肝素鈉與枸櫞酸鈉在人工肝治療肝衰竭患者的治療過程中的抗凝效果比較

徐煒捷，黃水文，劉寧，藍(lán)麗琴，劉寶榮

摘要：目的：比較肝素鈉與枸櫞酸鈉在人工肝治療肝衰竭患者的治療過程中的抗凝效果。方法：選擇2018年1月～2019年6月醫(yī)院收治的40例肝素鈉抗凝的人工肝治療肝衰竭患者為對照組，選擇2019年7月～2020年12月醫(yī)院收治的40例枸櫞酸鈉抗凝的人工肝治療肝衰竭患者為觀察組。結(jié)果：觀察組的凝血功能優(yōu)于對照組（P < 0.05） 。兩組并發(fā)癥比較，P > 0.05 。結(jié)論：人工肝治療肝衰竭患者治療過程中用枸櫞酸鈉抗凝的效果優(yōu)于肝素鈉。

關(guān)鍵詞：肝衰竭;人工肝;肝素鈉;枸櫞酸鈉;抗凝效果

為維持肝衰竭患者的生命，目前效果最為理想的治療方法是肝移植。但因肝臟來源受限很大，這種治療方法并不能在臨床廣泛應(yīng)用，故而人工肝是較為重要且實(shí)用的治療措施，能使患者的生命得以有效維持[1]。人工肝雖能有效治療肝衰竭，但這種治療方法的順利進(jìn)行非常關(guān)鍵，因?yàn)橹委熞_通血管通路，治療過程中患者需要有效的維護(hù)血管通路，以免加重患者的凝血功能異常。本文回顧性分析2018年1月～2020年12月福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院收治的80例人工肝治療肝衰竭患者的臨床資料，比較肝素鈉和枸櫞酸鈉的抗凝效果。現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 選擇2018年1月～2019年6月醫(yī)院收治的40例肝素鈉抗凝的人工肝治療肝衰竭患者為對照組，選擇2019年7月～2020年12月醫(yī)院收治的40例枸櫞酸鈉抗凝的人工肝治療肝衰竭患者為觀察組。（2） 科室癥狀與體征檢查、血液檢查和影像學(xué)檢查等證實(shí)病情。（3） 具有典型臨床癥狀，包括：乏力、惡心或食欲不振、腹瀉;黃疸癥狀，包括皮膚黃染、眼球黃染、茶色尿液等;凝血障礙癥狀，包括皮膚和黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑或出血、鼻衄等;腹水癥狀，包括腹脹、腹痛和腹部膨隆等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 膽管梗阻及嚴(yán)重膽管感染;（2） 淤膽型肝炎;（3） 入院診療與檢查資料不完善;（4） 不能正常溝通。臨床資料：觀察組男女占比為21∶19，年齡48～75歲，平均（58.23±10.24） 歲。對照組男女占比為22∶18，年齡46～73歲，平均（58.31±10.35） 歲。兩組基線數(shù)據(jù)比較P > 0.05，可比 。

1.2 方法

1.2.1 人工肝治療

采用雙重血漿分子吸附系統(tǒng)為患者序貫血漿置換治療。血漿置換治療前以2000 mL生理鹽水預(yù)沖洗體外循環(huán)管路、血漿分離器等，并以3000 mL生理鹽水對血液灌流器進(jìn)行預(yù)沖洗。

1.2.2 抗凝治療

對照組：肝素鈉抗凝。將3125單位肝素鈉給患者靜脈注射，隨后以500 U/h的劑量給患者持續(xù)微泵靜脈泵入肝素鈉。為患者血液灌流2 h，隨后進(jìn)行序貫血漿置換，使用新鮮冰凍血漿1500 mL，時間約1 h。人工肝治療完成后，給患者使用50 g的魚精蛋白，保持緩慢靜脈注射，使患者體內(nèi)的肝素得以有效中和。

觀察組：枸櫞酸鈉抗凝。將濃度為3 %的枸櫞酸鈉經(jīng)患者的血濾器前端泵入，每小時用藥劑量為160 mL～200 mL，在血濾器透析管靜脈端給患者補(bǔ)濃度為10 %的葡萄糖酸鈣注射液，每小時用藥劑量為8 mL～10 mL，給患者治療過程中每2 h～6 h，進(jìn)行1次外周血和濾器后離子鈣濃度測定，以測定結(jié)果調(diào)整枸櫞酸鈉和葡萄糖酸鈣的泵入速度，注意控制患者的血清離子鈣濃度在外周血每升0.85 mmol～1.20 mmol，濾器后每升0.25 mmol～0.45 mmol。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測患者凝血功能，指標(biāo)為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶時間和凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間，觀察常見并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肝腎綜合征癥狀，比如尿量減少、無尿，以及肝性腦病癥狀，比如精神錯亂、嗜睡等[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 23.0檢驗(yàn)，計量資料、計數(shù)資料分別用（x±s）、（n，%） 表示，差異性分別對應(yīng)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α = 0.05，檢驗(yàn)依據(jù)：以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能

觀察組的凝血功能優(yōu)于對照組（P < 0.05） ，見表1。

2.2 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥比較（P > 0.05） ，見表2。

3 討論

肝衰竭患者的肝實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，大量的肝細(xì)胞壞死，致使患者的肝臟合成和解毒、代謝與分泌、生物轉(zhuǎn)化等功能重度障礙，或者表現(xiàn)為失代償?shù)臓顟B(tài)，機(jī)體凝血機(jī)制障礙且黃疸狀況顯著，大部分患者也有肝性腦病和腹水等表現(xiàn)，發(fā)病后病情快速進(jìn)展，臨床治療難度較大，一般不能獲得較好的預(yù)后[3]。肝衰竭不僅會對患者的身體健康產(chǎn)生影響，還會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生困擾。肝衰竭目前在臨床上的治療方式依舊處于探究當(dāng)中，雖然用藥物能夠減緩肝衰竭的惡化速度，但是卻無法將已經(jīng)衰竭的組織重新恢復(fù)功能。因此，臨床認(rèn)為想要從根本上解決患者的肝功能問題，延長患者的生命周期，就需要對患者的肝臟進(jìn)行移植，但是肝移植所需費(fèi)用較高，且也需要合適的肝臟源[4]，患者需要等待較長的時間。在移植后，患者會出現(xiàn)不同程度的排異反應(yīng)，自身也需要承擔(dān)較大的痛苦，會大大增加患者的疾病負(fù)擔(dān)。患者術(shù)后還會出現(xiàn)不同類型、不同程度的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活[5～6]。

人工肝是治療肝衰竭的有效方法，但實(shí)際治療過程中患者的體內(nèi)凝血機(jī)制出現(xiàn)異常的風(fēng)險較大，治療過程中要為患者進(jìn)行科學(xué)有效的抗凝治療，以及時糾正患者的凝血機(jī)制障礙，改善患者的機(jī)體異常癥狀，維持其機(jī)體狀態(tài)穩(wěn)定，保證人工肝治療順利完成[7～8]。肝素鈉是一種抗凝血藥物，可以影響血凝過程中的多個環(huán)節(jié)，可與抗凝血酶III結(jié)合，有效提高其對相關(guān)凝血因子的抑制作用，起到血小板凝集阻止和破壞的效果，阻斷或減少凝血激活酶形成，對凝血酶原的轉(zhuǎn)化起到阻斷效果，阻止纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，能起到明顯的抗凝作用[9～10]。但臨床經(jīng)驗(yàn)顯示[11]，肝素鈉抗凝治療的風(fēng)險較大，該藥進(jìn)入體循環(huán)后容易加重肝衰竭患者的凝血功能障礙，致使患者出血或影響病情控制。

本次用枸櫞酸鈉的效果顯著，并不會較大程度影響患者的凝血功能，且不增加患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。枸櫞酸鈉中的枸櫞酸能與凝血過程中的凝血因子IV螯合，抑制離子鈣形成，相較于肝素鈉，枸櫞酸有保持中心靜脈導(dǎo)管功能的效果，可降低患者出血風(fēng)險。王朝海[12]指出枸櫞酸代謝需要三羧酸循環(huán)，這種循環(huán)在線粒體含量高的臟器中產(chǎn)生，生理?xiàng)l件下經(jīng)肝臟代謝，較少量經(jīng)骨骼肌代謝。說明肝衰竭患者容易出現(xiàn)枸櫞酸蓄積，但近年多個研究證實(shí)[13]，肝衰竭時也能代謝一定量的枸櫞酸，可用于肝衰竭人工肝治療時的抗性治療。

綜上所述，枸櫞酸鈉在人工肝治療肝衰竭患者的治療過程中的抗凝效果比肝素鈉可行性高。

參考文獻(xiàn)

[1]孔明，李爽，耿華，等.雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療過程中肝素抗凝效果的影響因素研究[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2021，42（4）：647-652.

[2]林金鋒，田李均，王亞東，等.肝衰竭患者行局部枸櫞酸抗凝連續(xù)性腎臟替代治療時發(fā)生枸櫞酸蓄積的危險因素分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2021，33（2）：211-215.

[3]楊紅梅，李昱，艾靜，等.可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體聯(lián)合甲胎蛋白及終末期肝病模型評分對慢性乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者近期預(yù)后的評估價值[J].中華傳染病雜志，2021，39（5）：271-275.

[4]金源源，諸炳驊，費(fèi)雪潔，等. 局部枸櫞酸抗凝在肝衰竭患者連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用[J]. 臨床肝膽病雜志，2021，37（1）：200-203.

[5]周婧，茹仁萍，陳娜.臨床藥師參與1例人工肝術(shù)后下肢深靜脈血栓病例的臨床實(shí)踐[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2020，37（10）：1224-1228.

[6]馬元吉，白浪，唐紅.局部枸櫞酸抗凝在人工肝治療肝衰竭中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 中華肝臟病雜志，2020，28（6）：532-535.

[7]劉清岳，孫甲君.局部枸櫞酸抗凝序貫式人工肝在高危出血肝功能衰竭患者中的療效評價[J].中國基層醫(yī)藥，2016，23（9）：1354-1356，1357.

[8]李桂鳳，鐘美容，楊麗嵐，等.改良預(yù)沖法在個體化抗凝人工肝雙重血漿分子吸附術(shù)中的應(yīng)用效果[J].廣西醫(yī)學(xué)，2021，43（10）：1260-1262，1266.

[9]許艷，陳芳，王穎，等.血漿吸附序貫血漿置換人工肝模式治療肝衰竭應(yīng)用局部拘椽酸抗凝的護(hù)理[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2019，26（6）：685-687.

[10] 章華芬，王曉燕，徐敏，等.人工肝聯(lián)合體外膜肺氧合治療人感染H7N9禽流感患者管路技術(shù)的創(chuàng)新及抗凝策略[J].中華臨床感染病雜志，2017，10（6）：448-451.

[11] 孫倍成，母小新，李國強(qiáng)，等.環(huán)狀聚四氟乙烯人工血管重建肝靜脈流出道在右半肝活體肝移植中的應(yīng)用價值[J].中華消化外科雜志，2021，20（2）：227-233.

[12]王朝海.局部枸櫞酸抗凝在兒童肝衰竭連續(xù)腎臟替代療法中的應(yīng)用[J].中國藥物與臨床，2021，21（11）：1911-1913.

[13] 耿華，鐘蕊，徐曼曼，等. 人工肝治療過程中同步檢測動脈端管路血與外周靜脈血中凝血指標(biāo)的臨床意義[J]. 肝臟，2021，26（4）：407-409.