(yǎng)風險、抑郁、焦慮、軀體疼痛是 AMI 合并 DM 患者衰弱的影響因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 AMI合并DM患者衰弱的影響因素〔n(%)〕

2.3影響AMI合并DM患者衰弱的多因素分析 將衰弱分為非衰弱組和衰弱組作為應變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量(年齡、性別、家庭收入、婚姻、抽煙飲酒情況、睡眠障礙、營養(yǎng)風險、抑郁、焦慮、軀體疼痛)作為自變量納入回歸方程進行Logistic 回歸分析，最終有統(tǒng)計學意義的變量為抑郁、營養(yǎng)風險、年齡、抽煙飲酒，得到的回歸模型有統(tǒng)計學意義 (χ2=81.122，P=0.000)；擬合優(yōu)度檢驗顯示模型擬合效果良好(χ2=3.643，P=0.888)，見表2。

續(xù)表2 AMI合并DM患者衰弱影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

衰弱是一種多維度的老年綜合征，涉及多系統(tǒng)生理和認知儲備功能下降，會導致嚴重的不良預后如再入院率及死亡率增加，嚴重影響著老年人的健康狀況及功能完整性〔4〕。奚興等〔8〕調查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老人衰弱的發(fā)生率為11.1%，本研究發(fā)現(xiàn)，住院的中老年AMI合并DM患者衰弱的發(fā)生率為53.2%，其中重度衰弱的發(fā)生率為10.4%，高于Afilalo等〔9〕的研究結果，罹患心血管疾病的老年人衰弱綜合征發(fā)生率為 25%～50%，可能與本次研究對象為AMI合并DM，病情較復雜有關。

衰弱作為一種與年齡相關的老年綜合征，高齡老人衰弱的發(fā)生率自然較高，這與相關研究結果一致〔8，9〕。本研究中，大于75歲的AMI合并DM老年患者衰弱的發(fā)生風險約為60歲以下低齡患者的4倍，且高齡患者多表現(xiàn)為重度衰弱。提示今后老年服務工作的方向應將關口前移，也即重視疾病的早期預防，減少高齡和疾病共存的狀況，延緩老年人衰弱進程，真正實現(xiàn)健康老齡化。

關于老年人衰弱與抑郁的作用方式和因果關系，目前尚無定論。有研究顯示消極的情緒狀態(tài)如抑郁、社會孤獨等增加衰弱的風險和社會失能〔10〕；有研究表示衰弱增加了老年人抑郁癥狀的發(fā)生風險〔8〕；也有研究從細胞分子的水平揭示老年人衰弱與抑郁可能存在相關的病理基礎，如都存在炎性細胞因子水平升高〔11〕。本研究發(fā)現(xiàn)抑郁的AMI合并DM老年患者衰弱的發(fā)生風險是沒有抑郁者的2.3倍。老年抑郁癥是衰弱的高危因素，但由于受生物醫(yī)學模式的影響，對于老化常常較多關注的是老年人軀體功能衰退和疾病診斷而忽略其心理狀態(tài)，導致老年人抑郁癥在早期不易被診斷。60%的抑郁癥狀患者是可以逆轉的〔12〕，因此，家庭及醫(yī)務人員應該積極關注老年人心理及情緒變化，做到早識別、早干預、早治療老年人抑郁癥，防止和減緩老年人衰弱的發(fā)生。

營養(yǎng)風險是指現(xiàn)有的或潛在的與營養(yǎng)有關的因素導致的患者疾病或術后可能出現(xiàn)的對其臨床結局和預后有威脅的風險〔13〕。DM患者因血糖代謝異常及飲食控制的原因，其營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險的發(fā)生遠高于非DM患者〔14〕。而較低的血清白蛋白水平是AMI患者預后不良的重要預測因子之一〔15〕。本研究顯示，存在營養(yǎng)風險的AMI合并DM患者發(fā)生衰弱的風險是無營養(yǎng)風險患者的近4倍，因此建議針對AMI合并DM患者，在治療原發(fā)性疾病的同時，注意及時評估患者的營養(yǎng)狀況，采取合理的營養(yǎng)治療，以維護其臟器、組織的免疫功能，增強患者的體質量，減少衰弱的發(fā)生。

抽煙及過量飲酒作為公認的不健康生活方式，是諸多慢性病發(fā)生發(fā)展的主要危險因素〔16〕。本研究發(fā)現(xiàn)，抽煙飲酒的AMI合并DM患者衰弱發(fā)生風險要高于不抽煙不飲酒者(P<0.05)，究其原因，一方面可能與長期抽煙飲酒對患者身體功能產生損害有關，另一方面也可能與患者在住院期間，不能如居家生活那樣繼續(xù)抽煙飲酒，致使患者心理上難以接受?；诖?，作為醫(yī)護人員應深入了解患者的心理狀態(tài)，及時做好心理疏導。雖然都知道抽煙飲酒不利于健康，但有些老年人已經將抽煙飲酒作為自己生活習慣或愛好的一部分，因為疾病或住院不能繼續(xù)這種所謂的“愛好”，會讓患者感覺不到生活的希望，加重患病期的心理負擔。也有研究顯示，吸煙行為本身會增加患抑郁癥的風險〔17〕。所以，無論生理方面還是心理方面，抽煙、飲酒均會增加AMI合并DM患者發(fā)生衰弱的風險。