不同取石方案治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效分析

朱文堯，唐飛，孫超

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，主要手術(shù)治療方法有輸尿管軟鏡下取石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等[1]。后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)具有清石率高，費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)；輸尿管軟鏡取石術(shù)具有出血量少，術(shù)后住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)[1-2]。為了觀(guān)察后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)與輸尿管軟鏡取石術(shù)在治療輸尿管上段結(jié)石中各自的優(yōu)勢(shì)，我們回顧性分析2016年1月—2018年12月應(yīng)用RLUL與FURL治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石128例患者的情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2018年12月收治的輸尿管上段結(jié)石患者128例，按取石方案的不同分為RLUL組和FURL組。RLUL組67例，男44例，女23例；年齡23～78歲；結(jié)石位于左側(cè)41例，右側(cè)26例，其中單側(cè)多發(fā)結(jié)石7例，本組患者中39例具有體外沖擊波碎石治療史。結(jié)石最大徑0.9～2.2 cm，患側(cè)腎臟腎盂分離程度2.5～2.8 cm。FURL組61例，男40例，女21例；年齡24～76歲；結(jié)石位于左側(cè)38例，右側(cè)23例，其中單側(cè)多發(fā)結(jié)石5例，本組患者中34例具有體外沖擊波碎石治療史，結(jié)石最大徑0.8～2.5 cm，患側(cè)腎臟腎盂分離程度2.4～2.7 cm。2組患者均經(jīng)過(guò)泌尿系超聲、靜脈尿路造影、泌尿系 CT 檢查，證實(shí)為輸尿管上段結(jié)石，病程2～7個(gè)月。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 RLUL組：全身麻醉，常規(guī)留置尿管并夾閉，患者取健側(cè)臥位，于患側(cè)腋后線(xiàn)12肋緣下1.0 cm橫行切開(kāi)皮膚2.0 cm，彎鉗分離皮下、肌層等進(jìn)入腹膜后間隙，置入自制氣囊，注入氣體600～800 mL擴(kuò)張分離腹膜后間隙。髂前上棘上約2.0 cm橫行切開(kāi)皮膚，置入10 mm Trocar。腋前線(xiàn)肋弓下2.0 cm，橫行切開(kāi)皮膚，置入5 mm Trocar。腋后線(xiàn)切口置入10 mm Trocar，使用7號(hào)絲線(xiàn)縫合并縮窄切口。注入CO2氣體，壓力1.5 Kpa。超聲刀切開(kāi)背側(cè)腎周筋膜，游離腎下級(jí)并找到輸尿管，沿輸尿管找到結(jié)石嵌頓處。在結(jié)石表面上部使用尖刀片縱行切開(kāi)輸尿管壁，取出結(jié)石，輸尿管內(nèi)常規(guī)留置雙J管，開(kāi)放尿管，觀(guān)察尿液色澤。4～0可吸收線(xiàn)間斷縫合輸尿管切口。留置腹膜后引流管，縫合關(guān)閉各切口。FURL組：全麻后患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，wolf輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口，置入斑馬導(dǎo)絲至結(jié)石處，退出輸尿管硬鏡。循斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘，拔除鞘芯，置入Olympus輸尿管軟鏡，上至結(jié)石處，保持低灌注壓力保持視野清晰即可，置入鈥激光光纖，參數(shù)設(shè)置為0.5～1.0 J/15～20 Hz范圍，盡量將結(jié)石粉末化擊碎，套石籃盡可能多的取出結(jié)石。留置患側(cè)雙J管及導(dǎo)尿管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較觀(guān)察2組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，結(jié)石清除率，術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及住院費(fèi)用等相關(guān)臨床指標(biāo)。

2 結(jié)果

RLUL組64例患者一次取石成功，有3例患者術(shù)中發(fā)生結(jié)石上移至腎盂，2例腹腔鏡下行腎盂切開(kāi)取石，1例行開(kāi)放手術(shù)取石。FURL組61例患者有58例成功，有3例患者輸尿管軟鏡鞘未能置入，留置雙J管2周后，二期手術(shù)成功。RLUL組2例，F(xiàn)URL組4例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱(T>38.5 ℃)；RLUL組術(shù)后發(fā)生輸尿管尿瘺3(4.5 %)例，保持腹膜后引流管及尿管引流通暢，并使用抗菌藥物預(yù)防感染，其中3例保守治療均成功。FURL組無(wú)輸尿管尿瘺發(fā)生。所有患者術(shù)后隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，腎積水均有所改善；其中RLUL組1例，F(xiàn)URL組2例發(fā)生輸尿管狹窄，目前定期更換雙J管治療。2組均無(wú)輸血病例。RLUL組結(jié)石清除率高于FURL組，住院費(fèi)用低于FURL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；FURL組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于RLUL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) 。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是指結(jié)石停留在輸尿管上段同一部位≥2個(gè)月，其治療主要目的為解除梗阻、保護(hù)腎功能，降低后期結(jié)石復(fù)發(fā)率，保守治療或體外沖擊波碎石(ESWL) 治療效果不理想，多數(shù)患者需外科手術(shù)干預(yù)。文獻(xiàn)[3-7]報(bào)道RLUL治療輸尿管上段結(jié)石，具有手術(shù)結(jié)石清除率高，術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)；對(duì)于ESWL治療失敗，伴有息肉包裹的輸尿管上段結(jié)石，F(xiàn)URL和RLUL均是較好的選擇。

RLUL治療輸尿管上段結(jié)石，可完整取出結(jié)石，并可同期處理同側(cè)腎臟合并疾病，如腎囊腫等，且采用經(jīng)腹膜后間隙入路進(jìn)行輸尿管切開(kāi)取石相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)易于辨認(rèn)且對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾小[8]。對(duì)于各種原因無(wú)法行ESWL或ESWL治療不成功，以及輸尿管鏡取石術(shù)治療失敗的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，均是RLUL治療的手術(shù)指征[3-9]。蔣立桂等[10]行RLUL治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石65例，手術(shù)成功率和清石率高達(dá)100%，同時(shí)并發(fā)癥較低，他認(rèn)為RLUL是治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的理想術(shù)式。李壯志[11]對(duì)150例患者研究，發(fā)現(xiàn)后腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)臨床價(jià)值優(yōu)于輸尿管鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。尿瘺與輸尿管切口處狹窄是RLUL術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[10-11]。本資料中發(fā)生3例尿瘺與1例術(shù)后輸尿管切口處狹窄，分析可能與術(shù)中縫合不嚴(yán)密和使用電凝鉤切開(kāi)輸尿管有關(guān)。隨著科技的進(jìn)步，輸尿管軟鏡設(shè)備不斷升級(jí)更新，其具有可彎曲的鏡體，在通過(guò)輸尿管扭曲或狹窄的部位可減少損傷，即使術(shù)中結(jié)石上移至腎盂腎盞，仍能進(jìn)行碎石，具有術(shù)后恢復(fù)快，體表無(wú)創(chuàng)口及患者痛苦小等優(yōu)勢(shì)，F(xiàn)URL目前已成為治療輸尿管上段結(jié)石的主要治療術(shù)式之一[12]。陳文忠等[13]利用FURL治療35例輸尿管上段結(jié)石患者，結(jié)石清除率可達(dá)92.1%。楊文曾等[14]利用FURL治療輸尿管上段結(jié)石的30例患者中，術(shù)后即時(shí)結(jié)石清除率為90%，遠(yuǎn)期可達(dá)100%。但有國(guó)外研究學(xué)者表明，F(xiàn)URL適合治療結(jié)石直徑小于15mm及ESWL失敗后的上尿路結(jié)石；也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于結(jié)石直徑小于20 mm的結(jié)石，其有手術(shù)時(shí)間短、安全性高及較高的成功率等優(yōu)點(diǎn)[15-17]。在臨床上對(duì)于結(jié)石停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、輸尿管發(fā)生嚴(yán)重梗阻及合并泌尿系統(tǒng)感染的患者，輸尿管鏡下碎石容易造成嚴(yán)重的感染并發(fā)癥，且清石率低[16-17]。在我們的臨床觀(guān)察中RLUL術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率低于FURL，RLUL取石率高于FURL，F(xiàn)URL組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于RLUL組。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療方法多種多樣，各有利弊，在診療過(guò)程中應(yīng)時(shí)刻意識(shí)到長(zhǎng)期嵌頓性結(jié)石梗阻不僅能引起腎積水，若不及時(shí)處理很可能造成腎臟功能的不可逆性損害。泌尿科醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石時(shí)應(yīng)選擇合適的治療方式及時(shí)予以處理，避免病情的進(jìn)一步惡化。

綜上所述，在輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療方式的選擇上，F(xiàn)URL和RLUL都是安全有效的方式。RLUL結(jié)石清除率高，住院費(fèi)用低；而FURL體表無(wú)創(chuàng)口，創(chuàng)傷更小，更容易被患者接受。但在具體選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，術(shù)者所擅長(zhǎng)及醫(yī)院的條件設(shè)備而定。