兒童醫(yī)院重點部門耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌主動篩查結(jié)合集中安置干預(yù)效果評價

殷麗軍,繆 瑾,楊韋菁,王曉華,何磊燕,張 蕾,王傳清,

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 1. 院內(nèi)感染控制與防?？? 2. 臨床檢驗中心細菌室,上海 201102)

耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌(carbapenem-resistant Gram-negative bacillus, CR-GNB)主要包括耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌(carbapenem-resistant Enterobacterales,CRE)，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii，CRAB)以及耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbape-nem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA)。目前，世界范圍內(nèi)CR-GNB感染呈上升趨勢[1]。據(jù)2017年我國細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果[2]顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率超過20%，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥率分別為30%、70%。CR-GNB的出現(xiàn)常導(dǎo)致無藥可用,給臨床治療帶來嚴峻挑戰(zhàn)，增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)，同時增加醫(yī)院感染預(yù)防與控制難度[3-4]。多項研究[5]表明，通過主動篩查聯(lián)合其他干預(yù)措施，如手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒、單間放置、隊列隔離等，CR-GNB感染率可以顯著降低。因此，許多國家或組織推薦對高?；颊哌M行CR-GNB主動篩查[5-6]?！妒澜缧l(wèi)生組織CRE、CRAB和CRPA預(yù)防和控制指南》指出[6-7]主動篩查應(yīng)以當?shù)亓餍胁W(xué)和風(fēng)險評估為指導(dǎo)，從而發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險患者?？紤]到目前的醫(yī)療資源配置情況，不建議對住院患者常規(guī)進行CR-GNB主動篩查，篩查人群應(yīng)為存在特定高風(fēng)險的人群，如接受器官移植患者[8]。然而，由于醫(yī)療資源的限制，尤其是病房數(shù)量有限，單間隔離及隊列隔離措施難以實施。本研究選取某院重點部門患者作為研究對象，對住院患者CR-GNB進行主動篩查及采取集中安置干預(yù)措施，評價其對CR-GNB醫(yī)院感染防控的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 通過分析復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院2007年1月1日—2016年12月31日CR-GNB檢出數(shù)據(jù)，CR-GNB分離率居前3位的科室分別為新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)(32%)、兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)(26%)、新生兒室(16%)。血液科CR-GNB分離率相對較低(3%)，考慮該病區(qū)患者多為化療或移植患者，為CR-GNB感染高風(fēng)險人群。本研究將新生兒、NICU、PICU、血液科4個病區(qū)的患者納入CR-GNB感染重點監(jiān)控科室，采集患者肛拭子(血液科患者為糞便篩查)和咽拭子標本進行CR-GNB主動篩查。

1.2 主動篩查

1.2.1 采樣方法 選擇2017年1月1日—2018年12月31日入住該醫(yī)院上述四個科室的患者為研究對象，對新入院或轉(zhuǎn)入患者在入院48 h內(nèi)、住院期間每周一次采集肛拭子(血液科為糞便篩查)和咽拭子，進行CR-GNB主動篩查；工作人員嚴格按照2013年《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行標本采集和送檢。

1.2.2 細菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗 采用MALDI-TOF biotyper細菌質(zhì)譜鑒定儀(德國布魯克公司)對細菌進行鑒定。采用VITEK 2 Compact儀器法對菌株進行藥敏試驗。采用AST GN13 抗菌藥物敏感性試驗卡片(法國梅里埃公司)檢測菌株亞胺培南和厄他培南的最低抑菌濃度(MIC)，采取紙片擴散法對厄他培南耐藥菌株和美羅培南抑菌圈直徑進行復(fù)核。大腸埃希菌 ATCC 25922 和ATCC 35218(產(chǎn)酶株)作為儀器法藥物敏感性試驗質(zhì)控菌株，大腸埃希菌 ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853作為紙片擴散法藥物敏感性試驗質(zhì)控菌株。

1.3 CR-GNB陽性患者干預(yù)措施 CR-GNB主動篩查陽性以及臨床送檢標本陽性患者采取的基礎(chǔ)感控措施包括：手衛(wèi)生，個人防護用品使用，物體和環(huán)境表面清潔消毒，醫(yī)務(wù)人員、家屬等培訓(xùn)教育等。2018年1月開始對上述四個重點科室CR-GNB陽性(包括主動篩查和臨床送檢標本陽性)患者進行集中安置。由于病房條件有限，分為以下四種安置等級。安置等級A：單間隔離；安置等級B：單間病房缺乏的條件下，同一病原體定植/感染患者放置在同一房間；安置等級C：在病房開辟相對獨立區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)是同一病原體定植/感染患者，該區(qū)域內(nèi)患者采用屏風(fēng)與其他患者進行隔斷； 安置等級D:不同病原體定植/感染患者以及未定植/感染患者安置在同一房間，不同患者之間進行床旁隔離并用圍簾進行隔斷。安置等級A/B/C均歸為患者集中安置，安置等級D歸為未進行集中安置。

1.4 醫(yī)院感染病例監(jiān)測 采用醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)的醫(yī)院感染疑似病例模塊對上述四個重點部門住院患者進行醫(yī)院感染實時監(jiān)測。醫(yī)院感染監(jiān)測目標菌為CRE、CRAB和CRPA。依據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)/國家醫(yī)療安全網(wǎng)(NHSN)《醫(yī)療保健相關(guān)感染的監(jiān)測定義和急性醫(yī)療機構(gòu)感染的分型標準(2009年)》醫(yī)院感染判斷標準對病例進行判定。CR-GNB主動篩查率=CR-GNB主動篩查患者總數(shù)/在院患者總數(shù)×100%；CR-GNB定植率=主動篩查陽性例數(shù)/同期篩查總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法 應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用構(gòu)成比進行描述，比較采用卡方檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重點部門CR-GNB主動篩查情況 2017年1月1日—2018年12月31日CR-GNB主動篩查總例次23 255次，其中篩查時間主要集中在入院48 h以內(nèi)。2018年咽拭子和肛拭子CR-GNB主動篩查率較2017年均增加。見表1。

表1 某院2017—2018年重點部門CR-GNB主動篩查情況[%(例次)]

2.2 重點部門CR-GNB陽性患者集中安置情況 2018年醫(yī)院四個重點部門CR-GNB陽性患者共1 617例，實際進行集中安置者1 173例，集中安置率為72.5%。其中新生兒室新生兒集中安置率最高，其次為NICU、血液科，PICU患者集中安置率最低。見表2。

表2 重點部門CR-GNB陽性患者集中安置情況比較[%(例次)]

2.3 重點部門CR-GNB定植情況 2017年1月1日—2018年12月31日CR-GNB主動篩查總例次23 255次，CR-GNB上呼吸道和腸道篩查總例次23 255次，陽性1 537例次。住院時間延長，CR-GNB定植率呈上升趨勢，2018年CR-GNB定植率較2017年有所下降，其中2018年CR-GNB定植率在入院7 d后不同時間段較2017年下降明顯。見表3。

表3 某院2017—2018年重點部門CR-GNB定植率比較

2.4 重點部門CR-GNB醫(yī)院感染率 2017年1月1日—2018年12月31日共發(fā)生CR-GNB醫(yī)院感染151例。與2017年相比，2018年CR-GNB醫(yī)院感染率下降[0.34%(39/11 374) VS 0.86%(102/11 813)]，其中2018年CRE醫(yī)院感染率從0.59%(70/11 813)下降至0.28%(32/11 374)，CRAB+CRPA醫(yī)院感染率從0.27%(32/11 813)下降至0.06%(7/11 374)。CRE醫(yī)院感染病例主要集中在新生兒室和NICU，CRAB和CRPA醫(yī)院感染病例主要集中在PICU。見表4。

表4 某院2017—2018年重點部門CR-GNB醫(yī)院感染率比較(%)

按照感染部位分布，與2017年相比，CR-GNB醫(yī)院感染率以呼吸道[0.03% (3/11 374) VS 0.27% (32/11 813),P<0.001]及泌尿道[0.20% (23/11 374) VS 0.42% (50/11 813)，P=0.003]下降明顯，血流無明顯改變[0.10%(11/11 374) VS 0.13%(15/11 813),P=0.491]。

2.5 重點部門CR-GNB主動篩查定植菌及CR-GNB醫(yī)院感染病原菌分布 重點部門CR-GNB主動篩查定植菌共1 537株，CR-GNB醫(yī)院感染病原菌共151株，兩者均以耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKPN)最為常見，其次是CRAB和CRPA。見表5。

表5 重點部門CR-GNB主動篩查定植菌及CR-GNB醫(yī)院感染病原菌分布

3 討論

病原菌定植是患者發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素[9-10]。CRE定植導(dǎo)致CRE感染率高達16.5%，而且定植發(fā)展為感染的患者病死率更高，達30%～75%[11]。因此,早期識別耐藥菌定植有助于及時采取感染防控措施，預(yù)防耐藥菌醫(yī)院內(nèi)傳播及降低醫(yī)院感染病死率。2017年世界衛(wèi)生組織(WHO)建議對高風(fēng)險部門進行主動篩查，及時發(fā)現(xiàn)定植患者[6]。然而，由于醫(yī)療資源等條件限制，國內(nèi)主動篩查CR-GNB研究相對較少,重點篩查重癥監(jiān)護病房患者多重耐藥菌[12-14]定植/感染情況，兒科患者研究更少[15]。本研究結(jié)果顯示，兒科醫(yī)院重點部門患者隨著住院時間延長，CR-GNB定植率呈上升趨勢，CR-GNB主動篩查結(jié)合集中安置措施能夠降低重點部門患者CR-GNB定植率和醫(yī)院感染率，兒童患者CR-GNB定植菌和醫(yī)院感染病原菌均以CRKP為主，結(jié)果與國內(nèi)成人醫(yī)院研究結(jié)果[16]基本一致。

研究[17]顯示，主動篩查依從性越高，醫(yī)院感染預(yù)防與控制的效果越顯著。本研究通過對患者入院/轉(zhuǎn)入48 h及住院期間每周進行一次CR-GNB主動篩查，結(jié)果顯示隨住院時間延長CR-GNB定植率均呈上升趨勢，2018年CR-GNB主動篩查率總體上雖較2017年增加，但篩查主要集中在入院48 h內(nèi)，住院期間主動篩查依從性相對較低(均不超過10%)，所以加強患者住院期間主動篩查顯得尤為重要。

國外多項研究[18-19]采取醫(yī)院感染防控措施減少CR-GNB定植或感染暴發(fā)。將定植患兒隔離在單間病房或固定安置在病房的一側(cè)等綜合措施，可有效控制CRKP在病房的傳播[20]。國內(nèi)因病房空間較大和醫(yī)療資源相對不足，單間隔離變得難以執(zhí)行，因此，2019年CR-GNB防控技術(shù)指引[20]中建議對CR-GNB陽性患者進行集中安置。該院根據(jù)自身病房特征按照不同等級(A/B/C/D)進行集中安置，其中新生兒室和NICU集中安置均在85%以上，PICU集中安置率最低(<50%)。采取綜合干預(yù)措施后，2018年CR-GNB總定植率和CR-GNB醫(yī)院感染率較2017年均明顯下降。因此，針對高風(fēng)險部門進行CR-GNB主動篩查，并對篩查陽性患者進行集中安置，可有效降低CR-GNB的進一步傳播。

此外，不同部門CR-GNB醫(yī)院感染病原菌存在差異。采取綜合干預(yù)措施后，新生兒室和NICU新生兒CRE醫(yī)院感染率下降明顯，而PICU患者CRPA和CRAB醫(yī)院感染率下降明顯，提示應(yīng)根據(jù)不同部門患者感染病原菌特征決定需重點篩查的多重耐藥菌。目前，有關(guān)CRPA和CRAB主動篩查的必要性研究報道相對較少，本組結(jié)果顯示PICU患者的醫(yī)院感染率明顯下降，可看出其在該部門篩查的重要性。

綜上所述，CR-GNB主動篩查能早期發(fā)現(xiàn)CR-GNB定植人群，臨床醫(yī)生可以對篩查陽性患者采取早期隔離等干預(yù)措施，并對篩查及臨床送檢標本陽性患者及時采取集中安置等干預(yù)措施，能有效降低醫(yī)院感染以及CR-GNB醫(yī)院感染的發(fā)生。