丁海峰 高凱 姜茂敏
近年來,隨著各國衛(wèi)生總費用的急劇增長,衛(wèi)生總費用成為世界各國、各地區(qū)日益關(guān)注的話題。衛(wèi)生總費用是指一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)(通常指1年),全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額[1]。其在一定程度上可以反映一個國家、社會、個人對醫(yī)療衛(wèi)生費用的負擔水平及對健康的重視程度。當前,我國正在大力實施健康中國戰(zhàn)略,為提升全民的健康水平,構(gòu)建以疾病預(yù)防為主導的醫(yī)療保障體系,各級政府部門對衛(wèi)生費用的投入不斷加大。上海市作為全國改革的排頭兵、先行者,早在2018年就出臺了《健康上海2030規(guī)劃綱要》,其中明確指出要大力投入健康產(chǎn)業(yè)。然而,衛(wèi)生費用的投入會受到人均GDP、年診療人次、老齡化程度等一系列因素的影響[2],探索衛(wèi)生總費用的影響因素對今后制定醫(yī)療衛(wèi)生政策、控制衛(wèi)生費用的合理增長具有重要的意義?;诖?,本研究通過灰色關(guān)聯(lián)模型對上海市衛(wèi)生總費用及其影響因素進行分析,探索各要素與衛(wèi)生總費用之間的關(guān)聯(lián)程度,以期為相關(guān)部門制定醫(yī)療衛(wèi)生政策提供借鑒和參考。
本研究數(shù)據(jù)來自《上海市統(tǒng)計年鑒》,由于研究的時效性及數(shù)據(jù)的可獲得性,本研究選取2007—2016年10年的數(shù)據(jù)進行研究分析。根據(jù)文獻梳理、專家訪談,共篩選出10項指標,分別為:衛(wèi)生總費用(x0)、人均GDP (x1)、醫(yī)療機構(gòu)年診療人次(x2)、衛(wèi)生技術(shù)人員(x3)、醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)(x4)、年末常住人口(x5)、老齡化狀況(x6)、腫瘤死亡專率(x7)、醫(yī)院入院人數(shù)(x8)、個人衛(wèi)生支出(x9)、人均衛(wèi)生費用(x10),數(shù)據(jù)來源真實可靠。
灰色關(guān)聯(lián)分析是我國學者鄧聚龍在1982年所創(chuàng)立的灰色系統(tǒng)理論中的重要組成部分,是一種綜合評價各影響因素的分析方法[5]。其基本原理是通過對動態(tài)過程發(fā)展趨勢的量化分析,以及對統(tǒng)計序列幾何關(guān)系的對比來分清系統(tǒng)中各要素之間的緊密程度。序列曲線的幾何態(tài)勢越接近,表明灰色關(guān)聯(lián)度越大,反之則越小[6]?;疑到y(tǒng)理論的要點在于對數(shù)據(jù)沒有過高的要求,通過一定現(xiàn)有的信息實現(xiàn)對系統(tǒng)運行中各要素進行正確的描述和有效的監(jiān)督[7]?;疑P(guān)聯(lián)分析是一種系統(tǒng)動態(tài)趨勢分析,在某種程度上可以判斷諸多影響系統(tǒng)要素的重要程度。
其基本步驟主要分為:①進行指標的選取和篩選。②構(gòu)建參考數(shù)列和比較序列。參考數(shù)列是指反映系統(tǒng)特征的數(shù)列,記為:x0,比較數(shù)列是指體現(xiàn)系統(tǒng)行為的影響因素組成的數(shù)列[8],記為:x1,x2,...xn。③進行初值變換,對原始數(shù)據(jù)進行無量綱化處理,求解差序序列。④求解最大差(Δmax)與最小差(Δmin),求關(guān)聯(lián)系數(shù)ξ(xi)。⑤計算關(guān)聯(lián)度并進行排序。主要計算公式為:
通過對衛(wèi)生總費用影響因素相關(guān)文獻進行歸納和分析,共梳理出10項因素指標,分別為:x0為上海市衛(wèi)生總費用(億元),x1為人均GDP(元),x2為醫(yī)療機構(gòu)年診療次數(shù)(次),x3為衛(wèi)生技術(shù)人員(位),x4為醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)(個),x5為年末常住人口數(shù)(萬人),x6為老齡化狀況(指65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎兀?,x7為腫瘤死亡專率(每10萬人),x8為醫(yī)院入院人數(shù)(萬人),x9為個人衛(wèi)生支出(億元),x10為人均衛(wèi)生費用(元)。從表1可以看出,2007—2016年,上海市所有指標均呈現(xiàn)不斷增長的態(tài)勢。上漲速度排在前3位的指標分別為:衛(wèi)生總費用、個人衛(wèi)生支出以及人均衛(wèi)生費用,其中衛(wèi)生總費用上升最快,年平均增長率達到了15.94%,其次是個人衛(wèi)生支出,年平均增長率達到了13.82%。上漲速度最低的為腫瘤死亡專率和年末常住人口,分別為1.60%和2.98%。
表1 2007—2016年上海市衛(wèi)生費用及其影響因素相關(guān)指標
由于不同指標含義、單位等均有所差別,因此,在進行灰色關(guān)聯(lián)度計算前,需要對原始數(shù)據(jù)進行無量綱化處理。本研究采用初值法對參考數(shù)列和比較數(shù)列進行原始數(shù)據(jù)的無量綱化處理,初值法計算公式為:xt(t)=[xi(t)]/[xi(1)], i=1, 2,...,N;t=1, 2,...,M.數(shù)據(jù)的計算過程在EXCEL軟件中進行。具體處理結(jié)果見表2。
表2 原始數(shù)據(jù)無量綱化處理結(jié)果
對原始數(shù)列進行無量綱化處理后,對處理后的參考數(shù)列和比較數(shù)列進行求差,最終通過計算求得最大差 (Δmax)=2.6305,最小差 (Δmin)=0,計算結(jié)果見表3。
表3 求差數(shù)列結(jié)果
求差數(shù)列過后進行灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)的計算,最終求得灰色關(guān)聯(lián)度并對其進行排序。根據(jù)排序結(jié)果可知,排在前3位的影響因素分別為:個人衛(wèi)生支出(x9)、醫(yī)院入院人數(shù)(x8)、人均衛(wèi)生費用(x10)。排在最后三位的分別為:老齡化狀況(x6)、醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)(x4)、腫瘤死亡專率(x7)。其他關(guān)聯(lián)度及排序結(jié)果請見表4。
表4 灰色關(guān)聯(lián)度求解及排序結(jié)果
本研究主要運用灰色關(guān)聯(lián)模型對上海市2007—2016年這10年間衛(wèi)生總費用的影響因素進行分析,通過分析各要素與衛(wèi)生總費用之間的關(guān)聯(lián)程度,從而判斷各指標的優(yōu)劣,為上海今后制定醫(yī)療衛(wèi)生政策提供一定的借鑒及參考。結(jié)果顯示,本研究所選取指標的灰色關(guān)聯(lián)度均大于0.6,也就意味著參考數(shù)列與比較數(shù)列之間有較大的關(guān)聯(lián)性,由此可以說明,本研究選取的比較數(shù)列較為科學[9]?;疑P(guān)聯(lián)分析是基于灰色系統(tǒng)理論的一種分析系統(tǒng)內(nèi)部各要素對于系統(tǒng)本身影響大小的方法,由于其對數(shù)據(jù)要求較少,操作簡單,廣泛被用于醫(yī)學、畜牧、航天等各大領(lǐng)域的研究中。本研究運用其對上海市衛(wèi)生總費用影響因素進行分析,具有一定的準確性和科學性。
根據(jù)本研究結(jié)果顯示,個人衛(wèi)生支出是上海市衛(wèi)生總費用的主要影響因素,也就意味著近年來上海市衛(wèi)生總費用的上漲與個人衛(wèi)生支出有著密切關(guān)系。所謂個人衛(wèi)生支出是指城鄉(xiāng)居民在接受各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時所支付的現(xiàn)金部分,其中包括居民在享受各種醫(yī)療保險制度就醫(yī)時所自付的費用[9]。學界中,通常以居民個人衛(wèi)生費用支出占衛(wèi)生總費用的比例來衡量一個國家或者地區(qū)居民承擔醫(yī)療費用的水平。2007—2016年,上海市個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重從22.2%下降到18.8%,相對于社會衛(wèi)生支出和政府衛(wèi)生支出占比,個人衛(wèi)生支出占比下降最多,說明上海地區(qū)居民承擔醫(yī)療費用的比例逐漸降低。然而,近年來上海市衛(wèi)生總費用不斷上漲,但個人衛(wèi)生支出占比逐漸下降,這意味著政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例會逐漸增多。衛(wèi)生總費用由政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出構(gòu)成[10]。對于衛(wèi)生總費用,目前主要存在兩個方面的問題:一方面是控制衛(wèi)生總費用合理增長;另一方面是衛(wèi)生總費用構(gòu)成結(jié)構(gòu)合理化。合理的支出結(jié)構(gòu)不僅可以體現(xiàn)政府、社會、個人三方的責任共擔意識,而且可以控制衛(wèi)生總費用,使其保持合理增長、提高醫(yī)療衛(wèi)生水平。因此,今后的工作中,上海市有關(guān)部門應(yīng)該繼續(xù)制定有效措施控制衛(wèi)生總費用,使其保持合理的增長水平;另一方面應(yīng)該注重衛(wèi)生總費用各部分支出的合理化,體現(xiàn)政府責任的同時,加強社會和個人的責任,從而保證衛(wèi)生總費用良性、合理的增長。
結(jié)果發(fā)現(xiàn),灰色關(guān)聯(lián)度排在前三位的影響因素分別為個人衛(wèi)生支出、醫(yī)院入院人數(shù)和人均衛(wèi)生費用。很顯然,這些指標可以統(tǒng)稱為居民衛(wèi)生服務(wù)需求,醫(yī)院入院人數(shù)的增加、人均衛(wèi)生費用的增加、個人衛(wèi)生支出的增加會直接導致衛(wèi)生總費用的增加[11]。但與其他地方不同的是,上海市作為一線城市、國家金融中心,每年吸引大量的外來務(wù)工人員,這就會直接導致醫(yī)院的入院人數(shù)急劇增加。根據(jù)上海市人力資源和社會保障局數(shù)據(jù)顯示,截止到2018年,在上海各類用人單位辦理就業(yè)登記的全國各省市來滬人員已經(jīng)達到463.3萬人[12]。再加上上海擁有全國較高水平的醫(yī)療資源,很多疑難雜癥患者會來滬就醫(yī),這將導致醫(yī)院的入院人數(shù)不斷增加,進而促使居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的上升。政府對于上海本地戶籍的居民給予較高的醫(yī)療保障水平,但是對于外來務(wù)工人員來說,醫(yī)療保障水平則較低,“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象時有發(fā)生,這類人群往往“不敢生病”、“生不起病”[13]。另一方面,隨著互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)的興起,上海聚集著大量的靈活就業(yè)人員,比如快遞員、外賣員等,這類人群往往不繳納社會保險,幾乎得不到任何保障,然而這類人群往往是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最大需求者,這也是當今我國社會保障領(lǐng)域的難題之一。因此,上海市相關(guān)部門應(yīng)該采取相關(guān)措施提高此類人群的健康意識,加強健康教育,從源頭上加強“以預(yù)防為主”的意識,切實解決居民“看病難、看病貴”的難題。
有部分學者[14-15]研究顯示,人均GDP是影響衛(wèi)生總費用的重要指標。然而,本研究顯示,人均GDP與上海市衛(wèi)生總費用的灰色關(guān)聯(lián)度排在第5位,關(guān)聯(lián)度不大。這可能與上海市的獨特經(jīng)濟地位有一定的關(guān)系,上海市是我國的金融中心,改革開放40年來,上海國民生產(chǎn)總值從272.81億元增長到30 632.99億元,增長了近113倍,GDP的增長已經(jīng)從“求速”轉(zhuǎn)變?yōu)椤扒筚|(zhì)”。因此,與其他地區(qū)不同的是,GDP并不是影響上海市衛(wèi)生總費用的主要因素。根據(jù)計算結(jié)果顯示,老齡化程度與上海市衛(wèi)生總費用的關(guān)聯(lián)度也較低,這可能與上海采取一系列應(yīng)對措施有較大的關(guān)系。2017年根據(jù)相關(guān)資料預(yù)測結(jié)果[16]顯示,2020年上海市老齡化率達到35.6%,成為我國主要城市中老齡化程度最高的城市,老齡化程度急劇增加必然會導致衛(wèi)生費用的上漲。不過,上海地區(qū)采取了許多措施積極應(yīng)對老齡化,如實行“長期護理保險”、“家庭醫(yī)生”等一些列政策,這從根源上化解了因為老齡化程度加深而帶來的衛(wèi)生費用的上漲。其他因素,如腫瘤死亡專率關(guān)聯(lián)度最低。然而,隨著居民生活水平的提高,慢性病成為影響我國居民健康的重要殺手之一[17]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織顯示,慢性病病種包括:糖尿病、心臟病、高血壓等10種疾病,其中也包括癌癥[18]。近年來,我國慢性病防治費用在衛(wèi)生總費用的支出中占比很高,而衛(wèi)生費用的支出與慢性病患病比率息息相關(guān)。因此,今后政府應(yīng)該加大慢性病的防治,完善慢性病防控機制,構(gòu)建“以預(yù)防為主導的”慢性病防控體系,從而降低衛(wèi)生費用的支出。限于數(shù)據(jù)的可獲得性,本研究并未納入有關(guān)疾病發(fā)生率等相關(guān)指標,這也是本研究的不足之處。