單孔胸腔鏡手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的研究進(jìn)展

王招貴 ，林 輝

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)，廣西 百色 533000；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胸心外科，廣西 南寧 530021）

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）占肺癌總數(shù)的85%～90%，NSCLC主要分為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌兩種亞型，均來源于支氣管黏膜上皮[1]。臨床對早期肺癌主要采取的是外科手術(shù)為主的綜合治療。與非手術(shù)治療相比，在沒有轉(zhuǎn)移到其他器官的肺癌患者中，手術(shù)切除可以延長患者壽命，是目前治療早期非小細(xì)胞肺癌最有效、最重要的方法[2]。手術(shù)方式可分為傳統(tǒng)開胸手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)又可分為多孔胸腔鏡手術(shù)、單孔胸腔鏡手術(shù)。有研究表明，胸腔鏡手術(shù)可減少并發(fā)癥，提高術(shù)后生活質(zhì)量，減輕術(shù)后疼痛，改善肺功能，縮短住院時(shí)間，加快促進(jìn)患者正常生活[3]。與早期肺癌的傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)的長期（5年）生存率顯示出更好的結(jié)果。胸腔鏡手術(shù)通常包括3～4個(gè)切口，隨著胸腔鏡技術(shù)與器械的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)逐漸從多切口減少到雙切口，直至單切口胸腔鏡手術(shù)，即單孔胸腔鏡手術(shù)[4]。本文就單孔胸腔鏡手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)綜述如下。

1 單孔胸腔鏡早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療

1.1 麻醉方式與手術(shù)切口

麻醉方式可采用氣管插管麻醉和非氣管插管麻醉，無論實(shí)施何種麻醉方式，術(shù)中均需使患側(cè)肺塌陷，以便操作，關(guān)胸前應(yīng)吸痰鼓肺，觀察肺完全膨脹后關(guān)胸。在手術(shù)結(jié)束時(shí)，可以進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯或前鋸肌阻滯，也可使用局麻藥和阿片類藥物的硬膜外鎮(zhèn)痛泵或使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，以便很好地控制術(shù)后疼痛[5]。

通常體位取健側(cè)90°臥位，腋下墊棉。于腋中線或腋前線的第4肋間或者第5肋間進(jìn)行切口，使整個(gè)切口長度保持3～4 cm，也可根據(jù)腫瘤大小適當(dāng)延長切口。逐層打開胸腔，切開肋間肌時(shí)應(yīng)沿著下肋的上緣分開，以免損傷肋間血管。肋間切口不必比皮膚切口大，以防術(shù)后皮膚氣腫。仔細(xì)止血后，放置切口保護(hù)套，這樣可以打開傷口，防止血液滴到胸腔鏡上影響視力，還可以防止傷口感染。胸腔鏡、吸引器、手術(shù)器械等均經(jīng)該切口進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，通過該切口留置1根胸管，通常情況下只有1根胸導(dǎo)管就足夠，特殊情況下，如膿胸、嚴(yán)重漏氣或出血時(shí)，同一切口可插入2根胸管。為了獲得更好的美容效果，縫皮膚可以使用可吸收線進(jìn)行皮內(nèi)縫合。

1.2 手術(shù)類別

1.2.1 單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù) 根治性手術(shù)仍是早期非小細(xì)胞肺癌治療的基石，解剖性肺葉切除術(shù)（隨后取樣或清掃縱隔淋巴結(jié)）認(rèn)為是目前外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6]。相關(guān)研究表明肺葉切除術(shù)患者與楔形切除術(shù)或節(jié)段切除術(shù)患者相比復(fù)發(fā)率降低且長期生存率增加[7]。薈萃分析、隨機(jī)試驗(yàn)及大型回顧性系列的結(jié)果表明，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是安全有效的[8]。但關(guān)于縱膈淋巴結(jié)的采樣與清掃的爭議一直存在，一般建議在所有病例中進(jìn)行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，至少應(yīng)切除肺門和縱隔的6個(gè)淋巴結(jié)，以確保符合歐洲和美國采用的循證指南[9]。

1.2.2 單孔胸腔鏡肺段切除術(shù) 早期診斷和胸外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步改變了早期NSCLC的治療方法[10]。高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描（HRCT）被廣泛用于高危吸煙者NSCLC的篩查，增加了更多微小NSCLC（腫瘤 ＜ 2 cm）和單純毛玻璃樣混濁（GGO）病變的檢出率[11]。解剖性肺段切除術(shù)目前已被廣泛用于治療周圍毛玻璃樣陰影直徑小于2 cm的早期NSCLC。在進(jìn)行單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)前，可使用三維重建的高分辨率CT掃描，以便識別需要切除的病變位于哪個(gè)節(jié)段，然后識別節(jié)段解剖結(jié)構(gòu)（包括靜脈、動(dòng)脈和支氣管）并識別解剖變異，以便更好地制定手術(shù)計(jì)劃，避免技術(shù)失誤和減少并發(fā)癥的發(fā)生。梁明強(qiáng)等[12]證明單孔胸腔鏡肺節(jié)段切除術(shù)是可行和安全的。張?jiān)漆缘萚13]對2013年8月至2017年5月同濟(jì)大學(xué)附屬上海肺科醫(yī)院395例行單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究，無手術(shù)死亡病例發(fā)生，惡性腫瘤患者在隨訪期間無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，結(jié)果顯示單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)安全、可行，可最大限度保留患者肺功能，適用于Ia、Ib期肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤及肺良性病變患者。尤其適用于年齡大、肺功能差的患者。此外，通過這種方法可獲得與多孔胸腔鏡相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果[14]。

1.2.3 單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù) 單孔胸腔鏡楔形切除術(shù)是一種安全有效的診斷和治療孤立性周圍結(jié)節(jié)的方法[15]。當(dāng)經(jīng)皮穿刺活檢或微創(chuàng)方法無法診斷時(shí)，它是一種可靠的選擇[16]。此外，可術(shù)中進(jìn)行冰凍切片病理檢測分析，當(dāng)確診為NSCLC時(shí)，可以根據(jù)腫瘤大小和位置行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)。

1.2.4 單孔胸腔鏡下袖式切除術(shù) 支氣管和血管袖式切除術(shù)尊重腫瘤學(xué)原理，可適用于中央型肺癌侵犯支氣管或血管患者，并且盡可能地保留肺組織[17]。有研究表明，支氣管和血管袖式切除術(shù)的生存率與肺葉切除術(shù)相似[18]。宋翔[19]的相關(guān)研究證明了單孔胸腔鏡治療中心部位NSCLC袖式切除術(shù)的可行性和安全性。

1.2.5 單孔胸腔鏡下全肺切除術(shù) 孫華等[20]成功在單孔胸腔鏡下進(jìn)行全肺切除并證明這種術(shù)式是安全可行的。通常在腋中線第7肋間作1個(gè)3 cm或4 cm的切口進(jìn)行全肺切除和淋巴結(jié)清掃（體質(zhì)量過大導(dǎo)致膈肌抬高的患者，可選腋中線第6肋間）。要從這個(gè)小而窄的切口取出肺是非常困難的，需要將原來的切口擴(kuò)大到6 cm或7 cm，這也使得單孔胸腔鏡全肺切除術(shù)的定義存在爭議。但在不使用胸部牽開器的情況下，通過小切口進(jìn)行全肺切除術(shù)可能具有保護(hù)胸壁穩(wěn)定性、減少疼痛、減少失血、縮短住院時(shí)間及早日恢復(fù)正常生活活動(dòng)等潛在優(yōu)勢。

1.2.6 劍突下入路單孔胸腔鏡手術(shù) 單孔胸腔鏡手術(shù)按手術(shù)入路的不同，可分為劍突下入路單孔胸腔鏡手術(shù)與肋間入路單孔胸腔鏡手術(shù)。本文的單孔胸腔鏡手術(shù)特指經(jīng)肋間單孔胸腔鏡手術(shù)，經(jīng)肋間單孔胸腔鏡手術(shù)是現(xiàn)階段主流的單孔手術(shù)方式。相關(guān)研究表明，高達(dá)1/3的接受經(jīng)肋間胸腔鏡手術(shù)的患者，由于肋間神經(jīng)的損傷或壓迫而產(chǎn)生慢性疼痛[21]。劍突下入路單孔胸腔鏡手術(shù)是一種越來越流行的替代手術(shù)方法，與經(jīng)肋間胸腔鏡手術(shù)相比，劍突周圍無骨性結(jié)構(gòu)，術(shù)中操作能夠避免肋間神經(jīng)的損傷和牽拉，術(shù)后引流管也不會(huì)壓迫肋間神經(jīng)，減輕了患者術(shù)后短期與長期的肋間疼痛[22]。并且能夠通過一個(gè)單一的手術(shù)切口完成雙側(cè)肺部病變或肺部病變合并縱隔病變。

劍突下入路單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)通常在劍突下區(qū)作一個(gè)3～5 cm的垂直切口，并放置一個(gè)傷口保護(hù)器。進(jìn)入胸膜腔后，在胸腔鏡引導(dǎo)下切除心包脂肪。劍突下切口與術(shù)野之間的距離比經(jīng)肋間單孔胸腔鏡手術(shù)大，為了方便通過膈肌或心臟和正常肺組織，大多數(shù)用于劍突下胸腔鏡手術(shù)的器械都是加長、雙關(guān)節(jié)、彎曲的。劍突下入路單孔胸腔鏡手術(shù)最初用于非解剖性肺切除和胸腺切除術(shù)。自2014年臺灣的LIU等[23]報(bào)道成功行劍突入路單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)以來。不斷有醫(yī)療單位開展此術(shù)式。ALI等[24]對同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院832例早期肺癌與少部分良性病變患者，分組行肋間單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)與劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，結(jié)果表明，與經(jīng)肋間單孔腔鏡手術(shù)相比，劍突入路單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種安全可行且更加的微創(chuàng)的手術(shù)，可減少患者術(shù)后疼痛，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。ABDELLATEEF等[25]認(rèn)為，對于IA期肺癌，劍突入路單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)是一種安全的手術(shù)，患者術(shù)后疼痛更輕，生活質(zhì)量更好，值得繼續(xù)進(jìn)一步研究，但是它的住院費(fèi)用更高，這可能與劍突下入路專用器械更貴有關(guān)。此術(shù)式也存在一些缺點(diǎn)，簡單總結(jié)如下：①術(shù)口距離心臟較近，在進(jìn)行手術(shù)操作的過程中易壓迫心臟而造成心律失常。②術(shù)口緊挨膈肌，在對患者進(jìn)行胸腔游離的過程中易損傷膈肌或腹膜。③左側(cè)胸腔內(nèi)視野暴露較差，心臟阻礙手術(shù)操作。④此術(shù)式暴露縱膈的視野有限，不易清掃縱膈淋巴結(jié)，腫瘤學(xué)療效有爭議。

2 單孔胸腔鏡治療早期非小細(xì)胞肺癌的優(yōu)勢與局限性

對于早期NSCLC行胸腔鏡手術(shù)的最佳切口數(shù)目仍然是一個(gè)有爭議的問題。有些外科醫(yī)生認(rèn)為，單切口入路的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是提供更直接和解剖學(xué)的視圖，就像在開放手術(shù)中一樣。由于只需一個(gè)切口的獨(dú)特優(yōu)勢，有望使手術(shù)創(chuàng)傷更小化，與傳統(tǒng)的三孔入路肺葉切除術(shù)相比，其術(shù)后肺功能損傷少，疼痛輕，恢復(fù)更快[26]。單孔胸腔鏡在技術(shù)上是安全可行的，并且單孔胸腔鏡手術(shù)的病人具有良好的術(shù)后效果。通過對比單孔與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC，單孔胸腔鏡組患者切口長度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后疼痛評分等參數(shù)均優(yōu)于多孔胸腔鏡組，手術(shù)相關(guān)死亡率、手術(shù)時(shí)間、失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等指標(biāo)無顯著性差異。張五星等[27]通過薈萃分析得出的結(jié)論：單孔胸腔鏡組患者術(shù)后用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最大自主通氣量（MVV）高于多孔胸腔鏡組，說明單開門胸腔鏡肺葉切除術(shù)有利于肺癌患者肺功能的恢復(fù)。單孔胸腔鏡手術(shù)比雙孔、多孔胸腔鏡組術(shù)后疼痛更輕微。肺癌術(shù)后患者的疼痛控制非常重要，術(shù)后明顯的疼痛可導(dǎo)致患者不愿活動(dòng)，不能進(jìn)行有效咳嗽排痰，增加術(shù)后肺不張、肺部感染、深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。到目前為止，還沒有公開的數(shù)據(jù)表明單孔胸腔鏡手術(shù)在安全性方面存在任何具體問題。雖然這不能絕對保證安全，但過去9年沒有負(fù)面報(bào)告，這清楚地證明了單孔胸腔鏡手術(shù)方法的安全性[28]。單孔胸腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，通過一段時(shí)間的學(xué)習(xí)，即使新手外科醫(yī)生也可以獨(dú)立地進(jìn)行單通道胸腔鏡手術(shù)，從而有利于推廣。

然而大多數(shù)研究對預(yù)后有重要影響的參數(shù)，如淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)、胸腔引流管拔出標(biāo)準(zhǔn)、出院回家的標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛策略等，都沒有作出明確的說明，而術(shù)后疼痛評估的時(shí)機(jī)在不同的研究中有不同的描述，或者根本沒有描述。單孔胸腔鏡手術(shù)用于肺癌切除術(shù)的臨床數(shù)據(jù)質(zhì)量仍然不理想，在檢索的文章中，只有極少數(shù)是前瞻性研究。絕大多數(shù)研究是回顧性研究，允許有偏差和次優(yōu)數(shù)據(jù)收集的可能性，雖然有些數(shù)據(jù)可以很容易進(jìn)行回顧性檢索（如手術(shù)持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間等），但有的數(shù)據(jù)很難可靠地檢索到，例如術(shù)后疼痛，如果術(shù)后疼痛評分沒有前瞻性記錄，則很難對已出院患者疼痛評分進(jìn)行回顧性評估。最后，目前長期的臨床資料很少，根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)仍無法確定單孔胸腔鏡手術(shù)與多孔胸腔鏡手術(shù)是否有相同的腫瘤學(xué)療效。未來的研究應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)化臨床結(jié)果為目標(biāo)，并進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪，以評估單孔胸腔鏡手術(shù)的腫瘤學(xué)療效。

3 小結(jié)與展望

單孔胸腔治療早期非小細(xì)胞肺癌是安全可行的，在減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有一定的優(yōu)勢，具有臨床應(yīng)用價(jià)值,是胸外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展方向之一，且單孔胸腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲合理，推廣起來較容易。但需要進(jìn)行更多的隨機(jī)、前瞻性研究及腫瘤學(xué)療效評估。