標(biāo)準(zhǔn)化家屬在兒科住培醫(yī)生醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

王磊，臺(tái)曉燕，刁艷霞，徐家新，陳信，汪林森

醫(yī)患關(guān)系日益緊張是目前國內(nèi)醫(yī)療界普遍存在現(xiàn)狀，雖然設(shè)立了醫(yī)患糾紛辦公室、調(diào)解委員會(huì)等相關(guān)部門積極進(jìn)行醫(yī)患糾紛的調(diào)解，但在實(shí)際工作中糾紛的發(fā)生仍然層出不窮[1]。究其原因，主要在于醫(yī)學(xué)模式已從單純的“生物醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變到“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式。醫(yī)學(xué)方面的交流范疇不僅僅局限于治療患者的疾病，而且已經(jīng)擴(kuò)展到醫(yī)生與病患及其家屬、同事、朋友、單位領(lǐng)導(dǎo)等人群進(jìn)行病情告知、治療方案調(diào)整、有創(chuàng)操作告知、特殊用藥知情同意告知等多方面的內(nèi)容[2]。交流范圍的擴(kuò)大及交流內(nèi)容的增多，均是日常醫(yī)療工作中存在的溝通不到位的安全隱患[3]。研究資料表明[4]:大部分醫(yī)療糾紛的起因并非由醫(yī)療事故或差錯(cuò)造成的，或者糾紛本身并不涉及醫(yī)療責(zé)任，而是由于醫(yī)患溝通欠缺所導(dǎo)致。有效的醫(yī)患交流可以明顯降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率[5]。國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校開展醫(yī)患溝通的培訓(xùn)課程起步較晚，而且即使開設(shè)這門課程的院校，往往僅是停留在課堂的純理論教學(xué)，內(nèi)容空洞，缺乏臨床實(shí)例，對(duì)醫(yī)學(xué)生體會(huì)醫(yī)患溝通的技巧顯得晦澀難懂，一旦進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)或是規(guī)范化培訓(xùn)階段，仍然無法輕松應(yīng)對(duì)病人的各類突發(fā)狀況甚至是刻意刁難，無法順利進(jìn)行醫(yī)患之間的深度交流[6]。因此，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生不僅要具備精湛的醫(yī)療技術(shù)，更要具備良好的溝通能力，仍是我國醫(yī)學(xué)教育需要應(yīng)對(duì)的一項(xiàng)艱巨任務(wù)[7-9]。“標(biāo)準(zhǔn)化家屬”(standardized family members,SFM)是建立在“標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardizedPatient,SP)基礎(chǔ)之上的另一種新型教學(xué)模式，在用來培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生提高醫(yī)患溝通技巧和臨床綜合能力方面的研究及報(bào)道均較少。我院兒科在使用SFM教學(xué)模式提升規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師(以下簡(jiǎn)稱“住培醫(yī)生”)醫(yī)患溝通能力方面取得了較為優(yōu)質(zhì)的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015級(jí)至2019級(jí)共5屆在我院兒科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住培醫(yī)生，共50名，每一屆住培醫(yī)生按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行當(dāng)期培訓(xùn)。入組的所有住培醫(yī)生均需先進(jìn)行醫(yī)患溝通理論培訓(xùn)，然后進(jìn)行首次醫(yī)患溝通技能的理論考試?？荚嚱Y(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組選用SFM進(jìn)行醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)，對(duì)照組則與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行交流溝通。該教學(xué)研究符合赫爾辛基宣言，并通過蚌埠醫(yī)學(xué)院倫理審查。

1.2 師資情況 選擇我院兒科6名中青年骨干教師組成溝通技能培訓(xùn)教學(xué)小組，帶教老師均具備中級(jí)及以上職稱，具有豐富的臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。教學(xué)小組老師在本研究開始前均接受系統(tǒng)的醫(yī)患溝通教學(xué)培訓(xùn)及SFM教學(xué)方法培訓(xùn)。

1.3 研究方法

1.3.1 SFM培訓(xùn)腳本編寫 培訓(xùn)腳本以我院兒科具體的病例和案例作為基礎(chǔ)，以培訓(xùn)目的和教學(xué)要點(diǎn)為指導(dǎo)進(jìn)行編寫。具體內(nèi)容包括：患兒病情、前來溝通的家屬與患兒的關(guān)系(包括該角色的一般情況、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、性格、心理、行為等)、溝通的地點(diǎn)與環(huán)境(門診、急診、住院病房等)、溝通風(fēng)格(SFM的表情、語氣動(dòng)作等)。在不同的案例腳本中設(shè)置模擬患兒家屬恐懼、焦慮、痛苦、不配合、敵對(duì)、憤怒甚至故意刁難挑釁等不良情緒。腳本中盡量體現(xiàn)醫(yī)患交流細(xì)節(jié)，讓住培醫(yī)生接觸到不同人物的角色設(shè)定，最真實(shí)地展現(xiàn)目前醫(yī)療環(huán)境下需要面臨的醫(yī)患溝通的各類問題。

1.3.2 SFM的招募和入選條件 招募此前已經(jīng)進(jìn)行過SP培訓(xùn)的2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生8名作為SFM。入選SFM條件：(1)具有良好的語言表達(dá)能力和表演能力，能夠根據(jù)腳本扮演好形形色色的患兒家屬，還原最真實(shí)的現(xiàn)場(chǎng)；(2)注意力集中、記憶力強(qiáng)，除了確保每次表演的標(biāo)準(zhǔn)性和一致性以外，還需要精確、全方位觀察受試住培醫(yī)生的整場(chǎng)表現(xiàn)，以確保短時(shí)間內(nèi)反復(fù)表演時(shí)每次表現(xiàn)的完全相同，以及整場(chǎng)結(jié)束后能夠完整回憶住培醫(yī)生的表現(xiàn)，完成評(píng)估表并給予每位受試者反饋意見；(3)能夠在后續(xù)的培訓(xùn)過程中反復(fù)出演SFM，守時(shí)并有彈性時(shí)間，保持SFM庫的穩(wěn)定性。

1.3.3 SFM的培訓(xùn) 由培訓(xùn)教學(xué)小組的帶教老師扮演住培醫(yī)生，依據(jù)培訓(xùn)腳本對(duì)SFM進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，達(dá)到SFM能夠反復(fù)、逼真地按照腳本還原特定場(chǎng)景的標(biāo)準(zhǔn)。所有SFM需考核合格后方可用于本資料。

1.3.4 SFM在醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)中的應(yīng)用 每年將6名帶教老師隨機(jī)分為2個(gè)帶教小組，每組3名老師，分別對(duì)每一屆的2組住培醫(yī)生進(jìn)行溝通技能培訓(xùn)教學(xué)。實(shí)驗(yàn)組的SFM教學(xué)每周進(jìn)行一次，每次3學(xué)時(shí)，共12周。住培醫(yī)生作為主問者，SFM則會(huì)根據(jù)腳本的設(shè)定與主問者進(jìn)行交流，每次變化不同的情境，以達(dá)到培訓(xùn)醫(yī)患溝通能力的目的。8名SFM可在不同的住培醫(yī)生中間巡回出場(chǎng)。在每次培訓(xùn)結(jié)束后，帶教老師和SFM會(huì)對(duì)受訓(xùn)的住培醫(yī)生進(jìn)行本輪表現(xiàn)的反饋和點(diǎn)評(píng)，指出受訓(xùn)者在交流溝通中存在的欠缺之處，并進(jìn)一步指導(dǎo)如何改進(jìn)。對(duì)照組的住培醫(yī)生則在帶教老師的指導(dǎo)下，每周1次與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行病情相關(guān)交流與溝通，每次3學(xué)時(shí)，共12周。

1.3.5 SFM在考核中的應(yīng)用 培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)受訓(xùn)的住培醫(yī)生進(jìn)行客觀的結(jié)構(gòu)化考試。帶教老師和SFM對(duì)2組住培醫(yī)生會(huì)參照Likert人際溝通技能評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)會(huì)對(duì)2組住培醫(yī)生進(jìn)行與其對(duì)應(yīng)的教學(xué)模式的滿意度和教學(xué)效果自制問卷調(diào)查。內(nèi)容包括：(1)對(duì)兩種教學(xué)模式的客觀評(píng)價(jià)；(2)交流溝通的氛圍融洽；(3)與SFM或家屬能夠深入交流；(4)對(duì)家屬有更多的愛傷意識(shí)和同理心；(5)顯著提高溝通技能；(6)預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛。每個(gè)問題采用0～10分評(píng)分法，設(shè)定8～10分為“肯定”，5～7分為“一般”，0～4分為“否定”。問卷的克朗巴赫系數(shù)為0.796。同時(shí)SFM亦可用于兒科教學(xué)中期考核、出科考試及結(jié)業(yè)考試等多種情境中。

2 結(jié)果

2.1 2組間溝通技能成績(jī)比較 培訓(xùn)前2組住培醫(yī)生的醫(yī)患溝通技能成績(jī)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.095)；培訓(xùn)后實(shí)驗(yàn)組成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組住培醫(yī)生溝通技能成績(jī)比較分)

2.2 2組問卷調(diào)查結(jié)果比較 2組住培醫(yī)生對(duì)各自教學(xué)培訓(xùn)模式的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，2組間各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組住培醫(yī)生對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)結(jié)果比較

3 討論

近年來隨著人們自我保護(hù)的法律意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系日益緊張[10-11]。同時(shí)隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，除了向患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境和精湛的業(yè)務(wù)技能外，更需要醫(yī)護(hù)人員在日常工作中與患者密切交流，隨時(shí)保持有效的醫(yī)患溝通，以減少因溝通缺失導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛[12]。兒科通常因門診交流溝通時(shí)間受限、患兒病情變化迅速、住院期間監(jiān)護(hù)人輪流換崗陪護(hù)、家長(zhǎng)對(duì)疾病預(yù)后期望值高等諸多復(fù)雜因素，導(dǎo)致在進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)難度增加[13]。而且患兒通常對(duì)病情描述不精準(zhǔn)，癥狀和體征不典型，易致漏診誤診；遇有特殊診療操作需簽署各項(xiàng)知情同意書時(shí)，需由監(jiān)護(hù)人代執(zhí)行。在進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，兒科醫(yī)護(hù)人員面對(duì)的往往不是患兒本人而是其家長(zhǎng)，對(duì)兒科住培醫(yī)生醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)可減緩上述壓力。

SFM是建立在SP基礎(chǔ)之上的一種新的教學(xué)模型，可以用于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，是對(duì)SP平臺(tái)的擴(kuò)充[14]，馬薩諸塞大學(xué)醫(yī)學(xué)院最早于1995年創(chuàng)新此項(xiàng)教學(xué)方法用于全科醫(yī)生培訓(xùn)[15-16]。國外對(duì)SFM的應(yīng)用起步早，用于培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生接受患者咨詢及醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)。國內(nèi)起步較晚，且相關(guān)研究及報(bào)道均較少[17-19]。

本資料發(fā)現(xiàn)，2組住培醫(yī)生在未接受醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)前，成績(jī)無差異；實(shí)驗(yàn)組住培醫(yī)生在接受SFM培訓(xùn)后進(jìn)行醫(yī)患溝通技能考核，成績(jī)顯著高于對(duì)照組，提示SFM教學(xué)法在醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)方面的教學(xué)效果優(yōu)于直接與患兒家屬交流的培訓(xùn)方法。通過問卷調(diào)查的結(jié)果分析，實(shí)驗(yàn)組住培醫(yī)生認(rèn)為SFM教學(xué)法的溝通氛圍更加融洽，與SFM的互動(dòng)性好，交流更加透徹，在與不同角色SFM交流的過程中不僅提高了自己的語言組織及表達(dá)能力，同時(shí)也能夠做到換位思考，體會(huì)患兒與家屬的處境及遭遇，增強(qiáng)了愛傷意識(shí)。對(duì)照組的住培醫(yī)生與真實(shí)的患兒家屬進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)普遍存在如下問題：(1)家屬對(duì)年輕醫(yī)生不信任、輕視的態(tài)度，導(dǎo)致住培醫(yī)生在進(jìn)行溝通交流時(shí)自信心受挫，從而產(chǎn)生抵觸情緒；(2)針對(duì)同一問題，多名家屬反復(fù)咨詢，常需多次解答；針對(duì)兒科一些特殊的診療、用藥、侵襲性操作等，常在反復(fù)交流溝通后需要簽署知情同意書時(shí)，家屬猶豫不決等均嚴(yán)重影響工作效率；(3)與存有潛在醫(yī)療糾紛可能的家屬進(jìn)行對(duì)話時(shí)如履薄冰，擔(dān)心用詞不當(dāng)引起不必要的糾紛，導(dǎo)致住培醫(yī)生懼怕與此類家屬進(jìn)行交流，而轉(zhuǎn)求助于上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)患溝通。

綜上所述，SFM教學(xué)法可提高規(guī)培醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力，減少臨床醫(yī)患糾紛發(fā)生次數(shù)，是一種值得推廣的教學(xué)方法。