超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在腹部手術(shù)中的研究進(jìn)展

李玉潔 曲寧

腹部手術(shù)的手術(shù)量之大，種類之多，使得麻醉醫(yī)生在術(shù)中及術(shù)后的麻醉管理中所面對的問題也很多。其中有效緩解疼痛對任何接受手術(shù)治療的病人來說都是至關(guān)重要的，疼痛管理的主要目標(biāo)是盡量減少藥物劑量，以減少藥物的副作用，同時(shí)仍能提供足夠的鎮(zhèn)痛作用。治療疼痛的方法有很多種，包括各種藥物(如阿片類與非阿片類)、不同給藥途徑(如口服、靜脈、肌肉、椎管內(nèi)及局麻藥)等[1]。目前聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的藥物和(或)鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)已廣泛應(yīng)用于麻醉鎮(zhèn)痛，隨著超聲在麻醉中的發(fā)展應(yīng)用，神經(jīng)阻滯也已成為多模式鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2,3]。除了提高恢復(fù)質(zhì)量外，有效的鎮(zhèn)痛還可以減少應(yīng)激反應(yīng)，改善失眠、焦慮、恐懼、憂郁等不良情緒，可以為腹部手術(shù)患者提供術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，加速患者康復(fù)，在術(shù)前應(yīng)用神經(jīng)阻滯可以明顯減少了術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的用量，不但避免阿片類藥物的不良反應(yīng)如術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、瘙癢和呼吸抑制，還可以促進(jìn)腸蠕動，提高患者麻醉滿意度，縮短住院天數(shù)，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，消除或至少將疼痛降低到最低程度，加速愈合過程，推進(jìn) ERAS理念[4]。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯可以直接準(zhǔn)確顯示局麻藥液注射的最佳部位，有助于避免血管意外和神經(jīng)損傷，此外，通過監(jiān)測局部麻醉劑的擴(kuò)散可以減少所需的局部藥液的容量，減少局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)。因此，在超聲引導(dǎo)下，持續(xù)觀察局部麻醉劑的分布情況，可提高局部麻醉或周圍神經(jīng)阻滯的有效性和安全性，直視操作還可以縮短神經(jīng)阻滯的實(shí)施時(shí)間，從而促進(jìn)局部麻醉中超聲引導(dǎo)的常規(guī)應(yīng)用。超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯因操作簡單、損傷小、阻滯效果好等優(yōu)點(diǎn)被普遍接受，尤其是對老年及麻醉承受差的患者更加適用。由于腹部手術(shù)術(shù)后產(chǎn)生的疼痛是多因素的，其嚴(yán)重程度取決于手術(shù)創(chuàng)傷程度、麻醉技術(shù)和患者的生理、心理、情緒和社會文化特征而不同，麻醉醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者和手術(shù)情況來選擇合適的神經(jīng)阻滯方式，下面就通過解剖和操作方式介紹幾種常用的神經(jīng)阻滯以及其適用的手術(shù)。

1 腹橫肌平面阻滯

1.1 解剖描述 腹橫肌平面阻滯(transverse abdominal plane block，TAPB)是最早最廣泛應(yīng)用于腹部的神經(jīng)阻滯，腹壁共有四對肌肉組成，前壁是腹直肌和其后方緊鄰的腹橫肌筋膜，側(cè)壁從深到淺三層分別是：腹橫肌，腹內(nèi)斜肌，腹外斜肌。腹橫肌位于腹前壁最內(nèi)層，自上而下起自第7～12肋軟骨內(nèi)面(與膈肌肌齒相互交錯)、胸腰筋膜前層、髂嵴前部、腹股溝韌帶外側(cè)1/3，為腹部闊肌中最深和最薄者。腹壁的神經(jīng)支配來源于胸腰椎神經(jīng)前支(T6～L1),其中T6～T11為胸腹神經(jīng)，T12為肋下神經(jīng)，L1為髂腹神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。胸腹神經(jīng)是T6～T11脊髓神經(jīng)的前支，分為外側(cè)皮支和前側(cè)皮支。外側(cè)皮支走形在靠近肋骨角的腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)血管平面上，穿過腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌后支配皮膚。前側(cè)皮支同樣出現(xiàn)在直肌鞘的外側(cè)緣，它穿過腹直肌后支配皮膚。它們支配臍到肋緣之間前外側(cè)腹壁的肌肉和皮膚。肋下神經(jīng)是T12脊神經(jīng)的前支，其走行與胸腹神經(jīng)相似，終止和外側(cè)皮支相似，它支配臍和腹股溝韌帶之間的前下側(cè)腹壁的肌肉和皮膚。髂腹神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)是L1脊神經(jīng)前支的終支[5]。支配前腹壁的神經(jīng)走行于側(cè)腹壁腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層，于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層注射局麻藥，可以阻滯前腹壁神經(jīng)，能產(chǎn)生良好的腹壁區(qū)域鎮(zhèn)痛,就是我們所說的TAPB。目前有更多的研究表明，該阻滯方法可為假定的內(nèi)臟或混合性軀體和內(nèi)臟來源的疼痛提供有效的鎮(zhèn)痛[6]。在尸體研究中已證明肋緣下注射后神經(jīng)受累最大，平均5.5條神經(jīng)(T7～T12)，T10和T11在所有入路的阻滯中都有參與。腋中線注射次之，平均有3.75條神經(jīng)受累，T10～L1與T11和T12密切相關(guān)，部分髂下神經(jīng)受累。腰三角注射平均累及3條神經(jīng)(T10～L1)，包含全部T12為和部分T11[7,8]。TAPB目前已經(jīng)被研究的非常成熟，不僅能為腹部手術(shù)患者提供術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，還可以治療慢性疼痛和癌痛[9]。

1.2 臨床操作

1.2.1 肋緣下入路TAPB:傳統(tǒng)的肋緣下TAPB就是將局麻藥物平行于肋緣注射到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層。改良后的肋緣下TAPB是采用一點(diǎn)進(jìn)針多點(diǎn)注射的方法將局麻藥物注入人體。在我們的實(shí)踐中，所有操作在消毒鋪巾后進(jìn)行，使用平面內(nèi)進(jìn)針，選用高頻線性探頭，使用20G靜脈注射套管針，推藥前先注射2 ml 0.9%氯化鈉溶液確認(rèn)位置。患者取仰臥位，從劍突下開始掃描，首先識別高回聲的腹白線(圖1)，沿肋緣向兩邊掃描可以識別腹直肌，它通常比其他肌肉暗(回聲較低)，由一圈高亮的鞘膜包繞，沿著肋緣繼續(xù)向下掃描時(shí)，可以看到明顯的三層肌肉(圖2)。解剖位置確定后，持針沿肋緣方向向外側(cè)進(jìn)針到達(dá)腹橫肌平面(由外向內(nèi)低二層到第三層肌肉之間)，然后在注入局麻藥物，局部筋膜被藥液撐開后，針頭繼續(xù)向兩邊移動并注入藥液，是腹橫肌平面形成水分離平面，在一定超聲范圍內(nèi)，針頭不用抽出皮膚，直到針頭所能達(dá)到的腹橫肌平面范圍被藥液充滿，再找下一個進(jìn)針點(diǎn)[10]。最后從劍突下到髂嵴形成水分離面?？蛇m用中上腹部的手術(shù)，包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)、胃癌手術(shù)等[11-13]。

圖1 RA：腹直肌，兩側(cè)腹直肌之間的白色高回聲就是腹白線，超聲探頭如左上圖置于劍突下方

圖2 EO：腹外斜肌，IO：腹內(nèi)斜肌，TA：腹橫肌，探頭如圖放置可明顯看到三層肌肉

1.2.2 腋中線入路腹TAPB:患者取仰臥位，為了方便操作可讓患者手舉過頭頂，將超聲探頭放置在髂嵴和肋緣之間的前外側(cè)腹壁上，能從超聲圖像上清晰的分辨出三層肌肉，固定探頭，針從垂直腋中線平面進(jìn)針后先向前內(nèi)側(cè)位置向前推進(jìn)，到達(dá)腹橫肌平面后，再注入所需的局麻藥，同樣的方法在向后外側(cè)位置向前推進(jìn)進(jìn)針，此過程中針頭不會重新進(jìn)入皮膚，最后使注射局麻藥形成水分離平面。與肋緣下入路TAPB相比就好像平臥位的TAPB被分為前側(cè)和后側(cè)兩個部分，不同的是，此次入路更靠近后方，阻滯的神經(jīng)分布于中下腹部，所以多可適用于中下腹部的手術(shù),包括剖宮產(chǎn)等婦產(chǎn)科手術(shù)[14]。

1.2.3 petit 三角入路TAPB:早在2001年Rafi[15]提出就是這種petit三角入路的腹橫肌平明阻滯，三角形的底部為腹內(nèi)斜肌，前部為腹外斜肌后緣，后部由背闊肌的下緣組成。患者取平臥位，雙手舉過頭頂，可在患者腰部放置一個楔形墊子方便操作，將超聲探頭放在petit 三角區(qū)可明顯分辨三層肌肉組織，固定探頭后將局麻藥物注入腹橫肌平面內(nèi)，最后使局麻藥液沉積在腰三角區(qū)，在此處走形的肋間下神經(jīng)、髂腹神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)會得到阻滯。這種最早入路方式仍在沿用。并且在下腹部橫切口手術(shù)后，行petit三角入路可能是一種更好的延長鎮(zhèn)痛的方法。經(jīng)過薈萃分析證明，此種方式入路的TAPB作用時(shí)間明顯長于前兩種入路的TAPB。適用手術(shù)包括疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)等[16,17]。

表1 TAPB不同入路方式的比較

2 腰方肌阻滯

2.1 解剖描述 腰方肌阻滯(Quadratus Lumborum Block，QLB)是2007年由Blanco[18]提出的一種可以為腹壁提供鎮(zhèn)痛和麻醉的腹干阻滯。腰方肌位于后腹壁脊柱兩側(cè)，其內(nèi)側(cè)有腰大肌，其后方有豎脊肌，二者之間隔有胸腰筋膜，將局麻藥物注入這層筋膜內(nèi)就是我們常說的QLB。腰方肌起于髂嵴內(nèi)側(cè)，外側(cè)部肌纖維向上附著于12肋下緣的內(nèi)側(cè)半，內(nèi)側(cè)部的肌纖維向內(nèi)上分別通過4個小肌腱連 于1～4腰椎的橫突?？梢娎呦律窠?jīng)從內(nèi)側(cè)上端入肌，1～3腰神經(jīng)前支發(fā)出分支從腰方肌內(nèi)側(cè)入肌支配該肌。該肌血液供應(yīng)由腰動脈、髂腰動脈和肋下動脈提供，血供多與支配該肌的神經(jīng)一起入肌。盡管該方法與petit 三角入路TAPB有相似之處，但由于靶點(diǎn)更背側(cè)，且局部麻醉藥的潛在頭端擴(kuò)散可到達(dá)椎旁間隙，因此其作用范圍被認(rèn)為比TAPB更大，包括肋下神經(jīng)、髂腹神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)[19]。神經(jīng)經(jīng)過的胸腰椎筋膜(Thoracolumbar Fascia,TLF)是一個由融合的腱膜和筋膜層組成的復(fù)雜的管狀組織，分前中后三層，包裹著從胸椎延伸到腰椎的背部肌肉，所以注入腰方肌的局麻藥物可能進(jìn)入椎旁間隙，從而達(dá)到對腹腔臟器的鎮(zhèn)痛作用。對該阻滯的第一個描述與TAPB相似，就是在Petit 三角的后方進(jìn)針，然后在腰方肌的前外側(cè)邊緣注射局麻藥物，Blanco和McDonnel隨后根據(jù)不同的入路途徑將這種方法稱為“QLB-Ⅰ”，以區(qū)別于在腰方肌后注射的另一種“QLB-Ⅱ”方法。B?rglum等描述了另一種方法，即“QLB-Ⅲ”，其中針頭穿過后外側(cè)肌和腰方肌在后前部軌跡中前進(jìn)，并在腰方肌的前部進(jìn)行注射，并與腰大肌鄰接[20,21]。

2.2 臨床操作

2.2.1 QLB-Ⅰ:也稱前入路QLB，是指將局麻藥物注入腰方肌的前外側(cè)。患者取仰臥位，可在腰部放置楔形墊，將探頭橫向放置在髂嵴和肋后緣的肋緣之間。在此位置，最先確定腰椎棘突和橫突的位置，圖像表現(xiàn)為骨性間斷高亮的強(qiáng)回聲影和后方低回聲，神經(jīng)根從橫突根部的位置發(fā)出，然后再確定位于椎旁的豎脊肌，再將探頭橫向移動以識別位于豎脊肌和背闊肌下方的腰方肌。然后，可將探頭稍向后移動，以觀察腰方肌的前外側(cè)邊緣和兩個腹壁肌肉的腱膜(圖3)。確定位置正確后再注入局麻藥物，能觀察到局部筋膜層被局麻藥液撐開[22]。

圖3 ES：豎脊肌，QL：腰方肌，TP：橫突，PM：腰大肌，探頭放置如左上小圖所示

2.2.2 QLB-Ⅱ:此入路方式是將局麻藥注入腰方肌的后側(cè)，患者取側(cè)臥位或坐位。以橫突尖端的高回聲影作為主要的注射替代終點(diǎn)標(biāo)記，在皮膚上觸診和標(biāo)記髂骨頭緣和腰椎棘突。超聲探頭置于橫向椎體正中方向，約3厘米側(cè)向橫突。首先將探頭向頭側(cè)或尾側(cè)移位，以識別橫突和毗鄰的腰方肌。然后將針從超聲探頭的內(nèi)側(cè)端插入平面內(nèi)，并在平面內(nèi)橫向推進(jìn)，進(jìn)入腰方肌和腰大肌之間的腹水間平面，然后注射局麻藥液[22]。

2.2.3 QLB-Ⅲ:是指將局麻藥注入之腰方肌和腰大肌之間的筋膜層，也就是前TLF。患者取側(cè)臥位或坐位，將超聲探頭橫向放置在后腰部的橫突位置。如上所述識別出腰方后，在平面內(nèi)和探頭內(nèi)側(cè)刺入20G靜脈注射套管針，并通過腰方肌從后向前推進(jìn)。當(dāng)針頭位于橫突上方時(shí)進(jìn)行水分離，直到針頭穿過腰方肌。這將有助于識別肌肉平面并到達(dá)前TLF。腎臟離腰方肌很近，腰方肌與腎周脂肪組織和腎筋膜后層分離。局麻藥物注射在腰方肌和前TLF之間的肌筋膜平面，靠近腰大肌，在那里也可以感受到層穿透的觸覺。用穿刺針行水分離術(shù)可避免進(jìn)入腹腔或腎周。見表2。

表2 QLB不同入路方式比較

3 腹直肌后鞘阻滯

3.1 解剖描述 腹直肌后鞘阻滯(quadratus lumborum block，RSB)多適用于腹部正中切口的手術(shù)。腹直肌位于腹前壁正中線兩側(cè)，被包埋于腹直肌鞘內(nèi)，為上寬下窄的帶狀多腹肌，左右腹直肌內(nèi)側(cè)以腹白線相隔，自上而下被3～4個橫行的腱劃(致密結(jié)締組織索)分隔，腱劃與腹直肌鞘前壁緊密愈合，起防止該肌收縮時(shí)移位的作用。腹直肌上端起自第5～7肋軟骨前面和胸骨劍突，下端止于恥骨上緣(恥骨結(jié)節(jié)與恥骨聯(lián)合之間)。支配腹直肌的神經(jīng)為T6～LI脊神經(jīng)的前支，這些神經(jīng)在腹前外側(cè)壁行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，在進(jìn)入腹直肌后鞘之前形成神經(jīng)叢，然后經(jīng)過腹直肌后鞘，常在腹直肌的中外1/3連接處入肌。將局麻藥注入腹直肌后鞘的神經(jīng)走形部位可以得到很好的阻滯效果。

3.2 臨床操作 患者取仰臥位，將超聲探頭置于劍突下，由上向下進(jìn)行掃描，首先識別出位于腹部正中位置的高回聲腹白線，緊挨著其兩側(cè)的腹直肌呈現(xiàn)低回聲的肌肉組織，占據(jù)從正中到鎖骨中線的位置，周圍有一圈強(qiáng)回聲的腹直肌鞘的筋膜向后延伸直到腹橫肌平面(圖4)，穿刺針需要穿過腹直肌到達(dá)腹直肌后鞘注射局麻藥物，前文提到神經(jīng)走形在腹直肌的中外1/3處，所以我們建議將局麻藥物從腹直肌中間(1/2處)將局麻藥物注入。也可采用一點(diǎn)進(jìn)針多點(diǎn)注射的方式，是藥液充滿腹直肌后鞘。根據(jù)手術(shù)切口的位置，選擇雙側(cè)麻醉區(qū)域，適用于全部正中切口的腹部手術(shù)，包括臍疝修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)、胃癌根治術(shù)等[23-25]。

圖4 RA：腹直肌 高亮回聲的腹直肌鞘，其后鞘一直延伸到腹橫肌平面，探頭可如圖放置

4 豎脊肌阻滯

4.1 解剖描述 豎脊肌阻滯(erector spinae plane block，ESPB)是一種針對脊神經(jīng)腹支、背支和叢支神經(jīng)阻滯的新手段。因?yàn)樨Q脊肌貫穿于整個背部，所以可以根據(jù)手術(shù)切口的位置選擇不同的阻滯平面。豎脊肌下起骶骨背面，上達(dá)枕骨后方，充填于棘突與肋角之間的深溝內(nèi)，肌束向上，由內(nèi)向外逐漸分為并列的3個縱行肌柱。外側(cè)為髂肋肌(分為腰髂肋肌、背髂肋肌、項(xiàng)髂肋肌)；中部為最長肌(分為腰背最長肌、頸最長肌頭最長肌)：內(nèi)側(cè)為棘肌(分為胸棘肌、頸棘肌、頭棘肌)。分別止于肋骨肋角下緣，頸椎和胸椎橫突、顳骨乳突及頸椎和胸椎棘突。其中以最長肌最強(qiáng)大，棘肌最為薄弱。豎脊肌受全部脊神經(jīng)后支支配。很多時(shí)候豎脊肌的受傷往往會造成神經(jīng)劇烈疼痛。有尸體研究，局麻藥注射后，麻醉藥液顯示在幾個皮膚階段水平上向頭部和尾部延伸，在胸椎神經(jīng)腹側(cè)和背側(cè)分支的起始處，而沒有擴(kuò)散到椎旁間隙[26]，這就說明ESPB僅可用于皮膚鎮(zhèn)痛，對腹腔內(nèi)臟器的鎮(zhèn)痛效果較差，對于開腹手術(shù)不能單純用ESPB還需聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方式。之前的一些病例研究和臨床隨機(jī)對照研究報(bào)告稱， ESPB在不同的腹部手術(shù)、胸部手術(shù)、乳房手術(shù)和脊柱手術(shù)后提供鎮(zhèn)痛。ESPB導(dǎo)致內(nèi)臟和軀體神經(jīng)纖維的阻滯，這使得ESPB成為腹部手術(shù)的一項(xiàng)極好的手段。當(dāng)ESP阻滯在較低的胸椎水平時(shí)，局麻藥溶液顯示向前延伸并進(jìn)入胸椎旁間隙[27]。最早此方式首先報(bào)道用于胸神經(jīng)病理性疼痛和急性術(shù)后疼痛，后來發(fā)現(xiàn)其術(shù)后鎮(zhèn)痛也有較好的效果[28]。

4.2 臨床操作 患者取坐位或側(cè)臥位，移動超聲探頭找到相應(yīng)的腰椎棘突(腹部手術(shù)應(yīng)很據(jù)切口位置選擇)，圖像上依然呈高亮的骨性強(qiáng)回聲，向外移動2.5～3 cm找到橫突處,可觀察到又外向內(nèi)依次為皮膚、皮下組織、背闊肌、豎脊肌(圖5)，一手固定超聲探頭，一手拿穿刺針穿過豎脊肌，針頭觸及到橫突時(shí)，注入局麻藥物豎脊肌深部。在腹水間平面的豎脊肌之間注射局麻藥物可用于腹部手術(shù)的術(shù)后切口鎮(zhèn)痛。操作一般是雙側(cè)進(jìn)行的[29]。 適用于膽囊切除術(shù)、胃癌根治術(shù)、肝葉切除術(shù)、胸腔鏡下肺葉切手術(shù)等[30]。

圖5 ES：豎脊肌 TA:橫突 探頭位置如左上角小圖所示，將局麻藥注入豎脊肌下方，橫突上方

自從超聲被引用到麻醉中來，其引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯技術(shù)就開始飛速的發(fā)展，本文介紹的這幾種腹部神經(jīng)阻滯都可以很好的減少術(shù)中及術(shù)后阿片類要的用量，從而減輕了阿片類藥物的不良反應(yīng)，靜息和動態(tài)疼痛評分，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)鎮(zhèn)靜發(fā)生率較低。增加患者術(shù)后滿意度，縮短下床時(shí)間和出院時(shí)間。這種方法可以在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行，我們更傾向于手術(shù)前使用，注重在手術(shù)結(jié)束時(shí)拔管前的阻滯表現(xiàn)，以提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)手術(shù)切口類型的不同，可以單側(cè)或雙側(cè)進(jìn)行。文章中介紹的用2 ml 0.9%氯化鈉溶液確認(rèn)位置可能會造成局麻藥物濃度稀釋，但可以避免局麻藥物注入肌肉造成的血藥濃度升高，具體利弊還需更多的臨床實(shí)驗(yàn)研究。我們發(fā)現(xiàn)由于手術(shù)切口的位置可能會涉及到水分離平面，造成藥液流失稀釋，是否會減輕阻滯效果仍需要更多的臨床實(shí)驗(yàn)研究。超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯需要熟練剖和技術(shù)才能成功，這篇文章的目的就是介紹解剖關(guān)系和臨床技術(shù)的細(xì)節(jié)。只有熟悉解剖，熟悉神經(jīng)走形，將局麻藥物注入到神經(jīng)走形的地方而不是單純的注入筋膜層才能達(dá)到更好的阻滯效果。超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯阻操作簡單、損傷小、阻滯效果好等優(yōu)點(diǎn)被普遍接受，尤其是其在超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯操作，增加了阻滯的成功率，術(shù)中術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛，明顯減少了阿片類藥物的用量，提高患者麻醉滿意度，縮短住院天數(shù)，推進(jìn) ERAS理念，超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯將會成為每一位麻醉醫(yī)生的必備技能，還有更多新型的阻滯方式如闊筋膜平面阻滯、腰椎三角橫筋膜平面阻滯[31]等待著我們共同學(xué)習(xí)。