Donabedian質(zhì)量理論在血液凈化中心手衛(wèi)生持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用

羅 佳，傅麗麗，覃文芳，王 夢

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心，重慶 400420)

血液透析室是醫(yī)院感染發(fā)生的高?？剖?，也是醫(yī)院感染管理工作的重點(diǎn)部門[1]。血液透析室工作人員操作任務(wù)繁重，導(dǎo)致手嚴(yán)重被細(xì)菌污染，成為各種病原微生物的載體[2]，且血液透析患者容易貧血，抵抗力差，免疫力低，極易受到細(xì)菌病毒的感染，從而引起醫(yī)院內(nèi)交叉感染[3]。而手衛(wèi)生是預(yù)防經(jīng)接觸傳播疾病最重要、最簡便和有效的方法，不但可以很好地將手部皮膚表面的碎屑、污漬清除，還能將一些致病菌消除[4]。因此，亟待提高血液透析室工作人員手衛(wèi)生管理質(zhì)量，美國學(xué)者Avedis Donabedian首次提出通過測量結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三個(gè)維度的質(zhì)量指標(biāo),對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)[5]。結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)是提供醫(yī)療服務(wù)的靜態(tài)指標(biāo)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的各類資源的配置和投入。過程質(zhì)量指標(biāo)是評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)態(tài)指標(biāo)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)部門開展的工作，以及相應(yīng)的實(shí)踐活動(dòng)。結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)是指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療后，患者一方所呈現(xiàn)出的反應(yīng)[6]。Donabedian的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式在國際上普遍應(yīng)用，是一種成熟的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)模式[7]，該模式較常用于構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的理論基礎(chǔ)[8]，而現(xiàn)階段護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)過于集中在“結(jié)果”層面，缺少對“結(jié)構(gòu)”和“過程”兩大重要維度的評價(jià)[9]。本研究應(yīng)用Donabedian質(zhì)量理論，構(gòu)建血液凈化中心工作人員手衛(wèi)生的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果指標(biāo)，并對其進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，探討該質(zhì)量理論指導(dǎo)下的三維指標(biāo)能否提高手衛(wèi)生管理質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1—12月陸軍特色醫(yī)學(xué)中心血液凈化中心全體34名工作人員作為研究對象，其中護(hù)士長1名，護(hù)士25名(其中技師5名)，醫(yī)生3名，護(hù)工2名，清潔工3名。2018年1—6月作為干預(yù)前數(shù)據(jù)，2018年7—12月作為干預(yù)后數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 質(zhì)量指標(biāo)的建立 根據(jù)Donabedian的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價(jià)模式,檢索國內(nèi)外手衛(wèi)生管理的相關(guān)文獻(xiàn),梳理出文獻(xiàn)中手衛(wèi)生實(shí)施機(jī)構(gòu)、流程及成效部分，制定本次研究的相關(guān)指標(biāo)。結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括手衛(wèi)生管理團(tuán)隊(duì)、手衛(wèi)生操作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、速干手消毒劑管理；過程指標(biāo)包括手衛(wèi)生設(shè)施情況、手衛(wèi)生知識培訓(xùn)情況、手部細(xì)菌監(jiān)測、后期持續(xù)改進(jìn)調(diào)查；結(jié)局指標(biāo)包括手衛(wèi)生依從率及正確率、手衛(wèi)生知識考核成績、速干手消毒劑消耗量、手部細(xì)菌檢測達(dá)標(biāo)情況、患者對工作人員手衛(wèi)生滿意度、深靜脈導(dǎo)管感染率。

1.2.2 干預(yù)措施

1.2.2.1 結(jié)構(gòu)干預(yù) (1)構(gòu)建手衛(wèi)生管理團(tuán)隊(duì)：該團(tuán)隊(duì)包括本院醫(yī)院感染監(jiān)控科人員1名，血液凈化中心護(hù)士長1名，責(zé)任護(hù)理組長3名，感染監(jiān)控護(hù)士1名。(2)建立血液凈化中心《手衛(wèi)生依從性調(diào)查表》和《手衛(wèi)生知識考核表》，其中《手衛(wèi)生依從性調(diào)查表》在世界衛(wèi)生組織(WHO)《手衛(wèi)生依從性調(diào)查表》基礎(chǔ)上[10]根據(jù)血液凈化中心專科特點(diǎn)，將5個(gè)手衛(wèi)生指征內(nèi)容進(jìn)行分類、細(xì)化，增加相關(guān)子項(xiàng)目。如接觸患者前增加子項(xiàng)目包括：處理或調(diào)整患者血管通路前(內(nèi)瘺或者深靜脈置管滲血、血流量不足、管路固定等)、查體前、新瘺取膠布前、測生命體征前、吸氧前、心電監(jiān)護(hù)前、發(fā)放食物前等；無菌操作前增加子項(xiàng)目包括：透析管路預(yù)充前、內(nèi)瘺穿刺前、血液透析導(dǎo)管維護(hù)前、任何操作戴手套前、靜脈給藥前、穿隔離衣前等；接觸患者體液后:任何操作取手套后；接觸患者后增加子項(xiàng)目：內(nèi)瘺穿刺后、處理或調(diào)整患者血管通路后、查體后、測生命體征后等；接觸環(huán)境后增加子項(xiàng)目：管路預(yù)沖后、觸摸機(jī)器后、更換AB液后、處理醫(yī)療廢物后、更換床單位后、脫隔離衣后等。(3)制定速干手消毒劑管理制度，每周固定一天，由手衛(wèi)生管理團(tuán)隊(duì)補(bǔ)充速干手消毒劑，檢查近效期或損壞的速干手消毒劑；并對速干手消毒劑進(jìn)行出入庫管理。

1.2.2.2 過程干預(yù) (1)改善洗手設(shè)施：根據(jù)調(diào)查結(jié)果查找出需要手衛(wèi)生，但干洗手設(shè)施未配備或配備不足的地方，進(jìn)行補(bǔ)充。(2)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生意識：由醫(yī)院感染監(jiān)控人員對全科室人員進(jìn)行手衛(wèi)生專題講座，提高手衛(wèi)生知識知曉率；由教學(xué)組長對護(hù)工、清潔工進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)、講解；聯(lián)系清潔工主管加強(qiáng)其手衛(wèi)生知識培訓(xùn)和監(jiān)督；拍攝血液凈化中心手衛(wèi)生時(shí)機(jī)小視頻，設(shè)置一些錯(cuò)誤手衛(wèi)生行為，通過找尋錯(cuò)誤方式對全科人員進(jìn)行培訓(xùn)。(3)手部細(xì)菌監(jiān)測情況：每周輪流監(jiān)測兩名工作人員手部細(xì)菌，每月質(zhì)控會(huì)上，進(jìn)行數(shù)據(jù)反饋，告知全體工作人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查和手部細(xì)菌采樣監(jiān)測結(jié)果，并對結(jié)果進(jìn)行分析和整改。(4)后期監(jiān)管：手衛(wèi)生管理團(tuán)隊(duì)使用修訂后的《手衛(wèi)生依從性調(diào)查表》每月通過跟班檢查方式對科室工作人員進(jìn)行抽查與監(jiān)測，定期反饋。(5)建立手衛(wèi)生檔案：手衛(wèi)生管理團(tuán)隊(duì)給全科工作人員進(jìn)行建檔，將與其相關(guān)的內(nèi)容分別對應(yīng)放入各自檔案中，其結(jié)果作為年終考核內(nèi)容。

1.2.2.3 結(jié)局指標(biāo)的采集 (1)工作人員相關(guān)結(jié)果指標(biāo)：手衛(wèi)生依從率及正確率結(jié)果，采用《手衛(wèi)生依從性調(diào)查表》通過跟班檢查方式對工作人員進(jìn)行抽查，每月抽查4次，每次抽查2～3人；手衛(wèi)生知識采用《手衛(wèi)生知識考核表》進(jìn)行考核；速干手消毒劑消耗量結(jié)果，根據(jù)每月速干手消毒劑出入庫量進(jìn)行計(jì)算；手部細(xì)菌采樣檢測達(dá)標(biāo)情況，與醫(yī)院感染監(jiān)控人員配合，每周對兩名工作人員手抽樣進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測。(2)患者相關(guān)結(jié)果指標(biāo)：患者對工作人員手衛(wèi)生滿意度結(jié)果，采用科室自制問卷調(diào)查表，該表包括5個(gè)維度，每個(gè)維度包含2～6個(gè)條目，共20個(gè)條目，其中護(hù)患溝通(3個(gè)條目)、服務(wù)態(tài)度(2個(gè)條目)、專業(yè)知識和技能(6個(gè)條目)、手衛(wèi)生(5個(gè)條目)、病房管理(4個(gè)條目)。測評采用Likert5級評分[11],評分為“非常不滿意=1分”、“不滿意=2分”、“基本滿意=3分”、“滿意=4分”、“非常滿意=5分”。量表總分為20～100分,分值越高表明患者滿意度越高。此滿意度調(diào)查表每月隨機(jī)發(fā)放10份，涉及患者對醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生滿意度的項(xiàng)目共5條，總分25分。在透析過程，讓患者填寫，回收率均為100%；患者深靜脈導(dǎo)管感染率結(jié)果，深靜脈導(dǎo)管感染率，即感染的輸液通路數(shù)量/中心靜脈導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)×1 000=每個(gè)1 000個(gè)導(dǎo)管日中心靜脈輸液通路的感染率[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率或構(gòu)成比表示。組間比較采用方差或卡方檢驗(yàn)，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)構(gòu)指標(biāo)變化 干預(yù)前后，該中心工作人員34名。手衛(wèi)生管理團(tuán)隊(duì)干預(yù)前共4名，即護(hù)士長1名，責(zé)任護(hù)理組長2名，感染監(jiān)控護(hù)士1名；干預(yù)后共6名，即醫(yī)院感染監(jiān)控科人員1名，護(hù)士長1名，責(zé)任護(hù)理組長2名，教學(xué)組長1名，感染監(jiān)控護(hù)士1名，其中感染監(jiān)控護(hù)士為手衛(wèi)生管理團(tuán)隊(duì)組長。

2.2 過程指標(biāo)變化 (1)對干洗手設(shè)施未配備或配備不足的地方進(jìn)行了補(bǔ)充。(2)干預(yù)前未進(jìn)行多形式的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，干預(yù)后采用現(xiàn)場講解、實(shí)操訓(xùn)練、拍攝血液凈化中心手衛(wèi)生時(shí)機(jī)小視頻等多形式對全科人員進(jìn)行培訓(xùn)。(3)干預(yù)前使用WHO《手衛(wèi)生依從性調(diào)查表》，干預(yù)后將《手衛(wèi)生依從性調(diào)查表》細(xì)化后再對科室工作人員進(jìn)行調(diào)查與監(jiān)測。(4)干預(yù)前未建立手衛(wèi)生檔案，干預(yù)后對每名工作人員均建立手衛(wèi)生檔案。

2.3 結(jié)局指標(biāo)

2.3.1 工作人員干預(yù)前后手衛(wèi)生依從率和正確率比較 干預(yù)后，血液凈化中心各類工作人員手衛(wèi)生依從率和正確率均提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.3.2 手衛(wèi)生知識考核成績和速干手消毒劑消耗量情況 干預(yù)后血液凈化中心工作人員手衛(wèi)生知識考核成績、速干手消毒劑消耗量、手部細(xì)菌檢測合格率、患者對工作人員手衛(wèi)生滿意度較干預(yù)前有所上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

表1 血液凈化中心各類工作人員干預(yù)前后手衛(wèi)生依從率和正確率比較

表2 血液凈化中心工作人員干預(yù)前后各質(zhì)量指標(biāo)比較

2.3.3 深靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生情況 干預(yù)前深靜脈導(dǎo)管感染率為 2.1例次/1 000導(dǎo)管日，干預(yù)后未發(fā)生深靜脈導(dǎo)管感染。

3 討論

Donabedian模型的結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)旨在評價(jià)項(xiàng)目適宜性和可行性[13-14]。因此，建立手衛(wèi)生管理團(tuán)隊(duì)及明確其責(zé)任分工是手衛(wèi)生管理流程有效開展的基礎(chǔ)。既往研究[8]表明，引入感染監(jiān)控護(hù)士后，對手衛(wèi)生中各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)督，能及時(shí)反饋。管理結(jié)構(gòu)指標(biāo)方面，在醫(yī)院感染監(jiān)控人員指導(dǎo)下，由感染監(jiān)控護(hù)士主導(dǎo)和分配工作，各護(hù)理組長配合和反饋調(diào)查數(shù)據(jù)，構(gòu)建本中心手衛(wèi)生管理團(tuán)隊(duì)。在設(shè)備結(jié)構(gòu)指標(biāo)方面，研究顯示，對手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)施進(jìn)一步完善管理，督促全科人員及時(shí)、準(zhǔn)確地洗手[15]。本中心及時(shí)添加可洗手設(shè)備，并在每兩個(gè)床單位補(bǔ)充一瓶速干手消毒劑。在建立和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)指標(biāo)方面，首先建立血液凈化中心《手衛(wèi)生依從性調(diào)查表》及手衛(wèi)生操作標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則， 根據(jù)血液凈化中心?？铺攸c(diǎn)，將5個(gè)手衛(wèi)生指征(接觸患者前、操作前、接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后)進(jìn)行分類、細(xì)化，增加相關(guān)子項(xiàng)目?？傮w來說，結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)是質(zhì)量評價(jià)中不可或缺的組成部分,其直接影響醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐的類型及其實(shí)施情況,只有系統(tǒng)化的結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)才能支撐起運(yùn)作良好的醫(yī)療護(hù)理體系。

在手衛(wèi)生持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程指標(biāo)方面，本研究收集手衛(wèi)生知識培訓(xùn)情況、手衛(wèi)生依從性及手衛(wèi)生正確情況、速干手消毒劑消耗情況、手部細(xì)菌檢測情況、后期持續(xù)改進(jìn)調(diào)查等過程指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，規(guī)范手衛(wèi)生操作過程，能提高過程預(yù)控能力,使工作更具有主動(dòng)性,針對薄弱環(huán)節(jié),能有的放矢地改進(jìn)手衛(wèi)生質(zhì)量[16]。后期持續(xù)改進(jìn)方面，由感染監(jiān)控護(hù)士，每周安排手衛(wèi)生管理團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行感染監(jiān)控相關(guān)檢查和考核，建立個(gè)人手衛(wèi)生檔案，每月統(tǒng)計(jì)每位工作人員手部細(xì)菌達(dá)標(biāo)情況，并歸入個(gè)人手衛(wèi)生檔案，每月質(zhì)控會(huì)上，進(jìn)行匯報(bào)和反饋。Donabedian模型的過程質(zhì)量指標(biāo)旨在確定規(guī)范的手衛(wèi)生操作過程細(xì)節(jié),以保障手衛(wèi)生實(shí)施過程的質(zhì)量。

結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)是結(jié)構(gòu)和過程質(zhì)量指標(biāo)的反映，對結(jié)構(gòu)與過程質(zhì)量可以進(jìn)行反饋控制[17]。本研究結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)顯示，干預(yù)前后，全體工作人員手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生正確率、手衛(wèi)生知識考核成績、速干手消毒劑消耗量、手部細(xì)菌檢查合格率，患者對工作人員手衛(wèi)生滿意度等結(jié)局指標(biāo)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，該持續(xù)質(zhì)量提高項(xiàng)目實(shí)施后，提高了工作人員手衛(wèi)生依從率及正確率，減少了血液透析患者感染機(jī)會(huì)，同時(shí)也增加了工作人員自我保護(hù)的意識，具有雙向的重要意義。

如何構(gòu)建手衛(wèi)生相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)，降低血液透析相關(guān)感染率，是血液凈化中心管理人員持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)。本研究的特色在于，利用Avedis Donabedian 的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的理論模型，構(gòu)建關(guān)于手衛(wèi)生管理質(zhì)量的6類指標(biāo)，并對所有指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測和改進(jìn)，提高血液凈化中心工作人員手衛(wèi)生管理質(zhì)量。研究不足之處為僅調(diào)查和整改了本中心工作人員手衛(wèi)生情況，研究時(shí)間較短，樣本量偏少，下一步繼續(xù)將Donabedian質(zhì)量理論模式應(yīng)用于科室工作人員手衛(wèi)生管理中，同時(shí)借助科室作為基層醫(yī)院幫扶指導(dǎo)單位的平臺，將質(zhì)量管理模式推廣應(yīng)用于其他醫(yī)院血液凈化中心，完善并提高血液凈化中心工作人員綜合感染監(jiān)控能力，從而更有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染。