對(duì)北京市社區(qū)糖尿病患者實(shí)施三級(jí)甲等醫(yī)院—社區(qū)管理模式干預(yù)的遠(yuǎn)期效果隨訪觀察

徐楠 王梅 顧雪非 李婷婷 袁申元 袁明霞

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation, IDF)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2019年全球成人患糖尿病達(dá)4.63億，中國患病人數(shù)達(dá)到1.164億，糖尿病給人類社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球糖尿病相關(guān)醫(yī)療支出為7 602.6億美元，美國和中國的支出分別為2 946億美元和1 090億美元，位居全球第一和第二位[1]。我國糖尿病患者干預(yù)以社區(qū)管理干預(yù)為重點(diǎn)，其干預(yù)措施除了常規(guī)的藥物治療外，還包括為患者制定個(gè)性化干預(yù)方案，如健康教育、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理干預(yù)和健康自我管理活動(dòng)等[2-6]。常見的糖尿病社區(qū)管理模式有以社區(qū)為主的綜合防治模式、醫(yī)院—社區(qū)一體化的糖尿病防治模式和醫(yī)院—社區(qū)—家庭聯(lián)合糖尿病護(hù)理干預(yù)模式[7]。2008年，北京同仁醫(yī)院組織醫(yī)院專家定期為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的糖尿病患者開展了為期10年、跨越3個(gè)階段的規(guī)范化、連續(xù)性跟蹤管理，并獲取了較為豐富的數(shù)據(jù)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2008年8月至2009年7月，先后將北京市5個(gè)城區(qū)共22家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的4 000余例糖尿病患者納入管理。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～80歲；②在社區(qū)居住長達(dá)5年及以上；③已確診為2型糖尿病；④自愿參與項(xiàng)目。2011年12月，對(duì)納入管理的糖尿病患者進(jìn)行了第一次隨訪觀察記錄，此后每年進(jìn)行1次隨訪記錄。將其中完成了6次隨訪觀察并收集了相關(guān)效果指標(biāo)的19個(gè)社區(qū)、2 269例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象。6次觀察與統(tǒng)計(jì)效果指標(biāo)的時(shí)間為2011—2017年，由于客觀原因，2012年未能開展管理指標(biāo)登記，故2012年記錄整體缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪觀察及指標(biāo)記錄少于6次的糖尿病患者；②6次觀察統(tǒng)計(jì)期間，每年度隨訪檢測結(jié)果少于3次。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 三級(jí)甲等醫(yī)院—社區(qū)糖尿病患者管理模式

課題組采取分層管理架構(gòu)，分為決策組、操作層和監(jiān)督層。決策組：由同仁醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M成，負(fù)責(zé)課題的設(shè)計(jì)，包括對(duì)于病歷及觀察表格的設(shè)計(jì)等，以保證本研究的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。操作層：由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人組成，領(lǐng)導(dǎo)各社區(qū)參與項(xiàng)目的全科醫(yī)師及護(hù)士完成對(duì)管理對(duì)象日常健康管理、隨訪工作以及項(xiàng)目數(shù)據(jù)信息的采集和上傳。監(jiān)督層：單獨(dú)聘請(qǐng)4名臨床專家組成監(jiān)督小組，分地區(qū)定期實(shí)施監(jiān)督。通過督導(dǎo)以減少脫落率，保證復(fù)查率，完善隨訪數(shù)據(jù)庫，監(jiān)督與核查終點(diǎn)事件上報(bào)。

1.2.2 三級(jí)甲等醫(yī)院—社區(qū)糖尿病患者管理模式的實(shí)施

1.2.2.1 健康教育的開展

各社區(qū)參與人員對(duì)入組患者開展多種形式的健康教育，每月至少1次。健康教育形式及內(nèi)容[8]：①糖尿病防治知識(shí)宣教：由各社區(qū)醫(yī)務(wù)人員采用包括門診就診、集中知識(shí)講座、真實(shí)案例示范等多種方法，以多種形式、多層次重點(diǎn)、反復(fù)加強(qiáng)為原則，向患者開展健康宣教活動(dòng)，包含糖尿病基本知識(shí)、疾病防控、并發(fā)癥防治、生活方式改變等各類有關(guān)糖尿病防控的基本知識(shí)。每年組織患者節(jié)目表演，用生動(dòng)具體的形式加強(qiáng)加深健康教育，提高患者依從性。②生活方式指導(dǎo)：由社區(qū)全科醫(yī)生每次門診隨訪時(shí)，根據(jù)每個(gè)入組患者個(gè)人實(shí)際健康狀況開具運(yùn)動(dòng)處方、飲食處方，并強(qiáng)調(diào)飲食和運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，結(jié)合自身動(dòng)態(tài)調(diào)整。比如建議患者可每周進(jìn)行150分鐘的健步走等多種形式適度有氧運(yùn)動(dòng)；飲食建議控制糖類、油脂的攝人，選取適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，告知患者飲食技巧，可以少食多餐等內(nèi)容。③同伴支持：各社區(qū)根據(jù)實(shí)際自行組織，可組成家庭為單位的伴侶式互助支持，由家庭伴侶負(fù)責(zé)監(jiān)督。孤身老人可由患者選舉產(chǎn)生組織人，經(jīng)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)后組成患者活動(dòng)小組開展相互幫助、相互監(jiān)督的互助組織，利用糖尿病俱樂部、烹飪大賽、集體健步走等活動(dòng)形式，提高患者自身健康管理意識(shí)，提高管理依從性。

1.2.2.2 各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測管理

社區(qū)醫(yī)生要求患者每3個(gè)月在社區(qū)利用門診化驗(yàn)檢查測定糖化血紅蛋白1次，每年1次在社區(qū)測尿微量白蛋白、肝腎功能、血脂。入組和結(jié)題時(shí)在社區(qū)門診查空腹胰島素水平和餐后2h胰島素水平、頸動(dòng)脈彩超。每年年中由同仁醫(yī)院眼科專家攜帶專業(yè)設(shè)備在各社區(qū)輪轉(zhuǎn)組織進(jìn)行眼底照相檢查。

1.2.2.3 專業(yè)技術(shù)支持及培訓(xùn)

同仁醫(yī)院設(shè)定專人（副主任醫(yī)師以上）負(fù)責(zé)每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，保證每周至少安排1次專家-社區(qū)聯(lián)合門診，對(duì)社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)技術(shù)支持。由選定的專家負(fù)責(zé)建立培養(yǎng)社區(qū)糖尿病管理骨干的培訓(xùn)基地,定期舉辦相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、社區(qū)醫(yī)生規(guī)范化診療和健康管理培訓(xùn)等。

1.2.2.4 數(shù)據(jù)庫的管理

數(shù)據(jù)庫由專人負(fù)責(zé)定期進(jìn)行質(zhì)量控制，對(duì)異常數(shù)據(jù)等問題反饋相關(guān)社區(qū)，并在每年年終時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行再次集中復(fù)核質(zhì)控和糾錯(cuò)，終點(diǎn)事件質(zhì)控由同仁醫(yī)院組成專家團(tuán)隊(duì)評(píng)估判定。

1.2.3 社區(qū)隨訪及數(shù)據(jù)收集

各社區(qū)課題組操作層相關(guān)工作人員利用患者定期門診就診時(shí)開展日常健康指標(biāo)隨訪。對(duì)終點(diǎn)事件隨訪以電話隨訪為主，必要時(shí)通過入戶或去就診醫(yī)院復(fù)核等方式完成隨訪；部分特殊檢查，如眼底鏡等，采取每年定期通知患者集中在社區(qū)開展檢查的方式進(jìn)行隨訪。工作人員對(duì)所有相關(guān)隨訪數(shù)據(jù)即時(shí)錄入相關(guān)數(shù)據(jù)庫。本研究數(shù)據(jù)則由課題組從數(shù)據(jù)庫中直接調(diào)取。

按照國際疾病分類編碼(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)，課題組從北京市衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)中心全市住院首頁數(shù)據(jù)庫收集2016年各類相關(guān)并發(fā)癥的糖尿病患者年住院總費(fèi)用和住院總?cè)舜?，作為并發(fā)癥住院費(fèi)用數(shù)據(jù)來源。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)血糖、血脂、血壓3項(xiàng)檢測結(jié)果對(duì)隨訪的糖尿病患者進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)2017年版糖尿病防治指南以及課題組專家組意見[9]，分為完全達(dá)標(biāo)、一般達(dá)標(biāo)和不達(dá)標(biāo)3種情況。具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：①完全達(dá)標(biāo)：其指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)＜7.2mmol/L和糖化血紅蛋白(HBA1c)＜7%，低密度脂蛋白膽固醇(Low-Density Lipoprotein Cholesterol, LDLC)＜2.6mmol/L，血壓 (blood pressure, BP)≤ 140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，且達(dá)標(biāo)次數(shù)超過3次（3個(gè)年度以上）。②一般達(dá)標(biāo)：其指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為FBG≤7.2mmol/L和HBA1c≤7%，BP≤140/90mmHg或FBG≤7.2mmol/L和HBA1c≤7%，LDL-C≤2.6mmol/L，同時(shí)2項(xiàng)指標(biāo)符合此標(biāo)準(zhǔn)，且達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)至少超過3次（3個(gè)年度以上）。③不達(dá)標(biāo)：其指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為FBG＞7.2mmol/L和 HBA1c＞7%，BP＞140/90mmHg，LDL-C＞2.6mmol/L，單項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果至少超過3次（3個(gè)年度以上）。

各相關(guān)并發(fā)癥判斷：根據(jù)終點(diǎn)事件數(shù)據(jù)庫內(nèi)患者上傳的因并發(fā)癥就診時(shí)就診醫(yī)院出具的病歷記錄、影像檢查和相關(guān)理化檢查復(fù)印件為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel對(duì)干預(yù)管理指標(biāo)和相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)各分組歷年的干預(yù)效果指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況等開展描述性分析，對(duì)組間指標(biāo)比較采用卡方檢驗(yàn)。對(duì)糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 不同年度患者3項(xiàng)檢測指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

根據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)，2008年納入研究時(shí)完全達(dá)標(biāo)的患者共計(jì)539例(23.75%)，一般達(dá)標(biāo)患者909例(40.07%)，不達(dá)標(biāo)患者821例(36.18%)共計(jì)2 269例，入組時(shí)基線血糖、血壓和血脂3項(xiàng)達(dá)標(biāo)率為12.83%。自入組后，課題組對(duì)入選至本研究的糖尿病患者進(jìn)行管理，并于2011年起，每年對(duì)患者的干預(yù)結(jié)果錄入數(shù)據(jù)庫進(jìn)行記錄。但由于操作人員不熟悉信息系統(tǒng)，操作過程中及數(shù)據(jù)上傳過程中存在錄入問題，最終在信息系統(tǒng)中獲得完整數(shù)據(jù)的樣本有限，如血糖、血脂、血壓以及并發(fā)癥發(fā)生情況的數(shù)據(jù)僅為納入研究中樣本的一部分。其中，2011年因上述原因，最終上述各項(xiàng)指標(biāo)記錄完整的僅為1 599例患者，其3類指標(biāo)達(dá)標(biāo)率為18.95%，2013—2017年數(shù)據(jù)錄入完整的增至1 820～2 066例。鑒于數(shù)據(jù)完整性的限制，本研究僅分析了各年度信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)完整的樣本。這些樣本2008年基線期及2011—2017年各年度患者的血糖、血壓和血脂3類指標(biāo)均達(dá)標(biāo)的人數(shù)情況見表1。

表1 本研究中數(shù)據(jù)完整的糖尿病患者基線數(shù)據(jù)及2011—2017年3類檢測指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

以2008年為基期，完全達(dá)標(biāo)組和一般達(dá)標(biāo)組的3類檢測指標(biāo)達(dá)標(biāo)比例從2008年的21.34%和15.29%分別提高為2017年的73.44%和24.26%，經(jīng)測算分析，2017年和2008年比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義 (X2=384.67,P＜0.01;X2=238.07,P＜0.01)。同理患者整體情況，3類指標(biāo)均合格的情況2017年和2008年相比，從2008年的12.83%增長至2017年的28.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=384.35，P＜0.01）。

2.2 不同年度3項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況不同的糖尿病患者3類主要并發(fā)癥發(fā)生情況

伴隨干預(yù)時(shí)間的延長，本組糖尿病患者各年度心、腦、腎并發(fā)癥年新發(fā)率在增加，但增速有所控制。各分組人群不同心、腦、腎并發(fā)癥的新發(fā)情況見表2～ 5。

表2 2011—2017年不同分組糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生情況

表3 各分組糖尿病患者不同年度心血管并發(fā)癥發(fā)生情況

表4 各分組糖尿病患者不同年度糖尿病患者不同年度腦血管并發(fā)癥發(fā)生情況

表5 各分組糖尿病患者不同年度糖尿病患者不同年度腎臟并發(fā)癥發(fā)生情況

從各表中可以看到，整體上2011—2017年，患者中心血管并發(fā)癥的年發(fā)病率整體呈上升趨勢(shì)，在0.50%～1.06%范圍內(nèi)波動(dòng)；腦血管并發(fā)癥中，年發(fā)病率總體呈先上升后下降趨勢(shì)，2017年又有所上升，變化范圍為0.19%～0.86%，2014年率值最高；腎臟并發(fā)癥中，年發(fā)病率趨勢(shì)和腦血管并發(fā)癥相似，2014年發(fā)病率最高，各年度變化范圍為0.13%～1.62%。總體來看，伴隨干預(yù)期的延長，同時(shí)也伴有年齡的增長和病程的延長，研究隊(duì)列糖尿病患者新發(fā)心腦腎并發(fā)癥的年發(fā)生率仍在增長，但增速有所控制。

2011—2017年，3組研究對(duì)象的心血管并發(fā)癥年發(fā)病率整體變化幅度較大。完全達(dá)標(biāo)組年發(fā)病率總體呈下降趨勢(shì)，一般達(dá)標(biāo)組年發(fā)病率在0.16%～0.99%范圍內(nèi)波動(dòng)，不達(dá)標(biāo)組年發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)。2014年之后，心血管并發(fā)癥的年發(fā)病率，完全達(dá)標(biāo)組和一般達(dá)標(biāo)組均低于不達(dá)標(biāo)組，并控制在1%以下范圍內(nèi)。

2011—2017年，完全達(dá)標(biāo)組腦血管并發(fā)癥年發(fā)病率變化幅度最小(0.19%～0.63%)，不達(dá)標(biāo)組數(shù)值變化幅度最大，在0.19%～1.61%范圍內(nèi)波動(dòng)。一般達(dá)標(biāo)組率值變化范圍分別為0.16%～0.84%。同時(shí)提示在2011年之后的隨訪期間內(nèi)，不達(dá)標(biāo)組每年的腦血管并發(fā)癥發(fā)病率均高于其他兩組。

2011—2017年，在腎臟并發(fā)癥中，3組年發(fā)病率均呈波動(dòng)上升。完全達(dá)標(biāo)組年發(fā)病率變化幅度最小為0.19%～0.97%，不達(dá)標(biāo)組變化幅度最大，在0.19%～2.95%范圍內(nèi)波動(dòng)。一般達(dá)標(biāo)組變化范圍為0.13%～1.62%。此外，在2011年之后的隨訪期間內(nèi)，不達(dá)標(biāo)組每年的腎臟并發(fā)癥發(fā)病率均高于其他兩組。

2.3 不同分組糖尿病患者各年度年并發(fā)癥住院費(fèi)用情況

通過調(diào)查和測算，2016年北京市糖尿病腦血管病并發(fā)癥的次均住院費(fèi)用為21 128元，心血管病并發(fā)癥的次均費(fèi)用34 876元，腎臟并發(fā)癥的次均住院費(fèi)用18 398元。主要以內(nèi)科費(fèi)用為主，支架費(fèi)用和塔橋手術(shù)費(fèi)用因診斷定義存在爭議，存在不確定性故未計(jì)算在內(nèi)。根據(jù)費(fèi)用結(jié)果，結(jié)合表2～5的患病率，測算各年度相關(guān)并發(fā)癥治療所需的醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)果見表6。

表6 不同分組糖尿病患者不同年度年并發(fā)癥治療總費(fèi)用情況（萬元）

表中結(jié)果提示了相對(duì)于不達(dá)標(biāo)組，完全達(dá)標(biāo)組和一般達(dá)標(biāo)組的各年度并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用值相對(duì)較少；總體趨勢(shì)，同樣完全達(dá)標(biāo)組和一般達(dá)標(biāo)組2011—2017年并發(fā)癥總的醫(yī)療費(fèi)用是低于不達(dá)標(biāo)組。

3 討論

3.1 隨時(shí)間進(jìn)展三級(jí)甲等醫(yī)院—社區(qū)管理模式有利于糖尿病患者血糖等指標(biāo)的控制

國內(nèi)已有文獻(xiàn)總結(jié)證明，加強(qiáng)糖尿病的健康管理不僅可以利于患者對(duì)于血糖等健康指標(biāo)有所改善，還可提高糖尿病患者自身積極主動(dòng)性和依從性，從而有效追蹤患者病情[4]。

本研究結(jié)果可以看到，本課題隨著管理時(shí)間的延續(xù)，接受管理的糖尿病患者無論是分組還是整體，血糖、血壓和血脂3類指標(biāo)的達(dá)標(biāo)人數(shù)和比例呈逐年遞增的趨勢(shì)，特別是完全達(dá)標(biāo)組，其達(dá)標(biāo)人數(shù)占比增長更快。隨著管理年份的延伸完全達(dá)標(biāo)組和一般達(dá)標(biāo)組整體的管理指標(biāo)是正向發(fā)展的，人群的整體健康狀況與2008年相比有了較明顯的提升。從獲取到記錄的人數(shù)增加，也間接說明了患者的健康意識(shí)提高，對(duì)于本課題管理的依從度有所提高。綜上說明本模式對(duì)于患者的糖尿病相關(guān)指標(biāo)控制還是有一定的意義。

但不達(dá)標(biāo)組的人群達(dá)標(biāo)人數(shù)不增反降，除了考慮糖尿病本身客觀規(guī)律，還需要進(jìn)一步考慮相關(guān)影響因素，找出其中具體原因。另外，由于初期操作人員對(duì)信息系統(tǒng)不熟悉、上傳流程不熟練等原因，使得干預(yù)期獲得有效數(shù)據(jù)如表2～5中所示實(shí)際樣本量偏少，雖然后面已有提升，但仍對(duì)整體結(jié)果有一定影響。

3.2 血糖等指標(biāo)控制情況不同影響社區(qū)糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生

研究結(jié)果顯示并發(fā)癥總體發(fā)生比例隨著時(shí)間的延長并發(fā)癥的發(fā)生是逐漸增多的，這也反映了糖尿病疾病本身客觀規(guī)律，隨著患者年齡的增大罹患并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是增大的。但從分組并發(fā)癥發(fā)生率可以看到完全達(dá)標(biāo)組和一般達(dá)標(biāo)組的并發(fā)癥發(fā)生率低于不達(dá)標(biāo)組。雖然數(shù)據(jù)有所波動(dòng)，但整體趨勢(shì)呈下降態(tài)勢(shì)，表明隨著管理年份的增加，并發(fā)癥的發(fā)生在減緩，這與其他研究發(fā)現(xiàn)是相同的[10-11]。從該結(jié)果也表明本課題的管理模式對(duì)于患者減少或者避免并發(fā)癥的發(fā)生有意義。

3.3 血糖等指標(biāo)的良好控制有利于降低因并發(fā)癥而導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用

表6反映了接受管理后，糖尿病患者各年度治療并發(fā)癥所需要的醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)果上可以看到隨著年份增加并發(fā)癥治療所需要花費(fèi)的總費(fèi)用是增加的。從具體分組可以看到，相對(duì)于不達(dá)標(biāo)組，完全達(dá)標(biāo)組和一般達(dá)標(biāo)組各年份的并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較少，特別是從2014年后，更加明顯。結(jié)合前論，說明本模式下相關(guān)分組患者的并發(fā)癥的發(fā)生得到有效控制，減少或者避免并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低了每年并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，也就等于節(jié)省了治療糖尿病有關(guān)并發(fā)癥的資金投入，假設(shè)全北京市都能達(dá)到本模式下的管理效果，對(duì)于每年醫(yī)保資金的有效節(jié)省有重大意義。

3.4 本研究的不足與今后研究建議

雖然本研究的結(jié)果表明三甲醫(yī)院—社區(qū)糖尿病管理模式能在一定程度上減緩糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少了當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用支出，具有一定經(jīng)濟(jì)效益。由此也表明加強(qiáng)社區(qū)糖尿病健康管控不僅從專業(yè)角度有助于患者健康的維護(hù)，且從經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)療費(fèi)用控制方面特別是慢病的醫(yī)療保障方面也具有實(shí)際意義[12]。對(duì)于糖尿病這類慢性病而言，合理劃分醫(yī)保支付的結(jié)構(gòu)，對(duì)慢性病管理的重要環(huán)節(jié)，如健康教育等制定付費(fèi)規(guī)則，如此既能增進(jìn)基層醫(yī)生的積極性，與患者形成密切的聯(lián)系，又能達(dá)到提升慢病患者健康水平的目的[13-17]。

因限于現(xiàn)在分組患者條件下，很多混雜因素尚無法剔除，故未能建立起合適的對(duì)照組，不能通過對(duì)照研究來直接證明本模式管理效果，只能說明是本模式的意義所在。這點(diǎn)是本課題最大的不足，還需要開展進(jìn)一步流行病學(xué)研究。另外，尚需加大數(shù)據(jù)上傳工作的質(zhì)控力度，提高操作人員的熟練度和責(zé)任心，保證上傳數(shù)據(jù)的完整性和有效性。此外，課題還可從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)一步完善研究結(jié)果，從合適的角度建立成本、效果指標(biāo)體系，開展相關(guān)評(píng)估?？梢钥紤]從醫(yī)療保障的角度探討未來支付方式改革的努力方向不應(yīng)僅局限于控制醫(yī)療費(fèi)用，還應(yīng)著眼于推動(dòng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平。