163例ECMO治療患者醫(yī)院感染情況及其危險(xiǎn)因素

張東芳，李占結(jié)

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染管理處，江蘇 南京 210029； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院感控管理辦公室,上海 200434)

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)作為一種體外生命支持技術(shù)，應(yīng)用于危急重癥心肺衰竭患者，維持體外呼吸與循環(huán)，并為原發(fā)病的治療及心肺功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間[1-2]。隨著ECMO技術(shù)的不斷進(jìn)步及應(yīng)用，民眾的接受度也逐漸提高[3]，并在新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的心肺功能恢復(fù)中發(fā)揮了重要的作用[4]。然而，ECMO支持治療中并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)75.8%[5],出血、腎衰竭及感染是ECMO術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其中ECMO術(shù)后醫(yī)院感染作為其并發(fā)癥之一，顯著增加患者病死率[6]。本文對(duì)某院2013年1月—2019年12月接受過(guò)ECMO支持治療的163例患者進(jìn)行醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析，以期為減少ECMO術(shù)后相關(guān)醫(yī)院感染提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某大型三甲醫(yī)院2013年1月—2019年12月接受ECMO支持治療的患者,ECMO術(shù)后相關(guān)醫(yī)院感染定義為 ECMO 開始后 24 h 至結(jié)束后 48 h內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染[7]，并參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行醫(yī)院感染診斷，根據(jù)ECMO術(shù)后是否發(fā)生醫(yī)院感染分為感染組和非感染組。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)提取并整理感染組及非感染組患者的性別、年齡、醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染例次發(fā)病率、住院日數(shù)、抗菌藥物使用日數(shù)、是否聯(lián)合用藥、使用呼吸機(jī)日數(shù)、中心靜脈置管日數(shù)及導(dǎo)尿管置管日數(shù)等資料，對(duì)感染組及非感染組進(jìn)行非線性回歸分析。細(xì)菌鑒定采用Vitek 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(法國(guó)生物梅里埃公司)或API鑒定系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司)。質(zhì)控菌株大腸埃希菌(ATCC 25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、鮑曼不動(dòng)桿菌(ATCC 19606)、銅綠假單胞菌(ATCC 278553)和陰溝腸桿菌(ATCC 700323),購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共收集163例ECMO支持治療患者的病歷資料，其中男性100例(61.35%)，女性63例(38.65%)；發(fā)生術(shù)后醫(yī)院感染39例、64例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為23.93%，例次發(fā)病率為39.26%。

2.2 ECMO術(shù)后醫(yī)院感染情況 ECMO術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)病率最高的科室是急診重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU，54.69%)，其次為心臟大血管外科ICU (34.38%)、急診科(3.13%)。 ECMO術(shù)后醫(yī)院感染以下呼吸道感染(59.38%)為主，主要為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；其次是血流感染(14.06%)，主要為導(dǎo)管相關(guān)血流感染及繼發(fā)性敗血癥；再次為消化系統(tǒng)感染(9.37%)、泌尿系統(tǒng)感染(7.81%)。不同病區(qū)ECMO術(shù)后醫(yī)院感染部位分布情況見(jiàn)表1。

表1 不同病區(qū)ECMO術(shù)后醫(yī)院感染部位分布情況[例次(%)]

2.3 病原體檢出情況 39例ECMO術(shù)后感染患者送檢標(biāo)本，共檢出病原體95株，其中革蘭陰性桿菌74株(77.89%)，主要為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌及嗜麥芽窄食單胞菌；真菌20株(21.06%)，主要為白念珠菌、光滑念珠菌；革蘭陽(yáng)性球菌1株(1.05%)，為屎腸球菌。主要分離自痰標(biāo)本(73株，76.84%)，以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌為主；其次為血標(biāo)本(11株，11.58%)，主要以鮑曼不動(dòng)桿菌為主。見(jiàn)表2。感染組39例患者中，29例檢出多重耐藥菌，占74.36%；檢出多重耐藥菌50株，占檢出病原菌52.63%。

表2 ECMO術(shù)后感染患者各感染部位病原體檢出情況[株(%)]

2.4 危險(xiǎn)因素分析 163例接受ECMO支持治療的患者，39例ECMO術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染(感染組)，124例ECMO術(shù)后未發(fā)生醫(yī)院感染(非感染組)。經(jīng)單因素分析，感染組與非感染組患者相比，除性別、年齡外，住院日數(shù)、抗菌藥物使用日數(shù)、呼吸機(jī)使用日數(shù)、導(dǎo)尿管置管日數(shù)及中心靜脈置管日數(shù)兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。基于以上單因素分析篩查獲得的影響因素，進(jìn)行多因素分析未獲得獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 ECMO術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析

3 討論

近年來(lái)，隨著ECMO技術(shù)在我國(guó)的逐步開展，ECMO理論、技術(shù)及實(shí)踐均在不斷成熟。目前有較多綜合性醫(yī)院開展了ECMO技術(shù), 但由于各種因素限制,導(dǎo)致對(duì)其并發(fā)癥的預(yù)防和處理策略尚缺乏經(jīng)驗(yàn)[8]。危急重癥心肺功能衰竭的患者在 ECMO 支持治療期間，細(xì)菌感染會(huì)延長(zhǎng) ECMO 及機(jī)械通氣的時(shí)間，增加并發(fā)癥的概率，從而影響ECMO患者預(yù)后及病死率[9]。因此，了解ECMO術(shù)后醫(yī)院感染情況，預(yù)防其醫(yī)院感染的發(fā)生至關(guān)重要。本文調(diào)查了163例ECMO支持治療患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染39例，發(fā)病率為23.93%。與之前文獻(xiàn)報(bào)道的ECMO支持治療期間感染發(fā)病率為20.5%～35.0%[10-11]一致，低于王靜等[12]的研究結(jié)果(醫(yī)院感染發(fā)病率為40.62%)。

本研究中，ECMO術(shù)后醫(yī)院感染部位主要以下呼吸道為主，與文獻(xiàn)[12-15]報(bào)道結(jié)果一致。也有其他研究[16-17]顯示，ECMO支持治療的患者中，術(shù)后醫(yī)院感染以血流感染為主，其次是呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染?？赡芘c研究納入的人群及預(yù)防感染策略不同有關(guān)。呼吸機(jī)的使用及氣管插管或切開，使機(jī)體防御機(jī)制受到了破壞，氣體可直接進(jìn)入下呼吸道，容易導(dǎo)致下呼吸道感染，因此，需要及時(shí)評(píng)估患者病情，盡早拔除插管。本研究中，39例ECMO術(shù)后醫(yī)院感染患者共檢出病原菌95株，革蘭陰性桿菌占77.89%，以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌居多，與王靜等[12]研究的結(jié)果一致，鮑曼不動(dòng)桿菌為醫(yī)院感染常見(jiàn)病原菌，具有天然耐藥性且易發(fā)生耐藥變遷。及時(shí)了解患者醫(yī)院感染病原菌的分布及耐藥情況，合理使用抗菌藥物，有利于疾病的治療及控制。但本研究檢出的病原體中，革蘭陽(yáng)性球菌僅占1.05%，與其他相關(guān)研究存在差異，可能與疾病狀態(tài)及支持治療前后預(yù)防性使用抗菌藥物不同有關(guān)。

本研究顯示，感染組抗菌藥物使用日數(shù)、呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管及中心靜脈置管的使用日數(shù)明顯高于非感染組。在ECMO支持治療期間，會(huì)有較多的有創(chuàng)侵入性操作，如靜脈置管、氣管插管、導(dǎo)尿管留置等，這些均為易感高危因素。ECMO支持患者多因處在高應(yīng)激狀態(tài)，極易導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，使免疫力降低，易發(fā)生醫(yī)院感染。隨著置管日數(shù)延長(zhǎng)，滋生細(xì)菌繁殖，病原菌數(shù)量增加，導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生，特別是下呼吸道感染發(fā)病率明顯增加。本研究因納入因素未獲得獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需在后續(xù)進(jìn)一步對(duì)ECMO術(shù)后醫(yī)院感染進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素研究，以獲得證據(jù)學(xué)更高的結(jié)果。

綜上所述，ECMO術(shù)后醫(yī)院感染與住院日數(shù)、抗菌藥物使用日數(shù)、使用呼吸機(jī)日數(shù)、導(dǎo)尿管置管日數(shù)及中心靜脈置管日數(shù)相關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,規(guī)范日常維護(hù),合理使用抗菌藥物，及時(shí)評(píng)估患者病情，盡早拔除導(dǎo)管，以減少相關(guān)醫(yī)院感染的發(fā)生。同時(shí)，本研究存在一定的局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，后續(xù)期待多中心進(jìn)行研究，以獲得證據(jù)學(xué)更高的結(jié)果。其次，本研究納入的危險(xiǎn)因素較少，需在后續(xù)加入基礎(chǔ)疾病、ECOM使用日數(shù)、ICU入住情況、患者疾病結(jié)局、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等更多影響因素，進(jìn)一步明確ECMO術(shù)后醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素。