醫(yī)院艾滋病住院患者合并真菌感染的菌種分布及影響因素

班立芳，趙鮮麗，孔慶飛，趙清霞，李小龍，侯淑芬，陸文婷，李 欣，陳媛媛

(鄭州市第六人民醫(yī)院 河南省傳染病醫(yī)院 1. 檢驗科； 2. 感染防控科； 3. 感染科，河南 鄭州 450015)

艾滋病是一種對人類健康危害極大的感染性疾病，是由于人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染人體所致，患者臨床癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱、虛弱、盜汗和淋巴結(jié)腫大等[1]。艾滋病的發(fā)病率有逐年升高的趨勢，其可造成機體免疫功能下降，容易受到各種致病性病原體的感染，其中真菌感染是臨床較為常見的機會感染，進而并發(fā)呼吸道癥狀、消化道癥狀以及黏膜損傷等，進一步加重患者病情[2-4]，因此積極防治艾滋病患者合并真菌感染十分重要。本研究通過對艾滋病住院患者真菌感染發(fā)病情況以及影響因素進行調(diào)查、分析，為疾病治療和預(yù)后判斷提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年9月首次在某院住院治療的艾滋病患者作為研究對象。所有研究對象均符合2015年《艾滋病診療指南》制定的診斷標準[5]，HIV確診試驗結(jié)果均為陽性，排除既往有真菌感染史或使用過抗真菌藥物的患者。合并其他感染性疾病的病原體包括乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、EB、巨細胞病毒(CMV)、單純皰疹病毒(HSV)、帶狀皰疹病毒(HZV)等病毒，螺旋體、支原體、衣原體以及細菌等。本研究通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(編號2017-11)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 真菌培養(yǎng)及鑒定 患者入院后采集臨床標本進行真菌培養(yǎng)。非血標本真菌培養(yǎng)，首先取少量標本涂片進行顯微鏡檢查，然后取部分標本接種于含氯霉素的沙氏葡萄糖瓊脂平血37℃培養(yǎng)2～7 d，再取另一部分標本接種于含氯霉素的沙氏葡萄糖瓊脂平血25℃培養(yǎng)2～7 d，如懷疑生長緩慢的真菌適當(dāng)延長培養(yǎng)時間4～8周不等。血標本真菌培養(yǎng)，抽取患者1～5 mL血注入真菌/分枝桿菌復(fù)合瓶(美國BD)，放入全自動血培養(yǎng)儀(美國BD FX400)培養(yǎng)，報陽后處理同非血標本真菌培養(yǎng)方法。真菌鑒定：念珠菌鑒定通過梅里埃VITEK MS 質(zhì)譜儀鑒定，絲狀真菌根據(jù)菌落形態(tài)和經(jīng)乳酸酚棉蘭染色顯微鏡鏡下形態(tài)來確定，部分絲狀真菌應(yīng)用梅里埃VITEK MS 質(zhì)譜儀鑒定；雙相真菌根據(jù)雙相性生長特征：35℃、25℃培養(yǎng)呈現(xiàn)不同的菌落形態(tài)和顯微鏡鏡下形態(tài)來確定。以上操作均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第四版)》和《醫(yī)學(xué)真菌學(xué)》進行操作。

1.2.2 回顧性調(diào)查 通過調(diào)查問卷回顧性調(diào)查所有研究對象性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、抗菌藥物使用時間、抗菌藥物使用種類、合并其他感染性疾病、侵入性診療操作、系統(tǒng)抗病毒治療等基本情況。

1.2.3 指標檢測 所有研究對象均空腹抽取外周靜脈血，全自動血細胞計數(shù)儀(型號SYSMEX XN-10[B1]，試劑由上海希森美康提供)檢測白細胞數(shù)、淋巴細胞數(shù)；貝克曼流式細胞儀(型號Navios 10 colors/3 LASER，試劑由貝克曼庫爾特提供)檢測CD4+T細胞和CD8+T細胞等指標；病毒載量儀(賽默飛ABI 7500熒光定量PCR儀)、核酸提取儀(型號TECAN FREEDOM EVO-2 100 Base)檢測HIV-1 RNA指標，試劑由東北制藥提供；全自動生化分析儀(型號SIEMENS ADVIA 2400)，試劑由美康生物提供，檢測血清總蛋白(total protein，TP)和清蛋白(albumin，ALB)等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入2018年1月—2019年9月667例艾滋病患者，其中男性386例，女性281例，年齡18～72歲，平均(44.67±7.39)歲。

2.2 艾滋病患者合并真菌感染情況 667例艾滋病住院患者中共有195例發(fā)生真菌感染，感染率為29.24%，其中男性107例、女性88例。共分離真菌282株，其中白念珠菌163株，新生隱球菌36株，馬爾尼菲籃狀菌22株，煙曲霉菌17株，光滑念珠菌12株，熱帶念珠菌11株，其他真菌21株；男性患者檢出163株，女性患者檢出119株，男女真菌檢出比為1∶1.37，性別分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 195例艾滋病合并真菌感染患者菌種構(gòu)成及性別分布

2.3 艾滋病合并真菌感染主要標本來源及菌株分布 195例艾滋病合并真菌感染的標本來源以口腔拭子(黏膜白斑，133株)、痰(41株)、血(31株)、腦脊液(24株)、肺泡灌洗液(14株)為主。其中，口腔拭子(黏膜白斑)檢出以白念珠菌(119株)、光滑念珠菌(5株)和熱帶念珠菌(4株)為主；痰標本檢出以白念珠菌(18株)、煙曲霉菌(12株)和熱帶念珠菌(4株)為主；血標本檢出以馬爾尼菲籃狀菌(15株)、新生隱球菌(12株)為主；腦脊液標本檢出以新生隱球菌(23株)為主；肺泡灌洗液標本檢出以煙曲霉菌(5株)、黃曲霉菌(4株)為主。見表2。

表2 195例艾滋病合并真菌感染患者主要標本來源及菌種分布(株)

2.4 艾滋病患者合并真菌感染影響因素的單因素分析 艾滋病住院患者合并真菌感染組抗菌藥物使用時間長于非真菌感染組[(25.45±4.06)d VS (19.43±3.65)d]；真菌感染組患者抗菌藥物聯(lián)合使用、合并其他感染性疾病、侵入性診療操作占比均高于非真菌感染組；真菌感染組患者系統(tǒng)抗病毒治療占比低于非真菌感染組；白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、CD4+T細胞、CD8+T細胞、TP和ALB水平均低于非真菌感染組；HIV病毒載量水平高于非真菌感染組；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

2.5 艾滋病患者合并真菌感染影響因素的logistic回歸分析 以是否合并真菌感染作為因變量，將上述單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的影響因素指標作為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析。抗菌藥物聯(lián)合使用(OR=2.237，95%CI：1.190～4.204)、合并其他感染性疾病(OR=1.614，95%CI：1.013～2.574)和HIV-1 RNA載量高(OR=1.817，95%CI：1.039～3.176)是艾滋病住院患者合并真菌感染的獨立危險因素(均P<0.05)；系統(tǒng)抗病毒治療(OR=0.736，95%CI：0.576～0.940)、CD4+T細胞水平高(OR=0.583，95%CI：0.351～0.968)和淋巴細胞計數(shù)高(OR=0.798，95%CI：0.644～0.988)是艾滋病住院患者合并真菌感染的獨立保護因素(均P<0.05)；Cox-SnellR2和NagelkerkeR2分別為0.444和0.479。見表4。

表3 艾滋病患者合并真菌感染影響因素的單因素分析

表4 艾滋病患者合并真菌感染影響因素的logistic回歸分析

3 討論

艾滋病患者隨著病情的不斷發(fā)展變化，機體免疫系統(tǒng)受到持續(xù)性損傷，導(dǎo)致免疫應(yīng)答功能紊亂并逐漸喪失，機體抗感染能力存在明顯不足，引發(fā)各種機會性感染[6-7]。艾滋病患者真菌感染的預(yù)防工作應(yīng)從多方面開展，早期對機體進行系統(tǒng)檢查和規(guī)范抗病毒治療；提高機體血液蛋白水平，改善營養(yǎng)狀況；減少侵入性診療操作；根據(jù)個體差異和藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥物，并規(guī)范抗菌藥物聯(lián)用的種類和劑量，避免患者發(fā)生耐藥及菌群失調(diào)。

本研究發(fā)現(xiàn)，該傳染病醫(yī)院艾滋病住院患者真菌感染菌種以白念珠菌、新生隱球菌和馬爾尼菲籃狀菌為主。標本來源以口腔拭子(黏膜白斑)、痰和血為主。根據(jù)不同類型標本中菌株分布情況，可指導(dǎo)臨床提高相關(guān)標本送檢率，對診療工作具有重要意義。667例研究對象中共有195例患者發(fā)生真菌感染，感染率為29.24%，與以往研究[8-9]結(jié)果相符，說明真菌感染是艾滋病較為常見的機會感染，也是造成患者死亡的主要原因之一。

艾滋病住院患者合并真菌感染與許多因素有關(guān)[10-11]，本研究涵蓋了15項單因素，除年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)外，其他單因素水平與非真菌感染組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。Logistic回歸分析研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物聯(lián)合使用(OR=2.237)、合并其他感染性疾病(OR=1.614)和HIV-1 RNA載量高(OR=1.817)是合并真菌感染的獨立危險性因素，而系統(tǒng)抗病毒治療(OR=0.736)、CD4+T細胞水平高(OR=0.583)和淋巴細胞計數(shù)高(OR=0.798)是獨立保護因素。具體分析原因如下：(1)抗菌藥物聯(lián)合使用?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用可造成艾滋病住院患者機體菌群失調(diào)，降低機體免疫力，以及細菌耐藥性的產(chǎn)生，將導(dǎo)致真菌二重感染的機會增加[12-13]。(2)合并其他感染性疾病。艾滋病患者合并多種感染性疾病時，說明其免疫系統(tǒng)已受到嚴重損傷，免疫防衛(wèi)功能以及監(jiān)視、清除功能處于異常狀態(tài)，因此也就更容易受到各種真菌的感染[14]。(3)免疫功能。CD4+、CD8+T淋巴細胞反映了艾滋病患者機體免疫狀況和疾病發(fā)展情況，是最重要的免疫細胞。隨著病情發(fā)展，患者白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)隨著CD4+T細胞數(shù)量的減少而下降。白細胞計數(shù)和CD4+、CD8+T細胞水平呈中度相關(guān)，淋巴細胞數(shù)和CD4+、CD8+T細胞數(shù)呈顯著正相關(guān)，用淋巴細胞計數(shù)可以較準確的預(yù)測CD4+T細胞計數(shù)[15-16]。CD4+T細胞是HIV進入和破壞細胞功能的重要識別因子，當(dāng)HIV侵入機體后，可特異性與CD4+T細胞的協(xié)同受體結(jié)合，將HIV基因整合到CD4+T細胞的DNA上，隨著其復(fù)制逐漸造成CD4+T細胞受到破壞，同時也使體內(nèi)淋巴細胞大量減少，降低外周血指標水平，從而降低機體免疫應(yīng)答功能，造成抗真菌感染能力顯著下降[17-18]。(4)病毒載量。CD4+T細胞水平與HIV病毒載量成反比，當(dāng)靜脈血CD4+T細胞<200個/μL時，病毒載量升高較明顯，患者出現(xiàn)機會性感染的概率明顯升高[19]。高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療是系統(tǒng)抗病毒的主要治療手段，作為治療和防控艾滋病的有效療法之一，其通過三種或以上的不同抗病毒藥物組合，減少患者血漿中HIV病毒載量，重建機體免疫系統(tǒng)，促進CD4+T細胞指標水平的提高，恢復(fù)機體正常免疫功能，從而降低合并真菌感染的發(fā)生概率[20-21]。

綜上所述，傳染病醫(yī)院艾滋病住院患者合并真菌感染的發(fā)生率較高，菌種以白念珠菌、新生隱球菌和馬爾尼菲籃狀菌為主。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物聯(lián)合使用、合并其他感染性疾病和HIV-1 RNA載量高是獨立危險性因素，而系統(tǒng)抗病毒治療、CD4+T細胞水平高和淋巴細胞數(shù)高是獨立保護因素，對于真菌感染的防控工作具有重要意義。