甲狀腺乳頭狀癌患者施行臨床路徑對(duì)醫(yī)療費(fèi)用及單病種付費(fèi)完成率的影響

馮其柱 盧曼曼 王琦

單病種付費(fèi)是指某種疾病從入院到出院所產(chǎn)生的整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用都需控制在設(shè)定額度以內(nèi)，即單病種付費(fèi)設(shè)定了相應(yīng)疾病總的費(fèi)用，目的是減少過度醫(yī)療，減少醫(yī)藥費(fèi)用不合理的使用，保證醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用收支平衡[1]。在我院，甲狀腺乳頭狀癌已納入單病種付費(fèi)，而單病種付費(fèi)完成率已納入績(jī)效考核。但在臨床上，住院費(fèi)用超額情況時(shí)常發(fā)生，需要建立一整套規(guī)范化的操作診療規(guī)范，按照規(guī)范對(duì)疾病進(jìn)行診療活動(dòng)，從而規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療糾紛，減低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療水平[2]。臨床路徑是針對(duì)某種疾病制定相應(yīng)的治療規(guī)范，規(guī)定日程和費(fèi)用，避免因區(qū)域因素和人為因素導(dǎo)致治療偏差，強(qiáng)調(diào)治療過程中不同科室間的協(xié)同合作，注重治療的時(shí)間和費(fèi)用控制。有研究[3-5]表明，甲狀腺癌患者住院期間施行臨床路徑管理，可以明顯縮短平均住院時(shí)間，降低患者的住院費(fèi)用，提高患者就醫(yī)滿意度。臨床路徑和單病種付費(fèi)均具有降低醫(yī)療費(fèi)用的作用，但兩者聯(lián)合研究較少。既往研究[6]發(fā)現(xiàn)，在臨床路徑基礎(chǔ)上施行單病種付費(fèi)可以降低子宮平滑肌瘤患者的住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，還可以規(guī)范診療行為；但也有研究[7]發(fā)現(xiàn)，臨床路徑不能降低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單病種付費(fèi)住院費(fèi)用。近年來，我院正逐步開展甲狀腺乳頭狀癌臨床路徑管理，探討甲狀腺乳頭狀癌施行臨床路徑后對(duì)醫(yī)療費(fèi)用及單病種付費(fèi)的影響，以期對(duì)今后單病種付費(fèi)和施行臨床路徑管理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年1—8月，將我院收治甲狀腺乳頭狀癌患者的外科病房中79例單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者納入本次研究，采用單盲法分組，根據(jù)是否納入臨床路徑管理作為分組依據(jù)，分為臨床路徑組（研究組）和非臨床路徑組（對(duì)照組）。具體分組方式如下：每月單號(hào)辦理入院手續(xù)的為研究組，由臨床路徑小組專門負(fù)責(zé)；雙號(hào)辦理入院手續(xù)的為對(duì)照組，由非臨床路徑小組負(fù)責(zé)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺乳頭狀癌病理診斷明確；②術(shù)前彩超、CT等影像學(xué)檢查未提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③食管、氣管等鄰近器官未受侵犯；④無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頭頸部放療史或甲狀腺手術(shù)史；②胸骨后甲狀腺；③雙側(cè)甲狀腺癌或峽部癌。

1.2 單病種付費(fèi)

依據(jù)安徽省醫(yī)保局和淮南市醫(yī)保局規(guī)定，從2020年1月1日起，我院甲狀腺癌需施行單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，要求單病種付費(fèi)完成率至少達(dá)40%。甲狀腺癌（編碼ZDZ038、非復(fù)雜危重型）單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：治療方式為甲狀腺癌根治術(shù)（編碼ZLFS00067），三級(jí)醫(yī)院醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)為14 000元。復(fù)雜危重型甲狀腺癌執(zhí)行另外單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)雜危重型甲狀腺癌：①甲狀腺癌術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)；②胸骨后甲狀腺腫瘤；③甲狀腺癌侵犯氣管、食管或皮膚。因非甲狀腺乳頭狀癌、雙側(cè)甲狀腺癌和復(fù)雜危重型甲狀腺癌病例少，故不納入本研究。甲狀腺癌單病種付費(fèi)考核指標(biāo)：①甲狀腺癌（非復(fù)雜危重型）單病種付費(fèi)完成率：患者住院費(fèi)用≤1 4000元人數(shù)÷患者總?cè)藬?shù)。②單病種付費(fèi)費(fèi)用結(jié)余=單病種付費(fèi)額度×患者人數(shù)-患者總的住院費(fèi)用，正值說明有盈利，負(fù)值說明虧損。

1.3 臨床路徑管理

科室設(shè)立甲狀腺癌（非復(fù)雜危重型）臨床路徑管理小組，對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床路徑知識(shí)培訓(xùn)。研究組進(jìn)入臨床路徑管理的患者嚴(yán)格按照路徑表單內(nèi)容和時(shí)間執(zhí)行治療計(jì)劃，由特定醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)預(yù)約術(shù)前檢查、相關(guān)會(huì)診、手術(shù)安排和出院，盡量快速安排治療，減少預(yù)約等待。對(duì)于變異，需詳細(xì)記錄原因，退出路徑者需申請(qǐng)科室討論。我院甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)[2]：①術(shù)前影像檢查可疑甲狀腺癌或術(shù)前穿刺病理及術(shù)中冰凍診斷為甲狀腺乳頭狀癌；②行甲狀腺癌根治術(shù)。退出臨床路徑條件：病理為良性疾病，髓樣癌或未分化癌，嚴(yán)重并發(fā)癥致住院時(shí)間明顯延長或增加住院費(fèi)用。標(biāo)準(zhǔn)住院日6～9天，平均住院費(fèi)13 500元。具體住院日程：1～3天完成術(shù)前檢查；2～5天完成術(shù)前準(zhǔn)備、簽署術(shù)前知情同意書；3～5天實(shí)施手術(shù)；4～7天換藥、拔管等術(shù)后治療；6～9天辦理出院、交代復(fù)查等注意事項(xiàng)等。臨床路徑完成標(biāo)準(zhǔn)：住院天數(shù)≤9天和住院費(fèi)用≤13 500元，臨床路徑變異標(biāo)準(zhǔn)：住院天數(shù)＞9天或住院費(fèi)用＞13 500元。對(duì)照組采用傳統(tǒng)入院管理模式，即入院后常規(guī)預(yù)約術(shù)前檢查、會(huì)診、手術(shù)、術(shù)后常規(guī)處理。

1.4 手術(shù)方式

患者采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)團(tuán)隊(duì)資質(zhì)相同，手術(shù)方式包括[2]：①腫瘤直徑＜1cm、無腺體外侵犯，采用單側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴清掃；②腫瘤直徑1～2cm、無腺體外侵犯，采用甲狀腺次全切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；③腫瘤直徑＞2cm、無腺體外侵犯或任何有腺體外侵犯者，采用甲狀腺腺葉全切除+中央?yún)^(qū)淋巴清掃。

1.5 圍手術(shù)期其他處理

術(shù)前檢查項(xiàng)目一致，對(duì)于年齡≥70歲或合并心肺疾病者，完善心臟彩超、肺功能檢查；術(shù)前基礎(chǔ)疾病控制良好；術(shù)后處理過程一致。出院指征：患者病情平穩(wěn)，無發(fā)熱，飲食正常，頸部切口愈合良好（可帶引流管出院）。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、單病種付費(fèi)完成率及費(fèi)用結(jié)余情況。臨床路徑組需進(jìn)一步分析臨床路徑完成率及變異率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例或百分比(%)表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究組45例中，男9例，女36例；年齡23～65 (43.93±11.05)歲；合并高血壓4例，糖尿病3例。對(duì)照組34例中，男6例，女28例；年齡26～64 (45.91±11.02)歲；合并高血壓4例，糖尿病2例。兩組性別、年齡、合并癥和手術(shù)方式的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019倫理22號(hào)）。

表1 兩組單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤直徑和淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者手術(shù)情況比較( ±s)

表2 兩組單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者手術(shù)情況比較( ±s)

淋巴結(jié)清掃數(shù)(個(gè))研究組 45113.89±37.37 11.62±8.58 1.05±0.68 4.38±1.26對(duì)照組 34119.67±33.69 12.40±9.84 1.15±0.67 4.35±1.18 t值 -0.64 -0.34 -0.60 0.06 P值 0.53 0.74 0.55 0.95組別 例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)腫瘤直徑(cm)

2.3 兩組患者住院費(fèi)用、住院時(shí)間和單病種付費(fèi)完成率比較

兩組患者住院費(fèi)用、住院時(shí)間和單病種付費(fèi)完成率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。研究組單病種付費(fèi)費(fèi)用結(jié)余35 480.43元，對(duì)照組單病種付費(fèi)費(fèi)用結(jié)余為-1 637.44元。

表3 兩組單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者住院費(fèi)用、住院時(shí)間和單病種付費(fèi)完成率相比比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組術(shù)后出現(xiàn)短暫性低鈣血癥7例，急性蕁麻疹1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.78% (8/45)；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)短暫性低鈣血癥3例，急性尿潴留1例，急性腦梗死1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.71% (5/34)。患者出院前術(shù)后并發(fā)癥均緩解，均未發(fā)生切口感染。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=0.13,P=0.72)。

2.5 臨床路徑完成率和變異率

研究組無中途退出者，臨床路徑完成率為51.11% (23/45)，變異率為48.89% (22/45)，進(jìn)一步分析變異情況發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間變異率為24.44%(11/45)，住院費(fèi)用變異率為35.56% (16/45)。

3 討論

3.1 甲狀腺乳頭狀癌單病種付費(fèi)情況

本研究中，對(duì)照組34例患者的單病種付費(fèi)完成率為50.00%，單病種付費(fèi)費(fèi)用結(jié)余呈虧損狀態(tài)。研究組45例患者的單病種付費(fèi)完成率為73.33%，單病種付費(fèi)費(fèi)用結(jié)余呈盈利狀態(tài)。2020年1—8月兩組收治的79例單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者單病種付費(fèi)總完成率為63.29%，總體呈現(xiàn)盈利狀態(tài)。

3.2 甲狀腺乳頭狀癌施行臨床路徑對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和單病種付費(fèi)完成率的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，施行臨床路徑后，單病種付費(fèi)完成率較未施行臨床路徑的對(duì)照組高，住院費(fèi)用較未施行臨床路徑組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2020年1—8月單病種付費(fèi)費(fèi)用結(jié)余呈盈利狀態(tài)。由此可見，甲狀腺乳頭狀癌患者施行臨床路徑管理具有降低醫(yī)療費(fèi)用和提高單病種付費(fèi)完成率的作用。研究組住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明實(shí)施臨床路徑有利于住院時(shí)間的控制。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比無差異，表明施行臨床路徑是安全的。實(shí)施臨床路徑后較單病種付費(fèi)更有利于醫(yī)療成本和住院時(shí)間控制，原因可能是單病種付費(fèi)允許個(gè)別患者住院費(fèi)用超標(biāo)，一段時(shí)期總費(fèi)用不超標(biāo)即可，使得醫(yī)生存在麻痹心理，費(fèi)用控制力度不夠；其次，單病種付費(fèi)是醫(yī)保對(duì)醫(yī)院層面管控，而臨床路徑是醫(yī)院對(duì)科室、醫(yī)生的直接規(guī)定，對(duì)費(fèi)用和時(shí)間均有限制，并設(shè)立專人負(fù)責(zé)，控制退出及變異率；此外，臨床路徑費(fèi)用限制標(biāo)準(zhǔn)稍低于單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)然，臨床路徑實(shí)施過程不是一成不變的，常會(huì)出現(xiàn)多種偏離臨床路徑流程的情況，即發(fā)生變異[8]。本研究中研究組患者無中途退出者，均達(dá)到治療效果；臨床路徑完成率為51.11% (23/45)，變異率為48.89% (22/45)。進(jìn)一步分析變異情況發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間變異率為24.44% (11/45)，住院費(fèi)用變異率為35.56% (16/45)。該數(shù)據(jù)顯示，臨床路徑施行過程中仍存在較高的變異，需在今后臨床工作中持續(xù)改進(jìn)臨床路徑流程，并加強(qiáng)監(jiān)管。

3.3 單病種付費(fèi)的利弊及改進(jìn)措施

單病種付費(fèi)是指對(duì)疾病診斷進(jìn)行統(tǒng)一分類，科學(xué)合理地制定出某種疾病的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人數(shù)定期向醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付患者就診住院費(fèi)用。施行單病種付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與某種疾病數(shù)量有關(guān)，而與該疾病實(shí)際使用的檢查、治療、藥品等費(fèi)用無關(guān)，簡(jiǎn)而言之，單病種付費(fèi)即采用所謂“打包付費(fèi)”方式，一開始即明確限定某種疾病總的醫(yī)療費(fèi)用，超出部分醫(yī)保中心及患者均不負(fù)擔(dān)，由醫(yī)院自行承擔(dān)，從而避免不合理的檢查和藥品濫用的發(fā)生，促進(jìn)分級(jí)診療的完成[1]。單病種付費(fèi)已在常見病和高額費(fèi)用疾病中推廣運(yùn)用[9]，這項(xiàng)新的醫(yī)保支付政策，可以有效地促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理有效使用醫(yī)療資源，使得患者住院費(fèi)用、自付金額和拒付金額均有所下降，并有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[10-12]。然而在臨床實(shí)際工作中，不是所有患者住院費(fèi)用均可以控制在額度范圍內(nèi)，部分患者出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)。住院費(fèi)用受入院狀態(tài)、附加診斷（疾?。?、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后并發(fā)癥、醫(yī)生級(jí)別等因素影響[13]。若一段時(shí)期內(nèi)患者住院總費(fèi)用超過按病種付費(fèi)總額，則執(zhí)行按單病種付費(fèi)的醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)虧損。醫(yī)保政策控制單病種付費(fèi)完成率，從醫(yī)生角度也會(huì)增加醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，降低工作積極性。從醫(yī)院的角度來看，會(huì)要求降低費(fèi)用獲得差額利益。從結(jié)局來看，單病種付費(fèi)損害醫(yī)院醫(yī)生和患者利益[14]。

本研究結(jié)果雖然顯示臨床路徑具有降低醫(yī)療費(fèi)用、提高單病種付費(fèi)完成率的作用，但其在實(shí)施過程中也出現(xiàn)一些弊端。因此，現(xiàn)今我國正逐漸推行疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)付費(fèi)，DRGs付費(fèi)綜合考慮患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、疾病、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥等情況，其應(yīng)用后可以切實(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)能力和效率，改善醫(yī)療質(zhì)量與安全[15]?？偨Y(jié)臨床路徑在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的利弊，也將有利于DRGs的完成。此外，本研究設(shè)計(jì)存在一定缺陷，即為非隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，對(duì)研究質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生一定影響，這些不足有待后續(xù)研究中彌補(bǔ)。