重癥蜂蟄傷患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的臨床特征與危險因素分析

王 蘭，劉晶晶，洪 琛，黨亞楠，張 偉，趙曉靜

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710061）

蜂蟄傷在我國廣大丘陵山區(qū)呈季節(jié)性高發(fā)，每年均可造成多人死亡。群蜂蜇傷可致多器官功能障礙綜合征，是國內(nèi)報道的最主要的死亡原因[1-2]。蜂蟄傷相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有意識改變、癲癇、腦梗死、脫髓鞘等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者死亡率高，且存活患者往往遺留嚴重后遺癥，給患者家庭造成嚴重負擔。目前關(guān)于蜂蜇傷后中樞神經(jīng)損傷的相關(guān)研究較少，本研究擬通過收集西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院2013年至2019年收治的重癥蜂蟄傷患者的臨床資料，分析重癥蜂蟄傷患者中樞神經(jīng)損傷的臨床特征，并探討其危險因素，為臨床救治患者提供參考依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院2013年1月至2019年12月住院的重癥蜂蟄傷患者97例，對其資料進行回顧性分析。納入標準：①參照《胡蜂螫傷規(guī)范化診治中國專家共識》[3]中的重癥蜂蟄傷標準進行診斷，入院24 h內(nèi)，生命體征不穩(wěn)定，存在急性臟器損傷或橫紋肌溶解綜合征；②蟄傷后24 h內(nèi)入院；③年齡≥ 18歲。排除標準：①既往有慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②治療期間自動出院者；③重要臨床信息缺失，臨床資料不完整者。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會研究批準。

1.2 方法 ①根據(jù)患者是否發(fā)生中樞神經(jīng)損傷將其分為中樞神經(jīng)損傷組（30例）與無中樞神經(jīng)損傷組（67例），中樞神經(jīng)損傷的診斷標準為：患者出現(xiàn)包括意識改變、失語、肢體活動障礙等臨床表現(xiàn)，并結(jié)合顱腦CT及磁共振影像學(xué)檢測結(jié)果。②統(tǒng)計分析兩組患者基礎(chǔ)資料和傷后至入院時間、蜇傷次數(shù)、傷后24 h內(nèi)血壓、心率、呼吸頻率、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、pH值、乳酸、碳酸氫根、堿剩余、氧合指數(shù)、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、直接膽紅素、間接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐等臨床數(shù)據(jù)的差異。③對單因素分析中有差異的指標納入Logistic回歸分析，篩選重癥蜂蟄傷患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料用()表示，用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗；多因素分析采用二分類Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者的性別、年齡以及進行補液、堿化、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療、應(yīng)用血液凈化治療的比例經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 重癥蜂蟄傷患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，中樞神經(jīng)損傷組患者出現(xiàn)血壓異常、心率異常、pH值≤ 7.30、碳酸氫根≤ 18.0 mmol/L、堿剩余≤ -6 mmol/L、肌酸激酶同工酶≥ 50 U/L、直接膽紅素≥ 34.2 mmol/L、尿素氮 ＞ 7.1 mmol/L、肌酐＞ 111.0 mmol/L的比例均高于無中樞神經(jīng)損傷組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 重癥蜂蟄傷患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有差異的因素納入Logistic回歸分析，以P＜0.05為獨立危險因素，最終篩選出2項因素為中樞神經(jīng)損傷的高危因素，分別為pH 值≤ 7.30（OR=11.363，P＜0.05）、肌酐 ＞ 111.0 mmol/L（OR=3.760，P＜0.05），見表 3。

表3 重癥蜂蟄傷患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的多因素Logistic回歸分析

3 討論

蜂毒成分復(fù)雜，蜂種間存在一定程度的差異，目前仍不能完全明確蜂毒各成分及其對機體的毒性作用機制。蜂蟄傷后全身多器官損傷是重癥患者的主要臨床表現(xiàn)之一，其中以急性肝損傷、急性腎損傷最為常見。目前認為蜂毒明肽是一種神經(jīng)毒素，直接作用于神經(jīng)中樞，介導(dǎo)免疫反應(yīng)并直接損害中樞神經(jīng)[4]。

本研究納入的均為重癥蜂蟄傷患者，存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變的同時往往存在其他多系統(tǒng)的損傷，且蜂毒所致中樞神經(jīng)直接損傷無特異性的癥狀和體征，臨床難以區(qū)分患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀體征是由蜂毒毒素直接引起還是多器官功能障礙綜合征的表現(xiàn)之一。故本研究將存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征及影像學(xué)改變的患者均納入中樞神經(jīng)損傷組。2013年至2019年西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院蜂蟄傷住院患者共664人，其中重癥蜂蟄傷患者97例，存在意識改變、癲癇及新發(fā)顱內(nèi)影像學(xué)改變的患者共30例，發(fā)生率為4.52%。目前關(guān)于蜂蟄傷所致中樞神經(jīng)功能損傷的研究較少，有研究納入145例患者，頭顱CT提示36例患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)生率為24.80%，CT主要表現(xiàn)為腦軟化灶形成、腔隙性腦梗死及腦出血[5]。因CT下腦軟化灶和腔隙性腦梗塞難以判斷是否與蜂蟄傷相關(guān)，所以有待進一步研究確定蜂蟄傷患者中樞神經(jīng)損傷的發(fā)病率。

有研究顯示，群蜂蟄傷患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的磁共振表現(xiàn)為紋狀體壞死、皮層層狀壞死及腦梗死等[6-8]。本研究納入的皆為重癥患者，影像學(xué)檢查受限，其中有3例行磁共振檢查，1例表現(xiàn)為累及皮層的多發(fā)腦梗死，1例表現(xiàn)為累及皮層的多發(fā)脫髓鞘改變，1例表現(xiàn)為大腦中動脈閉塞及脫髓鞘改變。蜂蟄傷相關(guān)的中樞神經(jīng)損傷磁共振表現(xiàn)多變，包括累及血管的大面積腦梗死、累及皮層及紋狀體等部位的多發(fā)腔梗、脫髓鞘改變等。因病情危重，蜂蟄傷患者行磁共振檢查的比例仍較低，有待分析更多的病例去了解蜂蟄傷后腦損傷的影像學(xué)表現(xiàn)。

本研究中，pH值≤ 7.30為蜂蟄傷患者發(fā)生急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的高危因素，提示維持pH值于7.30以上可能會減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)生率。有研究顯示，酸性pH值可增加急性腦損傷患者的死亡率和不良結(jié)局[9]。代謝性酸中毒通過以下機制影響心血管和神經(jīng)系統(tǒng)功能：①酸中毒時毛細血管前括約肌對兒茶酚胺類的反應(yīng)性降低，導(dǎo)致毛細血管容量不斷擴大，回心血量減少，血壓下降，嚴重時可發(fā)生休克；②酸中毒也可致心臟收縮力減弱，搏出量減少；③易致心律失常,尤其是惡性心律失常；④酸中毒時抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ- 氨基丁酸生成增多致腦功能障礙；⑤酸中毒時生物氧化酶類的活性減弱，氧化磷酸化過程也因而減弱，ATP生成也就減少，腦組織能量供應(yīng)不足。至今尚無酸性pH值導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的相關(guān)研究，pH值降低在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響有待進一步研究去闡明。

急性和慢性腎損傷患者，肌酐清除率 ＜ 10 mL/min時可能會出現(xiàn)一定程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)，如意識改變、精神改變、認知功能下降、情緒波動等。有研究顯示，腎功能不全時可出現(xiàn)大腦內(nèi)皮細胞功能紊亂，但目前尚無研究顯示中樞神經(jīng)損傷與肌酐水平存在明確的相關(guān)性[10]。本研究中的患者大多存在多器官功能障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷作為多器官功能障礙的表現(xiàn)之一，水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的影響可能比肌酐水平更加重要。

綜上，pH值≤ 7.30和肌酐 ＞ 111.0 mmol/L是重癥蜂蟄傷患者發(fā)生中樞神經(jīng)損傷的獨立危險因素，因而維持患者pH值于7.30以上，并維持體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡對于減少蜂蟄傷相關(guān)中樞神經(jīng)損傷可能是有益的。