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    程序化麻醉下手法松解術(shù)治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的21例臨床報告

    2021-05-20 08:20:02李曉燕康志斌
    關(guān)鍵詞:屈膝髕骨角度

    姜 鑫,賀 英,蔡 斌,范 帥,李曉燕,康志斌

    1.上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,上海201411;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,上海200011

    關(guān)節(jié)周圍損傷后常因其損傷嚴(yán)重、術(shù)后固定及術(shù)后早期康復(fù)不及時而形成關(guān)節(jié)粘連[1-2],可極大地影響患者的日常生活。關(guān)節(jié)粘連的治療及其可能引起的殘障均會給家庭和社會帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時也會給患者造成巨大的心理創(chuàng)傷。

    針對關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生,需行積極干預(yù);嚴(yán)重者則需采用麻醉下手法松解術(shù)(manipulation under anesthesia,MUA)進(jìn)行治療。此方法在前交叉韌帶重建(anterior cruciate ligament reconstruction,ACLR)術(shù)后粘連中被廣泛應(yīng)用[3-5],且療效良好。因早期康復(fù)理念的相對保守,關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者的關(guān)節(jié)粘連發(fā)生率較高且多數(shù)得不到及時、科學(xué)的治療,即表現(xiàn)為就診較晚,關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹及炎癥反應(yīng)較重、粘連較嚴(yán)重等[6]。以往的MUA 常使用長杠桿大力牽伸的方式進(jìn)行治療[7],導(dǎo)致患者易出現(xiàn)髕骨骨折、髕腱撕裂、股骨遠(yuǎn)端骨折等并發(fā)癥。結(jié)合目前國內(nèi)現(xiàn)狀,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院康復(fù)科于2018 年提出改良式MUA 結(jié)合圍手術(shù)期程序化處理的程序化MUA的概念,即姆瓦技術(shù)[8],同時總結(jié)了20例采用姆瓦技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)粘連病例的臨床療效;結(jié)果顯示,該技術(shù)可較好地治療膝關(guān)節(jié)粘連且無并發(fā)癥發(fā)生,而其中幾例創(chuàng)傷患者在姆瓦治療后成功恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能讓我們對該治療方法的療效及安全性產(chǎn)生了一些思考。

    在Sassoon 等[9]的報道中已證實了膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)粘連行MUA 治療的療效及安全性。本研究擬通過觀察姆瓦治療膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷術(shù)后的關(guān)節(jié)粘連病例,記錄患者的疼痛變化及其關(guān)節(jié)活動度的變化,探討該治療方法的臨床療效及安全性,同時總結(jié)關(guān)節(jié)粘連的病程與療效之間的關(guān)系,以期為該類患者經(jīng)物理治療效果不佳時提供有效且安全的進(jìn)一步治療。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    選擇2018 年3—12 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院康復(fù)科、上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院康復(fù)科就診的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)后關(guān)節(jié)粘連患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)(包括膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷重建和/或修補(bǔ)術(shù)、膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)、髕骨脫位術(shù))后發(fā)生關(guān)節(jié)粘連,病程8~36周。②屈膝角度<110°。③已連續(xù)常規(guī)行康復(fù)治療4 周,活動度改善仍<5°。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后有活動性感染。②存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。③骨折愈合不良。④合并心血管、肺、肝等嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

    最終,本研究共納入患者21 例(女性14 例、男性7例),發(fā)生關(guān)節(jié)粘連的平均病程為(17.0±6.6)周;年齡18~65 歲,平均年齡(34.9±10.7)歲。在所有研究對象中,膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷重建和/或修補(bǔ)術(shù)后患者6 例,膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后患者9 例,髕骨脫位術(shù)后患者6例。

    本研究已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會的審批(倫理號:SH9H-2020-TK392-1)。所有患者均簽署了知情同意書。

    1.2 研究方法

    對膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)后關(guān)節(jié)粘連患者的姆瓦治療分為3個階段,相關(guān)方法、步驟與本課題組在2018 年發(fā)表的研究[8]基本一致。具體描述如下。

    1.2.1 姆瓦前階段 根據(jù)患者治療前1 周內(nèi)的影像學(xué)資料,判斷其膝關(guān)節(jié)骨折部位內(nèi)固定牢固程度、骨折愈合情況、關(guān)節(jié)附近軟組織粘連及關(guān)節(jié)內(nèi)外瘢痕狀態(tài),以確保行姆瓦治療的術(shù)中安全。若受累關(guān)節(jié)及其周圍存在明顯的炎癥反應(yīng)、腫脹等癥狀,需先使用短波、超聲波、手法治療等進(jìn)行抗炎消腫,必要時口服非甾體類消炎藥;若上述治療效果仍不佳,則需口服激素甲潑尼龍片6 d 且逐日減量(即起始劑量為6 片、共24 mg,每日減1 片,直至第6日口服1片)。

    1.2.2 姆瓦中階段 姆瓦的操作步驟如下:①取患者仰臥位,經(jīng)靜脈麻醉后,采用Kaltenborn關(guān)節(jié)松動術(shù)Ⅲ級手法改善其髕骨滑動。②若患者的髕骨滑動不良,則術(shù)者行脛股關(guān)節(jié)操作時由助手持續(xù)向下推髕骨。③脛股關(guān)節(jié)操作時,需先由助手固定患者的患肢于屈髖90°位,而后術(shù)者將一手作為主要施力手,利用其自身體質(zhì)量持續(xù)作用于患者脛骨近端,且力的方向與脛骨長軸垂直,使脛骨關(guān)節(jié)面相對股骨關(guān)節(jié)面發(fā)生由前向后的滑動,從而使膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生屈曲。通過上述操作,在患者的屈膝角度逐漸被增加時,可聞及組織撕裂聲,此時術(shù)者需判斷其是否為瘢痕撕裂。術(shù)者在持續(xù)10 s 的脛股關(guān)節(jié)面前后向滑動中施加適中的力,每次嘗試使膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步彎曲10°~15°,在患者達(dá)到操作最大的被動屈曲后,充分伸展膝關(guān)節(jié)。重復(fù)上述操作,直至無法進(jìn)展。實施姆瓦的整個過程中,術(shù)者應(yīng)避免對骨折斷端產(chǎn)生過大的剪切力和扭轉(zhuǎn)力,以防止再次骨折或內(nèi)固定松動的發(fā)生。

    1.2.3 姆瓦后階段 于姆瓦治療結(jié)束當(dāng)日拍攝X 光片,檢查患者膝關(guān)節(jié)原始損傷部位是否有并發(fā)癥發(fā)生;且所有患者在當(dāng)日需口服非甾體類消炎藥,直至術(shù)后2周。術(shù)后,需行患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)、 膝關(guān)節(jié)持續(xù)加壓冷療、 持續(xù)被動運(yùn)動(continuous passive motion,CPM)48 h,減輕并控制受累關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹。術(shù)后第3 日開始行常規(guī)物理治療,主要包括關(guān)節(jié)松動術(shù)治療、關(guān)節(jié)靈活性訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練及步態(tài)糾正訓(xùn)練等;其中,部分關(guān)節(jié)外軟組織攣縮較為嚴(yán)重的患者需同時采用靜態(tài)進(jìn)展性牽伸支具進(jìn)行牽伸治療,伸膝受限10°以上者建議夜間佩戴伸膝支具。若2 周后患者屈膝角度未達(dá)100°,則建議繼續(xù)行物理治療。

    1.3 觀察指標(biāo)

    使用關(guān)節(jié)量角尺測量患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后隨訪(2 d、2周、12周、24周)的屈膝角度。術(shù)后2周內(nèi),采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)對患者每日安靜狀態(tài)及活動狀態(tài)下的疼痛進(jìn)行評估。通過術(shù)后觀察并記錄患者在姆瓦中、姆瓦后可能發(fā)生的并發(fā)癥,如髕骨骨折、股骨骨折、髕腱撕裂等。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 19.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)以±s 表示,采用單因素重復(fù)測量方差分析進(jìn)行比較。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    采用關(guān)節(jié)量角尺測量21 例患者的屈膝角度,結(jié)果(表1)顯示患者術(shù)中的屈膝角度大于術(shù)前(P=0.000),且平均改善了約45.5°;患者在術(shù)后隨訪2 d、2 周的屈膝角度較術(shù)中有所減小(均P=0.000),但較術(shù)前角度有明顯增加(均P=0.000);同時,患者于術(shù)后隨訪12、24 周的屈膝角度均較術(shù)前亦有所增加(均P=0.000),分別平均改善了約48.7°、53.6°。

    表1 姆瓦前、中、后患者的平均屈膝角度Tab 1 Average knee flexion angle of patients before,during and after procedural MUA

    術(shù)后2 周內(nèi),采用VAS 對患者安靜狀態(tài)、活動狀態(tài)下的疼痛進(jìn)行評估,結(jié)果(圖1)顯示術(shù)后第3 日患者在活動狀態(tài)下的疼痛評分高達(dá)8 分以上,而后其在2 種狀態(tài)下的評分均逐漸下降;2周內(nèi),患者在活動狀態(tài)下的疼痛評分均值僅在術(shù)后1~3 d超過4分。

    圖1 姆瓦后2周內(nèi)患者在安靜狀態(tài)、活動狀態(tài)下的疼痛評分均值Fig 1 Average of pain score of patients in quiet state and active state during 2 weeks after procedural MUA

    術(shù)后影像學(xué)檢查顯示,21 例患者無髕骨骨折、股骨骨折、髕腱撕裂等姆瓦后并發(fā)癥的發(fā)生。

    3 討論

    本研究中,21 例患者在姆瓦中的平均屈膝角度為119.3°,較術(shù)前改善約45.5°,最后隨訪(術(shù)后24 周)的平均屈膝角度為127.4°,較術(shù)前改善約53.6°,效果顯著。上述結(jié)果相較于本課題組的前期研究[8](姆瓦后,屈膝角度變化趨勢及改善程度)結(jié)果基本一致。在前期研究及本研究中都出現(xiàn)術(shù)后2周內(nèi)患者的屈膝角度較術(shù)中有所丟失,經(jīng)過一定時間的術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)(包括住院康復(fù)、出院后的家庭或者門診康復(fù))后,隨訪顯示患者的屈膝角度又恢復(fù)至術(shù)中角度,甚至較術(shù)中更大。Sassoon等[9]對22 例膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)后關(guān)節(jié)粘連患者施行MUA 前后的屈膝角度進(jìn)行報告,結(jié)果顯示MUA 前患者的屈膝角度為59°、術(shù)中為123°、隨訪7 個月左右為111°,即隨訪時較術(shù)中減少了13°。與本研究相比,雖然上述研究在術(shù)中的屈膝角度略大,但在術(shù)后最終隨訪中的表現(xiàn)卻不佳。Ipach 等[10]的研究發(fā)現(xiàn),膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連患者施行MUA 后,其屈膝角度從70°改善至106°,術(shù)后隨訪6周發(fā)現(xiàn)下降至99°。此研究的術(shù)中獲得角度低于本研究,可能與研究病例的原發(fā)疾病不一致有關(guān);同時,該研究的隨訪時間較短,對于最終恢復(fù)的穩(wěn)定關(guān)節(jié)屈膝角度或?qū)o法證實。本研究行姆瓦治療后2周與其他研究的隨訪中均出現(xiàn)了角度丟失的現(xiàn)象,提示MUA 在松解粘連、改善角度的同時也給予患者又一次新的創(chuàng)傷,因此術(shù)中角度的維持仍是患者和醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。在眾多膝關(guān)節(jié)粘連治療的研究[11-13]中,不論是MUA 后、關(guān)節(jié)鏡術(shù)后還是開放的松解手術(shù)后,術(shù)者都應(yīng)非常重視術(shù)后康復(fù)的介入。本研究顯示,隨訪24 周時患者的屈膝角度已優(yōu)于術(shù)中,繼而提示姆瓦治療后積極行康復(fù)治療,可幫助恢復(fù)屈膝角度,甚至超過術(shù)中的程度。且在最終隨訪時,患者表示對于屈膝角度的恢復(fù)及功能的改善均比較滿意。

    針對患者姆瓦治療后可能出現(xiàn)的疼痛,常采用綜合方案包括PCA、膝關(guān)節(jié)持續(xù)加壓冷療和CPM,以期有效控制疼痛、減輕腫脹[8]。既往臨床研究并未收集患者術(shù)后疼痛的相關(guān)資料。本研究發(fā)現(xiàn),患者在姆瓦治療后2周內(nèi)的疼痛評分始終處于較低水平,僅術(shù)后1~3 d 內(nèi)的活動狀態(tài)下的均值超過4分,而后無論是在靜息狀態(tài)還是活動狀態(tài)其疼痛程度均隨時間的延長逐漸下降;該結(jié)果提示,術(shù)后采用的疼痛預(yù)防處理方式是有效的,可大大提高患者康復(fù)治療的依從性和滿意度。

    本研究發(fā)現(xiàn),21 例患者在得到較滿意的屈膝角度的同時,未發(fā)生并發(fā)癥。Saini 等[14]研究報道在46 例患者中有9例出現(xiàn)MUA 后并發(fā)癥,其中2 例為脛骨粗隆撕脫、3 例為髕骨骨折、1 例為髕腱撕裂、1 例為股四頭肌撕裂、2例為皮膚破裂;經(jīng)分析認(rèn)為,MUA 前屈膝小于40°或關(guān)節(jié)活動度(rang of motion,ROM)小于30°是實施MUA后出現(xiàn)并發(fā)癥的主要因素。而McAlister 等[2]認(rèn)為在MUA 中強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)近端施壓并采取短杠桿力,可增加MUA 的相對安全性、減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。對本研究分析后我們發(fā)現(xiàn),術(shù)前通過影像檢查評估患者的骨折愈合情況及瘢痕情況、術(shù)中采用姆瓦技術(shù)即在脛骨關(guān)節(jié)面處施行Kaltenborn關(guān)節(jié)松動術(shù)Ⅲ級手法而非長杠桿牽伸的方式進(jìn)行手法松解、所有患者的術(shù)前平均屈膝角度為73.8°,可能是最終獲得安全結(jié)果、無并發(fā)癥發(fā)生的重要基礎(chǔ)。

    在眾多研究中,MUA 介入時患者關(guān)節(jié)粘連的病程長短不一,但可以肯定的是,介入時機(jī)對MUA 后最終的關(guān)節(jié)活動度存在一定的影響。因此,較多學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)粘連患者應(yīng)盡早進(jìn)行MUA 治療以期有更好的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)結(jié)果。Dailey 等[15]認(rèn)為在關(guān)節(jié)發(fā)生粘連而物理治療收效甚微之時,可實施MUA。諸多研究[9,16-18]發(fā)現(xiàn)發(fā)生關(guān)節(jié)粘連病程較短者行MUA 的效果更佳,且病程最長為3 個月。且Mariani 等[19]研究顯示,在組織粘連形成和成熟的最初幾個月,施行相應(yīng)的干預(yù)手段(即早期行MUA)更易達(dá)到治療效果。因此,上述研究提示姆瓦在關(guān)節(jié)粘連的早期實施效果更佳。

    本研究尚存在如下局限性:①為回顧性研究,患者的病程、疾病類型差異較大,因此對于本研究結(jié)果的外推需慎重。②納入患者數(shù)量較少且缺乏對照組研究,難以明確姆瓦的治療效果,后續(xù)需進(jìn)一步開展相關(guān)隨機(jī)對照研究。③導(dǎo)致患者發(fā)生關(guān)節(jié)粘連的原發(fā)病因不同,可能涉及多種生物力學(xué)機(jī)制,后續(xù)可開展針對單一原發(fā)病因的關(guān)節(jié)粘連的臨床研究,以明確姆瓦術(shù)對不同類型患者形成關(guān)節(jié)粘連的治療效果。

    綜上所述,程序化MUA 即姆瓦技術(shù)對于膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重關(guān)節(jié)粘連者的治療是有效且安全的。

    參·考·文·獻(xiàn)

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