采用血液透析監(jiān)管表對(duì)門診血液透析患者血管通路感染的干預(yù)效果

張 慧，李 超，陳 林，宗志勇

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1. 感染管理部； 2. 血透中心，四川 成都 610041)

血液透析(以下簡稱血透)是治療終末期腎病患者常用的有效方法。由于常處于免疫功能受損狀態(tài)，且需要經(jīng)常在血管通路進(jìn)行穿刺或長期留置導(dǎo)管，終末期腎病患者是感染的高危人群。血透患者一旦發(fā)生感染，不僅可能增加抗菌藥物使用率和治療費(fèi)用，還可能增加患病率和病死率[1]。因此，如何降低血透患者感染發(fā)生率尤為重要。本研究采用血透監(jiān)管表對(duì)血透患者進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)上機(jī)和下機(jī)進(jìn)行全過程管理，為預(yù)防和控制血透患者血管通路感染的發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年3季度—2020年2季度在某大型教學(xué)醫(yī)院門診血透中心進(jìn)行血透的患者。納入條件為：(1)門診血透患者，包括短期血透患者(如因假期、急診、短期轉(zhuǎn)床等原因維持血透<30 d或<13次的患者)，但不包括在病房住院的患者。(2)內(nèi)瘺患者年齡>65歲，其他通路類型為所有患者。(3)血管通路類型包括內(nèi)瘺、隧道式頸內(nèi)靜脈、非隧道式頸內(nèi)靜脈、股靜脈。其中，2018年3季度—2019年2季度的患者作為對(duì)照組，2019年3季度—2020年2季度的患者作為干預(yù)組。

1.2 監(jiān)測方法 根據(jù)美國國家醫(yī)療安全網(wǎng)(NHSN)制定的門診血透患者血透事件監(jiān)測方案，結(jié)合中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染能力建設(shè)項(xiàng)目中的門診血透患者血透事件監(jiān)測方案，制定本研究的監(jiān)測方案。本研究采用前瞻性監(jiān)測方法，在監(jiān)測患者每次血透期間，由管床護(hù)士通過平板電腦在電子病歷系統(tǒng)上完成血透事件的監(jiān)測，填寫《血透患者血液透析事件監(jiān)測表》，包括患者使用抗菌藥物情況、血管穿刺部位感染情況、血管通路相關(guān)血流感染情況等血透事件，以及血培養(yǎng)結(jié)果、體溫、寒戰(zhàn)、其他部位感染、預(yù)后等相關(guān)信息。遵循21 d原則，即兩次血透事件發(fā)生的間隔時(shí)間超過21 d后，才算作2次不同的血透事件。血培養(yǎng)結(jié)果陽性包括門診期間、由門診轉(zhuǎn)為住院當(dāng)天及后1 d內(nèi)任何血培養(yǎng)結(jié)果陽性的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告。感染監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)補(bǔ)充和完善監(jiān)測表格，醫(yī)院感染管理專職監(jiān)控人員每月對(duì)其中10%的監(jiān)測表格進(jìn)行抽查，并通過醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室LIS系統(tǒng)核查血培養(yǎng)陽性結(jié)果。次月5日由工程師導(dǎo)出上月的監(jiān)測表，醫(yī)院感染管理專職監(jiān)控人員負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)血管通路部位感染情況和不同血透通路類型的患者總數(shù)，統(tǒng)計(jì)分析感染情況。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 血流感染是指任意1次血培養(yǎng)結(jié)果陽性，但需排除污染。血管穿刺部位感染是指血管穿刺部位出現(xiàn)膿、發(fā)紅或腫脹加劇，但未發(fā)生血流感染。血管通路相關(guān)血流感染是指血流感染與血管通路有關(guān)或來源不明的血流感染。血管通路感染包括血管穿刺部位感染和血管通路相關(guān)血流感染。

1.4 血透監(jiān)管表 根據(jù)美國NHSN制定的門診血透患者感染防控checklist，結(jié)合我院臨床實(shí)際情況，制定血透監(jiān)管表。監(jiān)管表共7個(gè)，包括手衛(wèi)生檢查表、透析導(dǎo)管連接/斷開檢查表、導(dǎo)管穿刺部位維護(hù)檢查表、內(nèi)瘺/人工血管穿刺檢查表、內(nèi)瘺/人工血管拔針檢查表、給藥操作檢查表和透析區(qū)域清潔消毒檢查表。見圖1～7。

圖1 血透監(jiān)管手衛(wèi)生檢查表

圖2 血透監(jiān)管透析導(dǎo)管連接/斷開檢查表

圖3 血透監(jiān)管導(dǎo)管穿刺部位維護(hù)檢查表

圖4 血透監(jiān)管內(nèi)瘺/人工血管穿刺檢查表

圖5 血透監(jiān)管內(nèi)瘺/人工血管拔針檢查表

圖6 血透監(jiān)管給藥操作檢查表

圖7 血透監(jiān)管透析區(qū)域清潔消毒檢查表

1.5 干預(yù)方法 2019年3季度—2020年2季度，對(duì)所有干預(yù)組的血透患者實(shí)行院科兩級(jí)督導(dǎo)制。血透中心感染監(jiān)控護(hù)士每兩周督導(dǎo)一次，不限定時(shí)間，要求觀察2～3例患者從上機(jī)到下機(jī)的整個(gè)過程、抽查藥物配制、醫(yī)療廢物處理等，并完成7個(gè)監(jiān)管表的填寫，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋和整改。醫(yī)院感染管理專職監(jiān)控人員每周到科室進(jìn)行督導(dǎo)一次，每次30 min，督導(dǎo)內(nèi)容根據(jù)血透監(jiān)管表的內(nèi)容并結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整，督導(dǎo)后及時(shí)將結(jié)果反饋給感染監(jiān)控護(hù)士，同時(shí)查看其填寫的表格，了解其自行督導(dǎo)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共納入4 133例血透患者，其中干預(yù)組2 074例，對(duì)照組共2 059例，兩組患者在年齡、性別方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 血管通路部位感染情況

2.2.1 血管穿刺部位感染 干預(yù)前2 059例門診血透患者中，31例發(fā)生血管穿刺部位感染，發(fā)病率為1.51%；干預(yù)后2 074例門診血透患者中，17例發(fā)生血管穿刺部位感染，發(fā)病率為0.82%，干預(yù)前后血管穿刺部位感染發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同血透通路類型中，非隧道式頸內(nèi)靜脈置管患者血管穿刺部位感染發(fā)病率從干預(yù)前的7.69%降至干預(yù)后的0。見表1。

2.2.2 血管通路相關(guān)血流感染 干預(yù)前，1例股靜脈穿刺置管患者發(fā)生血管通路相關(guān)血流感染，干預(yù)后無患者發(fā)生血管通路相關(guān)血流感染。

2.3 不同通路類型血管穿刺部位感染 股靜脈置管患者干預(yù)前后血管穿刺部位感染發(fā)病率均為0。內(nèi)瘺和隧道式頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置管患者在干預(yù)前2個(gè)季度血管穿刺部位感染發(fā)病率有反彈，但在干預(yù)后2個(gè)季度下降；非隧道式頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置管患者血管穿刺部位感染發(fā)病率在干預(yù)后下降，從2018年3季度的10.53%降至0，見表2。

表1 干預(yù)前后血透患者不同通路類型血管穿刺部位感染發(fā)生情況

表2 干預(yù)前后血透患者各季度不同通路類型血管穿刺部位感染發(fā)生情況

3 討論

3.1 血管通路部位感染發(fā)生現(xiàn)狀 每年我國有大量患者接受血透治療，血透患者人數(shù)預(yù)計(jì)2023年將超過200萬[2]。中心靜脈導(dǎo)管在維持性血透患者誘導(dǎo)透析中占有較大比例，首次血透患者中心靜脈導(dǎo)管的使用率超過80%，維持性血透患者使用率約10%[3]。然而，留置中心靜脈導(dǎo)管、合并其他部位感染、高齡、糖尿病、手衛(wèi)生依從性差、鼻腔內(nèi)金黃色葡萄球菌定植等是血透患者發(fā)生血流感染的高危因素，且留置導(dǎo)管是最重要的危險(xiǎn)因素。中心靜脈導(dǎo)管使用超過6個(gè)月后發(fā)生血流感染的可能性大于50%[4]。美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)指出，2008年全年有37 000例使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血透的患者發(fā)生血流感染，其中1/4的患者因感染而死亡。因此，美國感染控制和流行病學(xué)協(xié)會(huì)制定了血透患者感染預(yù)防控制指南，提出應(yīng)監(jiān)測血透患者感染發(fā)病率，并采取干預(yù)措施減少感染的發(fā)生[5]。

美國自2006年起正式開始實(shí)施血透事件監(jiān)測，通過NHSN主要收集靜脈使用抗菌藥物、血培養(yǎng)陽性結(jié)果，以及穿刺部位出現(xiàn)膿、發(fā)紅和腫脹加劇3種特殊類型的事件。2006年共有32所醫(yī)療機(jī)構(gòu)向NHSN報(bào)告了28 047例門診血透患者的數(shù)據(jù)，其中臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管的血流感染發(fā)病率高達(dá)27.1%[6]。2014年，NHSN再次報(bào)告了血透事件的數(shù)據(jù)，內(nèi)瘺、人工血管、其他血透通路和中心靜脈導(dǎo)管的血流感染發(fā)病率分別為0.26%、0.39%、0.67%、2.16%。國外也有學(xué)者采用此監(jiān)測方法針對(duì)血透患者血管通路感染情況進(jìn)行監(jiān)測。沙特阿拉伯的KAMC醫(yī)院對(duì)門診血透患者進(jìn)行為期20個(gè)月的血透事件監(jiān)測，共174例患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染，導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率從4.4%下降至3.6%，且中心靜脈導(dǎo)管的不良事件下降幅度高達(dá)38%[7]。Badawy等[8]對(duì)科威特5個(gè)門診血透中心進(jìn)行為期12個(gè)月的血透事件監(jiān)測，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺、人工血管、隧道式導(dǎo)管、臨時(shí)導(dǎo)管置管患者血培養(yǎng)陽性發(fā)生率分別為0.2%、1.0%、1.9%、2.7%。

根據(jù)國外研究數(shù)據(jù)報(bào)道，內(nèi)瘺患者感染發(fā)病率相比于中心靜脈置管患者感染發(fā)病率低，因此本研究僅對(duì)年齡在65歲以上門診內(nèi)瘺血透患者進(jìn)行監(jiān)測和干預(yù)。本研究血管通路感染發(fā)病率低，干預(yù)前血管穿刺部位感染率僅為1.51%，干預(yù)后更是低至0.82%，一方面與收治的門診血透患者病情程度較輕有關(guān)，另一方面是部分高熱的患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)的原因拒絕抽取血培養(yǎng)，從而導(dǎo)致了小部分血管通路相關(guān)性血流感染漏診。但從不同血透通路類型來看，非隧道式頸內(nèi)靜脈置管患者的血管穿刺部位感染發(fā)病率相對(duì)較高，為7.69%，說明臨時(shí)導(dǎo)管是感染的高危因素之一，與國外研究[9]報(bào)道的結(jié)果一致。因此，應(yīng)該將非隧道式頸內(nèi)靜脈置管的血透患者作為干預(yù)的重點(diǎn)人群。

3.2 血管通路感染防控措施 良好的血管通路是維持血透的必要條件，因此必須加強(qiáng)血管通路感染的防控。來自皮膚的微生物是重要的感染源，穿刺部位細(xì)菌潛移可導(dǎo)致血流感染的發(fā)生。血透導(dǎo)管接頭表面有螺紋、凹凸不平，透析結(jié)束后常有血液殘留、血痂，病原菌容易定植在內(nèi)。如果血透導(dǎo)管接頭清潔消毒不徹底，致病菌進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，可進(jìn)一步引起血流感染的發(fā)生。手衛(wèi)生貫穿在血透的整個(gè)過程，血透的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)主要包括：接觸患者前(進(jìn)入透析單元護(hù)理患者前、接觸血管通路部位前、連接或拔除管路針頭前)、無菌操作前(置管或連接導(dǎo)管前、實(shí)施導(dǎo)管部位護(hù)理前、準(zhǔn)備腸外營養(yǎng)藥物前、靜脈輸注藥物或輸液前)、接觸血液體液后(血液或體液暴露后，接觸其他污染液體后，如使用后的透析液，接觸透析器、血液管路或盛裝桶，實(shí)施傷口護(hù)理或敷料更換后)、接觸患者后(實(shí)施患者護(hù)理后離開透析單元前、脫手套后)、接觸患者環(huán)境后(接觸透析機(jī)后、接觸透析單元內(nèi)其他物品后、使用床旁電腦記錄后、離開透析單元時(shí)、脫手套后)。因此，上機(jī)和下機(jī)等操作環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生制度和無菌操作原則，也是防止發(fā)生血管通路感染的關(guān)鍵。

導(dǎo)管相關(guān)血流感染往往與患者自身基礎(chǔ)疾病、置管和維護(hù)情況密切相關(guān)。其中，置管和維護(hù)是防控感染發(fā)生最重要的可控環(huán)節(jié)。近年來，國內(nèi)外不少學(xué)者針對(duì)血透患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的防控進(jìn)行了大量研究，如采用集束化策略(Bundle)等一攬子措施，取得了良好的效果[10-12]。美國健康研究所基于循證實(shí)踐指南提出的集束化策略，包括減少股靜脈置管、手衛(wèi)生、最大化無菌屏障、置管時(shí)選用大于0.5%的氯己定乙醇消毒劑消毒皮膚、機(jī)械性摩擦消毒中央導(dǎo)管接頭等。美國感染控制者協(xié)會(huì)(APIC)同樣針對(duì)血透人群制定了中心靜脈置管(CVC)置管和維護(hù)的Bundle。置管Bundle包括透析患者應(yīng)避免鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管、手衛(wèi)生、最大化無菌屏障、置管時(shí)采用葡萄糖酸氯己定消毒皮膚、使用無針系統(tǒng)等。維護(hù)Bundle包括手衛(wèi)生、敷料更換、機(jī)械性摩擦消毒接頭至少15 s、及時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管等。這些Bundle不僅已被臨床證實(shí)成效顯著，而且還互補(bǔ)了不同策略間的不足，有效減少了血管通路感染的發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

本研究基于美國NHSN門診血透患者感染防控checklist，結(jié)合臨床實(shí)際情況，制定的血透監(jiān)管表分類明確，不僅包含了手衛(wèi)生、置管和維護(hù)等常規(guī)導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控策略，而且整合了給藥操作、透析區(qū)域清潔消毒，強(qiáng)化了安全注射和無菌技術(shù)，將血透的整個(gè)上機(jī)和下機(jī)過程等高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)嚴(yán)密把關(guān)，不僅簡單有效，而且有效促進(jìn)了血透中心對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育，系統(tǒng)性細(xì)化了血透置管和維護(hù)的步驟，制定了標(biāo)準(zhǔn)操作流程，減少了缺陷。本研究通過實(shí)施干預(yù)措施，干預(yù)后總體血管穿刺部位感染發(fā)病率下降，且干預(yù)前后兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其是非隧道式頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管在干預(yù)后明顯下降，血管穿刺部位感染發(fā)病率從2018年3季度的10.53%降至0，說明血透監(jiān)管表起到了有效的監(jiān)管作用，提高了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高了醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)了科室的規(guī)范化管理。

3.3 研究局限性 本研究主要基于血管通路感染的發(fā)生情況進(jìn)行監(jiān)測和監(jiān)管，應(yīng)進(jìn)一步獲取更為全面的病例數(shù)據(jù)，拓展研究血管通路感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從而有針對(duì)性地對(duì)感染的可控關(guān)鍵因素進(jìn)行干預(yù)，有效遏制感染的發(fā)生。