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    單孔胸腔鏡手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的研究進(jìn)展

    2021-11-29 14:57:27王招貴
    關(guān)鍵詞:肺癌手術(shù)

    王招貴 ,林 輝

    (1.右江民族醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué),廣西 百色 533000;2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胸心外科,廣西 南寧 530021)

    非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)占肺癌總數(shù)的85%~90%,NSCLC主要分為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌兩種亞型,均來(lái)源于支氣管黏膜上皮[1]。臨床對(duì)早期肺癌主要采取的是外科手術(shù)為主的綜合治療。與非手術(shù)治療相比,在沒(méi)有轉(zhuǎn)移到其他器官的肺癌患者中,手術(shù)切除可以延長(zhǎng)患者壽命,是目前治療早期非小細(xì)胞肺癌最有效、最重要的方法[2]。手術(shù)方式可分為傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)與胸腔鏡手術(shù),胸腔鏡手術(shù)又可分為多孔胸腔鏡手術(shù)、單孔胸腔鏡手術(shù)。有研究表明,胸腔鏡手術(shù)可減少并發(fā)癥,提高術(shù)后生活質(zhì)量,減輕術(shù)后疼痛,改善肺功能,縮短住院時(shí)間,加快促進(jìn)患者正常生活[3]。與早期肺癌的傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比,胸腔鏡手術(shù)的長(zhǎng)期(5年)生存率顯示出更好的結(jié)果。胸腔鏡手術(shù)通常包括3~4個(gè)切口,隨著胸腔鏡技術(shù)與器械的發(fā)展,胸腔鏡手術(shù)逐漸從多切口減少到雙切口,直至單切口胸腔鏡手術(shù),即單孔胸腔鏡手術(shù)[4]。本文就單孔胸腔鏡手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)分析,現(xiàn)綜述如下。

    1 單孔胸腔鏡早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療

    1.1 麻醉方式與手術(shù)切口

    麻醉方式可采用氣管插管麻醉和非氣管插管麻醉,無(wú)論實(shí)施何種麻醉方式,術(shù)中均需使患側(cè)肺塌陷,以便操作,關(guān)胸前應(yīng)吸痰鼓肺,觀察肺完全膨脹后關(guān)胸。在手術(shù)結(jié)束時(shí),可以進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯或前鋸肌阻滯,也可使用局麻藥和阿片類藥物的硬膜外鎮(zhèn)痛泵或使用靜脈鎮(zhèn)痛泵,以便很好地控制術(shù)后疼痛[5]。

    通常體位取健側(cè)90°臥位,腋下墊棉。于腋中線或腋前線的第4肋間或者第5肋間進(jìn)行切口,使整個(gè)切口長(zhǎng)度保持3~4 cm,也可根據(jù)腫瘤大小適當(dāng)延長(zhǎng)切口。逐層打開(kāi)胸腔,切開(kāi)肋間肌時(shí)應(yīng)沿著下肋的上緣分開(kāi),以免損傷肋間血管。肋間切口不必比皮膚切口大,以防術(shù)后皮膚氣腫。仔細(xì)止血后,放置切口保護(hù)套,這樣可以打開(kāi)傷口,防止血液滴到胸腔鏡上影響視力,還可以防止傷口感染。胸腔鏡、吸引器、手術(shù)器械等均經(jīng)該切口進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后,通過(guò)該切口留置1根胸管,通常情況下只有1根胸導(dǎo)管就足夠,特殊情況下,如膿胸、嚴(yán)重漏氣或出血時(shí),同一切口可插入2根胸管。為了獲得更好的美容效果,縫皮膚可以使用可吸收線進(jìn)行皮內(nèi)縫合。

    1.2 手術(shù)類別

    1.2.1 單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù) 根治性手術(shù)仍是早期非小細(xì)胞肺癌治療的基石,解剖性肺葉切除術(shù)(隨后取樣或清掃縱隔淋巴結(jié))認(rèn)為是目前外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6]。相關(guān)研究表明肺葉切除術(shù)患者與楔形切除術(shù)或節(jié)段切除術(shù)患者相比復(fù)發(fā)率降低且長(zhǎng)期生存率增加[7]。薈萃分析、隨機(jī)試驗(yàn)及大型回顧性系列的結(jié)果表明,單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是安全有效的[8]。但關(guān)于縱膈淋巴結(jié)的采樣與清掃的爭(zhēng)議一直存在,一般建議在所有病例中進(jìn)行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃,至少應(yīng)切除肺門和縱隔的6個(gè)淋巴結(jié),以確保符合歐洲和美國(guó)采用的循證指南[9]。

    1.2.2 單孔胸腔鏡肺段切除術(shù) 早期診斷和胸外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步改變了早期NSCLC的治療方法[10]。高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(HRCT)被廣泛用于高危吸煙者NSCLC的篩查,增加了更多微小NSCLC(腫瘤 < 2 cm)和單純毛玻璃樣混濁(GGO)病變的檢出率[11]。解剖性肺段切除術(shù)目前已被廣泛用于治療周圍毛玻璃樣陰影直徑小于2 cm的早期NSCLC。在進(jìn)行單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)前,可使用三維重建的高分辨率CT掃描,以便識(shí)別需要切除的病變位于哪個(gè)節(jié)段,然后識(shí)別節(jié)段解剖結(jié)構(gòu)(包括靜脈、動(dòng)脈和支氣管)并識(shí)別解剖變異,以便更好地制定手術(shù)計(jì)劃,避免技術(shù)失誤和減少并發(fā)癥的發(fā)生。梁明強(qiáng)等[12]證明單孔胸腔鏡肺節(jié)段切除術(shù)是可行和安全的。張?jiān)漆缘萚13]對(duì)2013年8月至2017年5月同濟(jì)大學(xué)附屬上海肺科醫(yī)院395例行單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究,無(wú)手術(shù)死亡病例發(fā)生,惡性腫瘤患者在隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,結(jié)果顯示單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)安全、可行,可最大限度保留患者肺功能,適用于Ia、Ib期肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤及肺良性病變患者。尤其適用于年齡大、肺功能差的患者。此外,通過(guò)這種方法可獲得與多孔胸腔鏡相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果[14]。

    1.2.3 單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù) 單孔胸腔鏡楔形切除術(shù)是一種安全有效的診斷和治療孤立性周圍結(jié)節(jié)的方法[15]。當(dāng)經(jīng)皮穿刺活檢或微創(chuàng)方法無(wú)法診斷時(shí),它是一種可靠的選擇[16]。此外,可術(shù)中進(jìn)行冰凍切片病理檢測(cè)分析,當(dāng)確診為NSCLC時(shí),可以根據(jù)腫瘤大小和位置行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)。

    1.2.4 單孔胸腔鏡下袖式切除術(shù) 支氣管和血管袖式切除術(shù)尊重腫瘤學(xué)原理,可適用于中央型肺癌侵犯支氣管或血管患者,并且盡可能地保留肺組織[17]。有研究表明,支氣管和血管袖式切除術(shù)的生存率與肺葉切除術(shù)相似[18]。宋翔[19]的相關(guān)研究證明了單孔胸腔鏡治療中心部位NSCLC袖式切除術(shù)的可行性和安全性。

    1.2.5 單孔胸腔鏡下全肺切除術(shù) 孫華等[20]成功在單孔胸腔鏡下進(jìn)行全肺切除并證明這種術(shù)式是安全可行的。通常在腋中線第7肋間作1個(gè)3 cm或4 cm的切口進(jìn)行全肺切除和淋巴結(jié)清掃(體質(zhì)量過(guò)大導(dǎo)致膈肌抬高的患者,可選腋中線第6肋間)。要從這個(gè)小而窄的切口取出肺是非常困難的,需要將原來(lái)的切口擴(kuò)大到6 cm或7 cm,這也使得單孔胸腔鏡全肺切除術(shù)的定義存在爭(zhēng)議。但在不使用胸部牽開(kāi)器的情況下,通過(guò)小切口進(jìn)行全肺切除術(shù)可能具有保護(hù)胸壁穩(wěn)定性、減少疼痛、減少失血、縮短住院時(shí)間及早日恢復(fù)正常生活活動(dòng)等潛在優(yōu)勢(shì)。

    1.2.6 劍突下入路單孔胸腔鏡手術(shù) 單孔胸腔鏡手術(shù)按手術(shù)入路的不同,可分為劍突下入路單孔胸腔鏡手術(shù)與肋間入路單孔胸腔鏡手術(shù)。本文的單孔胸腔鏡手術(shù)特指經(jīng)肋間單孔胸腔鏡手術(shù),經(jīng)肋間單孔胸腔鏡手術(shù)是現(xiàn)階段主流的單孔手術(shù)方式。相關(guān)研究表明,高達(dá)1/3的接受經(jīng)肋間胸腔鏡手術(shù)的患者,由于肋間神經(jīng)的損傷或壓迫而產(chǎn)生慢性疼痛[21]。劍突下入路單孔胸腔鏡手術(shù)是一種越來(lái)越流行的替代手術(shù)方法,與經(jīng)肋間胸腔鏡手術(shù)相比,劍突周圍無(wú)骨性結(jié)構(gòu),術(shù)中操作能夠避免肋間神經(jīng)的損傷和牽拉,術(shù)后引流管也不會(huì)壓迫肋間神經(jīng),減輕了患者術(shù)后短期與長(zhǎng)期的肋間疼痛[22]。并且能夠通過(guò)一個(gè)單一的手術(shù)切口完成雙側(cè)肺部病變或肺部病變合并縱隔病變。

    劍突下入路單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)通常在劍突下區(qū)作一個(gè)3~5 cm的垂直切口,并放置一個(gè)傷口保護(hù)器。進(jìn)入胸膜腔后,在胸腔鏡引導(dǎo)下切除心包脂肪。劍突下切口與術(shù)野之間的距離比經(jīng)肋間單孔胸腔鏡手術(shù)大,為了方便通過(guò)膈肌或心臟和正常肺組織,大多數(shù)用于劍突下胸腔鏡手術(shù)的器械都是加長(zhǎng)、雙關(guān)節(jié)、彎曲的。劍突下入路單孔胸腔鏡手術(shù)最初用于非解剖性肺切除和胸腺切除術(shù)。自2014年臺(tái)灣的LIU等[23]報(bào)道成功行劍突入路單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)以來(lái)。不斷有醫(yī)療單位開(kāi)展此術(shù)式。ALI等[24]對(duì)同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院832例早期肺癌與少部分良性病變患者,分組行肋間單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)與劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù),結(jié)果表明,與經(jīng)肋間單孔腔鏡手術(shù)相比,劍突入路單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種安全可行且更加的微創(chuàng)的手術(shù),可減少患者術(shù)后疼痛,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。ABDELLATEEF等[25]認(rèn)為,對(duì)于IA期肺癌,劍突入路單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)是一種安全的手術(shù),患者術(shù)后疼痛更輕,生活質(zhì)量更好,值得繼續(xù)進(jìn)一步研究,但是它的住院費(fèi)用更高,這可能與劍突下入路專用器械更貴有關(guān)。此術(shù)式也存在一些缺點(diǎn),簡(jiǎn)單總結(jié)如下:①術(shù)口距離心臟較近,在進(jìn)行手術(shù)操作的過(guò)程中易壓迫心臟而造成心律失常。②術(shù)口緊挨膈肌,在對(duì)患者進(jìn)行胸腔游離的過(guò)程中易損傷膈肌或腹膜。③左側(cè)胸腔內(nèi)視野暴露較差,心臟阻礙手術(shù)操作。④此術(shù)式暴露縱膈的視野有限,不易清掃縱膈淋巴結(jié),腫瘤學(xué)療效有爭(zhēng)議。

    2 單孔胸腔鏡治療早期非小細(xì)胞肺癌的優(yōu)勢(shì)與局限性

    對(duì)于早期NSCLC行胸腔鏡手術(shù)的最佳切口數(shù)目仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。有些外科醫(yī)生認(rèn)為,單切口入路的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是提供更直接和解剖學(xué)的視圖,就像在開(kāi)放手術(shù)中一樣。由于只需一個(gè)切口的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),有望使手術(shù)創(chuàng)傷更小化,與傳統(tǒng)的三孔入路肺葉切除術(shù)相比,其術(shù)后肺功能損傷少,疼痛輕,恢復(fù)更快[26]。單孔胸腔鏡在技術(shù)上是安全可行的,并且單孔胸腔鏡手術(shù)的病人具有良好的術(shù)后效果。通過(guò)對(duì)比單孔與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC,單孔胸腔鏡組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分等參數(shù)均優(yōu)于多孔胸腔鏡組,手術(shù)相關(guān)死亡率、手術(shù)時(shí)間、失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等指標(biāo)無(wú)顯著性差異。張五星等[27]通過(guò)薈萃分析得出的結(jié)論:?jiǎn)慰仔厍荤R組患者術(shù)后用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大自主通氣量(MVV)高于多孔胸腔鏡組,說(shuō)明單開(kāi)門胸腔鏡肺葉切除術(shù)有利于肺癌患者肺功能的恢復(fù)。單孔胸腔鏡手術(shù)比雙孔、多孔胸腔鏡組術(shù)后疼痛更輕微。肺癌術(shù)后患者的疼痛控制非常重要,術(shù)后明顯的疼痛可導(dǎo)致患者不愿活動(dòng),不能進(jìn)行有效咳嗽排痰,增加術(shù)后肺不張、肺部感染、深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。到目前為止,還沒(méi)有公開(kāi)的數(shù)據(jù)表明單孔胸腔鏡手術(shù)在安全性方面存在任何具體問(wèn)題。雖然這不能絕對(duì)保證安全,但過(guò)去9年沒(méi)有負(fù)面報(bào)告,這清楚地證明了單孔胸腔鏡手術(shù)方法的安全性[28]。單孔胸腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線短,通過(guò)一段時(shí)間的學(xué)習(xí),即使新手外科醫(yī)生也可以獨(dú)立地進(jìn)行單通道胸腔鏡手術(shù),從而有利于推廣。

    然而大多數(shù)研究對(duì)預(yù)后有重要影響的參數(shù),如淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)、胸腔引流管拔出標(biāo)準(zhǔn)、出院回家的標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛策略等,都沒(méi)有作出明確的說(shuō)明,而術(shù)后疼痛評(píng)估的時(shí)機(jī)在不同的研究中有不同的描述,或者根本沒(méi)有描述。單孔胸腔鏡手術(shù)用于肺癌切除術(shù)的臨床數(shù)據(jù)質(zhì)量仍然不理想,在檢索的文章中,只有極少數(shù)是前瞻性研究。絕大多數(shù)研究是回顧性研究,允許有偏差和次優(yōu)數(shù)據(jù)收集的可能性,雖然有些數(shù)據(jù)可以很容易進(jìn)行回顧性檢索(如手術(shù)持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間等),但有的數(shù)據(jù)很難可靠地檢索到,例如術(shù)后疼痛,如果術(shù)后疼痛評(píng)分沒(méi)有前瞻性記錄,則很難對(duì)已出院患者疼痛評(píng)分進(jìn)行回顧性評(píng)估。最后,目前長(zhǎng)期的臨床資料很少,根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)仍無(wú)法確定單孔胸腔鏡手術(shù)與多孔胸腔鏡手術(shù)是否有相同的腫瘤學(xué)療效。未來(lái)的研究應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)化臨床結(jié)果為目標(biāo),并進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪,以評(píng)估單孔胸腔鏡手術(shù)的腫瘤學(xué)療效。

    3 小結(jié)與展望

    單孔胸腔治療早期非小細(xì)胞肺癌是安全可行的,在減輕術(shù)后疼痛,減少術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有一定的優(yōu)勢(shì),具有臨床應(yīng)用價(jià)值,是胸外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展方向之一,且單孔胸腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲合理,推廣起來(lái)較容易。但需要進(jìn)行更多的隨機(jī)、前瞻性研究及腫瘤學(xué)療效評(píng)估。

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