沈陽市談判藥品納入醫(yī)保的實踐管理探究

馬冀 張欣 羅薊

隨著疾病譜的變化，惡性腫瘤已經(jīng)成為導(dǎo)致我國居民死亡的重大疾病。根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[1]，2005—2016年，我國城市惡性腫瘤病死率增幅達(dá)28.2%，農(nóng)村地區(qū)惡性腫瘤病死率增幅達(dá)47%。傳統(tǒng)的化療藥在殺死癌細(xì)胞的同時也傷及正常細(xì)胞，其不良反應(yīng)使患者飽受折磨。分子靶向抗腫瘤藥可針對腫瘤發(fā)生發(fā)展的特定分子靶標(biāo)進行治療和干預(yù)，具有療效好、選擇性高等特性，與傳統(tǒng)腫瘤化療藥相比，靶向藥可以顯著延長患者生存，并可提升患者生活質(zhì)量[2-4]。但由于靶向藥研制成本高、前期投入大、專利期長，長期以來為國外藥企或生物公司壟斷，沉重的負(fù)擔(dān)使患者望而卻步甚至因病致貧[5]。2015年5月4日，《關(guān)于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》[6]中明確藥品價格改革的新形勢，提出多類藥品可通過談判形成價格。在國家政策的支持下，靶向藥被納入重點談判對象。將以靶向藥為主的談判藥品納入醫(yī)保不僅可以減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還可以極大地提高惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量[7]。本文擬以我院為例，介紹談判藥品在沈陽市落地過程中的管理經(jīng)驗及未來需要改進的方向。

1 沈陽市談判藥品納入醫(yī)保后實施過程

根據(jù)《人力資源社會保障部關(guān)于將36種藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》[8]文件精神，自2017年9月1日起，36種談判藥品納入國家基本醫(yī)療、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍，其中曲妥珠單抗等20種抗腫瘤藥品經(jīng)評估認(rèn)定合格后可以報銷使用；根據(jù)《關(guān)于將17種抗癌藥納入遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》[9]精神，自2018年11月30日起，阿扎胞苷等17種抗腫瘤藥品納入遼寧省基本醫(yī)療、工傷保險和生育保險藥品目錄，經(jīng)評估認(rèn)定合格后可以報銷使用；根據(jù)《關(guān)于做好國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》[10]文件精神，自2020年1月1日起，97種談判藥品納入遼寧省基本醫(yī)療、工傷保險和生育保險藥品目錄，其中培美曲塞等57種談判藥品經(jīng)評估認(rèn)定合格后可以報銷使用。經(jīng)評估生效后的談判藥品給患者報銷后據(jù)實撥付給醫(yī)療機構(gòu)，其余談判藥品無需評估即可住院報銷。僅我院自2017年9月1日起至2020年5月31日為止，期間累計評估省、市醫(yī)?；颊? 500余例次，為患者累計報銷8 000余萬元。將談判藥品納入醫(yī)保后極大地減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

2 沈陽市談判藥品實施政策

2.1 沈陽市談判藥品報銷政策

參?；颊咴诰邆涫褂盟幤焚Y格的定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院使用談判藥品時，先行自付30%，沈陽市職工醫(yī)保/省直基本醫(yī)療保險及大額醫(yī)療費用補助保險最高支付限額內(nèi)報銷比例為80%；居民基本醫(yī)療保險及大病保險報銷比例為70%。居民醫(yī)保中低保戶等享受政府繳費全額補助的人員，報銷比例提高10%；低保邊緣戶等享受政府提高繳費補助標(biāo)準(zhǔn)的人員，報銷比例相應(yīng)提高6%。參保患者在定點醫(yī)院使用藥品的費用由定點醫(yī)院負(fù)責(zé)給患者報銷，再由社保經(jīng)辦機構(gòu)據(jù)實撥付給定點醫(yī)院；參保患者享受慈善總會等慈善機構(gòu)和企業(yè)無償贈藥期間不得同時享受談判藥品報銷待遇。參?；颊呖梢宰栽高x擇1家醫(yī)院作為定點醫(yī)院，1個醫(yī)療年度內(nèi)不可更換定點醫(yī)療機構(gòu)。更多談判藥品報銷政策詳見表1。

表1 沈陽市談判藥品報銷政策匯總

2.2 沈陽市談判藥品報銷申報流程

首先，參保人員持病歷、基因檢測報告、病理等材料至特定的評估醫(yī)生處提出申請；其次，經(jīng)認(rèn)定合格后醫(yī)生在HIS網(wǎng)上提交申請，并自動打印《沈陽市高值談判藥品評估表》及《承諾書》；第三，患者持上述材料至醫(yī)院醫(yī)保辦審核；第四，審核通過后掛“談判藥品報銷號”即可實現(xiàn)門診或住院報銷。

3 沈陽市談判藥品管理措施

3.1 完善談判藥品醫(yī)生責(zé)任制

我院選擇醫(yī)德好、技術(shù)精湛、臨床經(jīng)驗豐富且具有高級以上職稱的醫(yī)師作為談判藥品評估責(zé)任醫(yī)師；選擇副高級以上職稱醫(yī)師作為談判藥品處方責(zé)任醫(yī)師。實行談判藥品治療和評估責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制，責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療各個階段的醫(yī)療服務(wù)，認(rèn)真核對參保患者身份，如實記錄病情、開藥時間和劑量，以及對患者進行各項醫(yī)保政策及談判藥品治療流程的宣教。我院相關(guān)職能科室定期組織對臨床病歷書寫、病程記錄進行抽查，尤其對于有支付上限的談判藥品重點抽查。對于違反談判藥品報銷政策的行為記錄在冊，納入年終績效考評，當(dāng)前病程記錄書寫的及時性得到了很大的改觀。在談判藥品落地初期，我院針對評估醫(yī)師申報藥品過程中出現(xiàn)的“肺腫物”“肝占位性病變”等非確定性診斷進行梳理并及時反饋給醫(yī)師進行確認(rèn)，評估醫(yī)師確認(rèn)并更正診斷后方予以通過審核；經(jīng)過加強對評估醫(yī)師的培訓(xùn)，杜絕了上述問題的重復(fù)發(fā)生，保證了社?；鸷侠硎褂?。

3.2 加強臨床政策培訓(xùn)及政策宣傳

我院充分發(fā)揮臨床醫(yī)生在執(zhí)行醫(yī)保政策中的先鋒作用，通過增加獎金分配系數(shù)、職稱晉級政策傾斜的方式，鼓勵優(yōu)秀的臨床醫(yī)生擔(dān)任醫(yī)保秘書工作，第一時間將最新的醫(yī)保政策傳達(dá)至臨床科室。通過定期召開全院醫(yī)保會議，分析匯總近期常見問題并組織科室自查自糾。我院常設(shè)醫(yī)保咨詢服務(wù)窗口，對參保人員談判藥品政策及使用過程中出現(xiàn)的問題現(xiàn)場解答。加強醫(yī)?；颊叱鲈簩徍斯芾?，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，最大程度簡化參?；颊呔歪t(yī)流程的同時確保社保基金使用安全。在談判藥品落地初期，由于醫(yī)師對政策理解不到位，存在不及時評估或非處方醫(yī)師下醫(yī)囑的情況，導(dǎo)致部分參保人員未能及時享受報銷待遇。我院通過大數(shù)據(jù)結(jié)合人工判斷手段對使用談判藥品的數(shù)據(jù)進行復(fù)核，將不存在藥品有效審批及非處方醫(yī)師下醫(yī)囑的情況及時反饋臨床。經(jīng)過一段時間的管理，各臨床科室強化了對政策的把握，基本杜絕了人為失誤對參保人員造成的損失。

3.3 完善藥品配置并發(fā)揮臨床藥師在醫(yī)保管理中的作用

傳統(tǒng)藥師的工作主要是藥品的采購、保管、調(diào)劑、發(fā)放等，是以保障臨床用藥為中心。越來越多的研究顯示[11-13]，臨床藥師在控制醫(yī)保藥品費用、指導(dǎo)臨床合理用藥、保證患者用藥安全上發(fā)揮重要作用。我院組織臨床藥師定期或不定期下臨床，審核發(fā)現(xiàn)不合理用藥，及時與臨床醫(yī)師現(xiàn)場溝通和交流。為保證及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥，切實保證社保基金安全，我院臨床藥師開展日常用藥審核，通過大數(shù)據(jù)手段結(jié)合藥師人工查看電子病歷，將患者在院過程中的用藥問題實時通過院內(nèi)HIS系統(tǒng)發(fā)送至醫(yī)生工作站，對于不及時改正的案例實時發(fā)送至醫(yī)保部及醫(yī)務(wù)部等職能部門并納入臨床科室績效考核，經(jīng)過一段時間整改，我院日常不合理用藥情況得到極大的改善。與此同時，臨床藥師幫助臨床醫(yī)師克服不合理用藥習(xí)慣，根據(jù)患者的治療方案，為患者制定相應(yīng)的用藥監(jiān)護計劃，采取合適措施，避免了潛在的藥物治療風(fēng)險。由于談判藥品現(xiàn)階段僅在指定的醫(yī)療機構(gòu)使用方可以實現(xiàn)報銷，大量定點藥店購藥的患者改為來醫(yī)療機構(gòu)購藥，導(dǎo)致政策落實初期我院存在藥品儲備不足、藥品種類配備不全的現(xiàn)象，造成大量投訴。為保證談判藥品政策順利落實，讓參保人員及時享受談判藥品醫(yī)保待遇，我院及時采購全部納入醫(yī)保范圍的談判藥品，同時完善院內(nèi)藥品監(jiān)控調(diào)配機制，確實保證參保人員藥品供應(yīng)?，F(xiàn)由于藥品供應(yīng)問題造成的投訴已降低至每年2～3起，群眾滿意度得到極大的提升。

3.4 防止欺詐騙保以保護社?；鸢踩?/h3>

談判藥品價格昂貴、臨床價值高、患者獲益大，如何防止不法分子騙保倒藥，切實保護社?；鸢踩?，對管理部門提出嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。沈陽市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對談判藥品管理采取實行 “定患者、定醫(yī)院、定醫(yī)師”的“三定”管理，即要求各談判藥品評估及就診醫(yī)院嚴(yán)格按照藥品適用范圍進行評估使用，確?；颊邔嵜凭歪t(yī)，堅決杜絕冒名頂替；為防止不法分子多家醫(yī)院重復(fù)開藥，規(guī)定參?；颊咧荒茏栽高x擇一家談判藥品治療定點機構(gòu)開具藥品，且一個醫(yī)療年度內(nèi)不可更換定點醫(yī)療機構(gòu)；采取談判藥品醫(yī)師責(zé)任制，只有經(jīng)過備案的醫(yī)生才能為患者開具談判藥品。我院為確保社?；鸢踩侠硎褂?，各職能科室定期組織臨床專家深入臨床科室，宣傳醫(yī)保政策，如有違反醫(yī)療安全、醫(yī)保制度及危害社?；鹦袨榈挠枰詧詻Q查處，絕不姑息。與此同時，充分開發(fā)醫(yī)院HIS系統(tǒng)的功能，當(dāng)開具某談判藥品時將患者本月是否開具其他談判藥品的信息提供給醫(yī)師，杜絕因人為失誤導(dǎo)致重復(fù)開藥、超劑量開藥現(xiàn)象的發(fā)生。截至目前為止，未發(fā)生上級醫(yī)療保險管理部門對我院談判藥品違規(guī)使用的處罰，切實保障了社?；鸷侠戆踩氖褂谩?/p>

4 討論和建議

4.1 增加就診醫(yī)院數(shù)量并發(fā)揮定點藥店功能

到目前為止，沈陽市僅有談判藥品就診定點醫(yī)院12家，且多分布在沈陽市區(qū)內(nèi)，各定點醫(yī)院藥品配置情況均不相同。這就導(dǎo)致患者無法就近就醫(yī)，增加了就醫(yī)難度；患者多集中于藥品配置齊全、醫(yī)療水平高的大醫(yī)院，不僅增加了大醫(yī)院門診就醫(yī)壓力，對患者而言，也降低了就醫(yī)體驗。談判藥品價格昂貴，藥品保存條件高，對醫(yī)院而言無疑增加了庫存壓力和保管成本。建議在患者診斷明確及申報資料齊全的情況下，在全市范圍內(nèi)增加談判藥品定點醫(yī)院，尤其是轄區(qū)縣級區(qū)域范圍各增加一家三級綜合醫(yī)院。自國家取消藥品加價以來，取消以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥分家成為必然。目前全國多地已經(jīng)將定點藥店納入談判藥品定點藥店[14-15]，這一舉措極大地方便了患者就醫(yī)，減輕了定點醫(yī)院的壓力。建議醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)嚴(yán)把審核關(guān)，將定點藥店納入談判藥品定點藥店，讓患者有充分選擇權(quán)，切實使患者享受惠民便捷服務(wù)。

4.2 統(tǒng)一談判藥品報銷政策

目前沈陽市醫(yī)保、省直醫(yī)保等醫(yī)保類型患者評估藥品種類及報銷方式各不相同。異地安置人員只有住院才能報銷談判藥品，外省轉(zhuǎn)診患者需要藥品評估才能在住院期間報銷談判藥品，而省內(nèi)轉(zhuǎn)診患者則不需要評估。這不僅增加了臨床醫(yī)生對患者的政策解讀及醫(yī)院的管理難度，異地安置人員住院開具談判藥品才能報銷的現(xiàn)狀亦不適合需要長期靠門診開具口服藥維持病情的患者。在全國范圍內(nèi)，由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平的不均衡，導(dǎo)致談判藥品在各省市落地時報銷方式、報銷比例亦有很大的差異[16]。建議各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強溝通協(xié)調(diào)，盡快統(tǒng)一談判藥品報銷政策；盡快開通異地安置人員醫(yī)?？ㄩT診報銷功能，這樣才能真正的減少醫(yī)療糾紛，真正為患者提供滿意的醫(yī)療服務(wù)。

4.3 加強住院使用談判藥品政策支持

目前沈陽市職工醫(yī)療保險、沈陽市居民醫(yī)療保險及省職工醫(yī)療保險采取疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)付費。住院醫(yī)療總費用是影響對醫(yī)療機構(gòu)撥付的重要因素，將住院期間使用的談判藥品費用納入DRGs付費總費用計算，將直接降低對定點醫(yī)院的撥付額度。除此之外，在DRGs分組中，惡性腫瘤患者住院單純行普通化療和普通化療加靶向藥聯(lián)合治療在分組上沒有區(qū)別。在付費權(quán)重沒有增加、住院總費用卻大幅度增加的情況下，部分定點醫(yī)院存在將談判靶向藥門診開具后住院使用的情況。建議醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考慮未來增加對住院使用談判藥品的政策支持，將談判藥品費用不納入住院總費用進行DRGs撥付，并且為住院使用談判靶向藥設(shè)立更高的權(quán)重分組，讓患者安心、定點醫(yī)院放心。

4.4 完善談判藥品支付政策

2020年以來，不僅更多的抗腫瘤談判藥品納入醫(yī)保目錄，一些非抗腫瘤藥品、罕見病用藥也納入了醫(yī)保支付范圍。目前，沈陽市針對談判藥品的支付政策是經(jīng)過評估認(rèn)定后，患者門診即可實現(xiàn)較高的醫(yī)保支付而無需住院治療。然而一些價格較高的談判藥品，如重組人組織型纖溶酶原激酶洐生物、重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑等則被排除在門診醫(yī)保支付范圍之外。門診規(guī)定病種的支付限額無法滿足此類藥品患者門診報銷的需求，而住院使用醫(yī)療機構(gòu)則面臨巨大的超支風(fēng)險。建議未來能夠完善談判藥品的支付政策，使更多昂貴的談判藥品納入門診醫(yī)保支付，以更好地促進談判藥品政策落實。

4.5 利用智能化手段以確保基金安全

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進，越來越多的談判藥品納入了醫(yī)療保險支付范圍，其中某些談判藥品設(shè)有規(guī)定支付上限，如康柏西普、雷珠單抗等藥品設(shè)定了對參保人員年支付及終身支付限額。目前我院對此類藥品的管理很大程度上依賴于臨床醫(yī)生人工記錄，這不僅給臨床工作帶來額外的負(fù)擔(dān)，也給院內(nèi)職能科室監(jiān)管造成壓力，而由于病程記錄遺漏等工作疏忽也會給社?；鹪斐刹槐匾膿p失。建議未來上級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能夠更好地與醫(yī)療機構(gòu)配合，利用智能化手段將超出支付限額部分的費用在參保人員結(jié)算時不予以報銷，這樣可在減輕醫(yī)療機構(gòu)管理壓力的同時維護社?；鸢踩?/p>

4.6 合理解決談判藥品納入帶量采購的矛盾

2018年，中央全面深化改革委員會審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》，將11個城市納入藥品集中采購試點地區(qū)，通過企業(yè)間的市場化競價，起到以量換價、降低藥品價格的目的，此后在全國范圍內(nèi)實行集中采購，成為深化醫(yī)療改革的重要舉措[17-18]。當(dāng)談判藥品納入帶量采購后，對于非中選的談判藥品，如何平衡患者購藥需求和完成采購量的關(guān)系成為醫(yī)療機構(gòu)亟需面對的問題?，F(xiàn)階段我院由于藥品供應(yīng)問題造成的參保人員投訴均集中在非中選的談判藥品。除了醫(yī)療機構(gòu)及時為參保人員臨時采購非中選談判藥品外，希望未來上級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能加大對帶量采購的宣傳力度，配合醫(yī)療機構(gòu)做好對參保人員的解釋工作。

本文以我院為例，探討了沈陽市談判藥品納入醫(yī)保后的醫(yī)保政策與管理實踐。我院通過加強對談判藥品醫(yī)保政策宣傳、增加對臨床日常監(jiān)察、完善藥品配置并結(jié)合信息技術(shù)手段等方式，使得談判藥品政策順利落實并最大程度上保障了社?；鸬陌踩褂?。未來希望上級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以統(tǒng)一報銷政策，在發(fā)揮定點藥店積極作用的同時完善對談判藥品的支付政策，尤其加大對住院使用談判藥品的政策支持，與醫(yī)療機構(gòu)密切配合，共同促進談判藥品進一步落實，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。