肝葉切除方案用于肝膽管結(jié)石并膽管狹窄治療的效果及對機(jī)體應(yīng)激的影響

李興

摘要：目的：分析肝葉切除方案對肝膽管結(jié)石并膽管狹窄的治療效果。方法：2018年2月～2020年2月前來雅安市人民醫(yī)院診治的肝膽管結(jié)石并膽管狹窄患者共計(jì)80例，通過抽簽法均分。對照組40例用常規(guī)術(shù)式，予以40例觀察組肝葉切除方案，對比治療效果、應(yīng)激指標(biāo)和并發(fā)癥。結(jié)果 ：觀察組治療優(yōu)良率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低，兩組差異明顯（P < 0.05） ;兩組術(shù)前應(yīng)激指標(biāo)對比無差異（P > 0.05） ，觀察組術(shù)后自然殺傷細(xì)胞為（17.54±2.72） %，高于對照組，腎上腺素為（172.56±20.24） ng/mL，皮質(zhì)醇水平為（442.16±40.54） nmol/L，均低于對照組，存在數(shù)據(jù)差異（P < 0.05） 。結(jié)論：在肝膽管結(jié)石并膽管狹窄患者的治療中采取肝葉切除方案，效果明顯，應(yīng)激反應(yīng)小，可減少并發(fā)癥，有推廣價值。

關(guān)鍵詞：肝葉切除方案;肝膽管結(jié)石并膽管狹窄;優(yōu)良率;應(yīng)激指標(biāo);并發(fā)癥

肝膽管結(jié)石較為常見，且超過1/4的患者存在膽管狹窄，既增加疾病復(fù)雜程度，也使得治療難度增加。目前臨床多用外科手術(shù)治療此病，常規(guī)術(shù)式操作難度大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢[1～2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，肝葉切除方案的應(yīng)用，可在保障手術(shù)效果的同時減少并發(fā)癥。但該術(shù)式對機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的影響尚不明確，未形成統(tǒng)一定論。為此，文中納入80例肝膽管結(jié)石并膽管狹窄患者，對比常規(guī)手術(shù)和肝葉切除術(shù)的作用?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文以2018年2月～2020年2月診治的80例肝膽管結(jié)石并膽管狹窄患者為研究對象，根據(jù)抽簽法平均分配。對照組40例，22例為男性，18例為女性，年齡28～75歲，平均年齡（50.18±4.32） 歲，病程3～12個月，平均病程（8.68±1.18） 個月;觀察組40例，24例為男性，16例為女性，年齡30～70歲，平均年齡（51.12±4.77） 歲，病程2～15個月，平均病程（8.78±1.32） 個月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 均為肝膽管結(jié)石并膽管狹窄患者[4];（2） 年齡28～75歲;（3） 對研究中所用術(shù)式均可耐受;（4） 認(rèn)知狀態(tài)良好，主動配合手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 重要臟器存在嚴(yán)重病變者;（2） 伴隨其他肝膽疾病者;（3） 其他部位結(jié)石患者;（4） 現(xiàn)處妊娠或哺乳階段者;（5） 既往有肝膽手術(shù)史者。兩組資料無差異（P > 0.05） ，可對比。

1.2 方法

對照組用常規(guī)手術(shù)治療，根據(jù)患者病情合理選擇術(shù)式。其中，18例患者行膽腸吻合術(shù)，14例患者行膽總管切開取石術(shù)，8例患者行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。

觀察組用肝葉切除術(shù)治療，具體操作為：患者均行全身麻醉和氣管插管，仰臥于手術(shù)床，取膀胱截石位，搭建人工氣腹;經(jīng)腹腔鏡探查，將Trocar套管（直徑為10 mm） 經(jīng)穿刺口置入，觀察肝膽及其周圍組織，置入套管，切除肝組織;進(jìn)行穿刺操作時，根據(jù)患者肝臟形態(tài)，對主操作孔位置予以調(diào)整，其他穿刺孔位置也需做出適當(dāng)調(diào)整，各孔間距應(yīng)在5 cm以上。隨即對肝周韌帶行離斷處理，對左肝葉進(jìn)行切除時，需先對肝圓韌帶、左冠狀韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶和肝胃韌帶行離斷處理;對右肝葉進(jìn)行切除時，可對右三角韌帶行離斷處理，將右冠狀韌帶離斷至第二肝門右側(cè)。對第一、二、三肝門予以解剖，解剖第二肝門時小心操作，以免肝靜脈、腔靜脈受損引起出血或氣栓情況;離斷時不可使用鉗夾對大塊組織予以切割，需少量而精細(xì)處理，出血難控制時，需轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)（患者均順利完成手術(shù)） 。切除病灶，擴(kuò)張膽管取石，直徑不足1.5 cm者，經(jīng)普通網(wǎng)籃取石，使用氣囊取泥沙樣結(jié)石;直徑不低于1.5 cm者，碎石用機(jī)械網(wǎng)籃，取石用普通網(wǎng)籃。取石完成后，縫合切口，遵照醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療優(yōu)良率

判定依據(jù)：結(jié)石清除徹底，未出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適，患者可正常工作和生活為優(yōu) ;肝膽管內(nèi)有少量殘余結(jié)石，偶有不適，對正常工作和生活基本無影響為良;術(shù)后殘余結(jié)石較多，存在明顯惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適，對患者正常工作和生活影響較大為差。優(yōu)良率 = （優(yōu)+良） /總例數(shù)×100 %。

1.3.2 應(yīng)激指標(biāo)對比

于術(shù)前12 h和術(shù)后24 h各抽取5 mL空腹靜脈血，于室溫下靜置30 min，以每分鐘3000轉(zhuǎn)的速度離心處理，時長為5 min;采集上層清液，于-20℃的條件下存放，經(jīng)乳酸脫氫酶釋放法測定自然殺傷細(xì)胞，皮質(zhì)醇和腎上腺素分別用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和高效液相色譜法測定。

1.3.3 并發(fā)癥對比

包括切口感染、腹腔感染和膽漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用軟件SPSS 22.0錄入并處理數(shù)據(jù)，經(jīng)百分率（%） 表示，χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料經(jīng)（x±s）表示，組內(nèi)和組間對比分別采用配對樣本t和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療優(yōu)良率對比

觀察組治療優(yōu)良率為95.00 %，與對照組比較有差異（P < 0.05） ，見表1。

2.2 應(yīng)激指標(biāo)對比

患者術(shù)前應(yīng)激指標(biāo)無差異（P > 0.05） ，觀察組術(shù)后自然殺傷細(xì)胞水平更高，腎上腺素和皮質(zhì)醇水平更低，與對照組比較有差異（P < 0.05） ，見表2。

2.3 并發(fā)癥對比

與對照組比較，觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更低，組間差異明顯（P < 0.05） ，見表3。

3 討論

肝膽管結(jié)石在臨床普遍存在，即為肝內(nèi)膽管結(jié)石，發(fā)病時肝區(qū)和胸背部可有不適感，上腹部可有絞痛或脹痛感，多數(shù)患者合并膽管狹窄，與膽管感染、膽管生理解剖、寄生蟲和機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)[5]。疾病發(fā)展過程中，可出現(xiàn)細(xì)胞纖維增生等情況，導(dǎo)致管腔狹窄，疾病復(fù)雜性和治療難度均可增加，甚至?xí)沟媚懼俜e，增加結(jié)石數(shù)量，病情嚴(yán)重者可發(fā)展為肝管癌，對患者生命安全構(gòu)成威脅。

目前臨床主要是用外科手術(shù)對疾病進(jìn)行治療，需遵循“清除結(jié)石、解除狹窄、通暢引流和切除病肝”的治療原則，以控制疾病發(fā)展進(jìn)程。肝膽管結(jié)石并膽管狹窄患者，結(jié)石可引發(fā)梗阻膽管，反復(fù)感染，病情復(fù)雜，部分患者可出現(xiàn)肝硬化。即便及時手術(shù)，也可出現(xiàn)結(jié)石殘留，術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后差異。對疾病進(jìn)行手術(shù)治療時，既要解除狹窄、順利取出結(jié)石，也要對患者正常肝組織予以保留。手術(shù)操作過程中，需將膽管及狹窄段切開后取石，解除狹窄，使得膽管通暢[6]。肝葉切除術(shù)既可解決肝葉內(nèi)的結(jié)石，又可清除病損肝臟和感染灶，清除徹底，可避免復(fù)發(fā)?，F(xiàn)階段醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展，術(shù)中合理運(yùn)用各種影像學(xué)技術(shù)，可減少手術(shù)風(fēng)險，由左側(cè)肝葉切除至右側(cè)肝葉，結(jié)石殘留風(fēng)險小，既可解除狹窄，也能在膽管鏡直視下取石。擴(kuò)大狹窄管腔，使得膽汁通暢引流，從而清除結(jié)石、解除狹窄、去除病灶[7～8]。文中對比結(jié)果顯示，觀察組治療優(yōu)良率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低（P < 0.05） ，可見肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石伴膽管狹窄，既可徹底清除結(jié)石，提高手術(shù)效果，也可減少手術(shù)風(fēng)險，保障手術(shù)安全。

手術(shù)為侵入性操作，可改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境，引起應(yīng)激反應(yīng)、代謝反應(yīng)、免疫應(yīng)答等。其中，機(jī)體生理病理改變以應(yīng)激反應(yīng)為基礎(chǔ)。機(jī)體受刺激后，藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)軸興奮，腎上腺素水平迅速上升;皮質(zhì)醇是重要的應(yīng)激指標(biāo)，機(jī)體受創(chuàng)后，其水平迅速上升，變化幅度和持續(xù)時間和手術(shù)創(chuàng)傷為正相關(guān)關(guān)系[9]。自然殺傷細(xì)胞可殺傷效應(yīng)靶細(xì)胞，可抗感染，免疫調(diào)節(jié)作用明顯，測量該指標(biāo)水平，可反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)。文中對比兩組應(yīng)激指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組自然殺傷細(xì)胞水平更高，腎上腺素和皮質(zhì)醇水平更低，與對照組比較有差異（P < 0.05） ，可見肝葉切除術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。

總的來講，予以肝膽管結(jié)石并膽管狹窄患者肝葉切除術(shù)，手術(shù)效果明顯，可減少應(yīng)激反應(yīng)，并發(fā)癥少，存在廣泛應(yīng)用價值。

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