肋間神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者血清Cor、Ang Ⅱ、ET-1的影響與安全性分析

楊景先，王偵偉，陳曉峰，楊卓濤，曾維波

（饒平縣人民醫(yī)院1.腫瘤科；2.麻醉科，廣東 潮州 515700）

開(kāi)胸術(shù)過(guò)程中由于胸腔與體外相連，易誘發(fā)氣胸的發(fā)生，影響患者的預(yù)后改善；另外，胸腔內(nèi)的大血管組織較多，而且又存在心臟、肺臟等重要的臟器，開(kāi)胸術(shù)易損傷重要臟器，而胸腔鏡手術(shù)采用攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備相結(jié)合，只需在胸部開(kāi)微小切口即可完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但由于術(shù)后疼痛嚴(yán)重，仍需給予鎮(zhèn)痛干預(yù)[1]。靜脈自控鎮(zhèn)痛為臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，可有效控制患者疼痛反應(yīng)，但其操作繁瑣，且術(shù)后易引起患者嗜睡、便秘，效果尚不理想。肋間神經(jīng)阻滯是利用探頭產(chǎn)生極低的溫度，將探頭作用于神經(jīng)末梢，使髓鞘變性失去傳導(dǎo)疼痛介質(zhì)的功能，達(dá)到止痛的目的[2]。本研究旨在探討肋間神經(jīng)阻滯對(duì)經(jīng)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者血清皮質(zhì)醇（Cor）、血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）、血管內(nèi)皮素（ET-1）的影響與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將饒平縣人民醫(yī)院2017年1月至2020年1月收治的66例胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者分為對(duì)照組與觀察組，各33例。對(duì)照組患者中男性19例，女性14例；年齡27～66歲，平均（42.79±4.71）歲；疾病類型：原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌28例，肺空洞并曲菌球形成3例，炎性假瘤2例。觀察組患者中男性20例，女性13例；年齡26～64歲，平均（42.75±4.67）歲；疾病類型：原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌29例，肺空洞并曲菌球形成2例，炎性假瘤2例。兩組患者一般資料經(jīng)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合胸腔鏡肺葉切除術(shù)適應(yīng)證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能障礙者；語(yǔ)言交流障礙者；慢性疼痛病史者等。患者或家屬對(duì)本研究知情同意，且經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均于手術(shù)前肌肉注射0.1 g苯巴比妥鈉注射液（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021536，規(guī)格：1 mL∶0.1 g）。對(duì)照組患者術(shù)后接受靜脈自控鎮(zhèn)痛方案，手術(shù)結(jié)束前采用枸櫞酸芬太尼注射液（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123298，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg）15 μg/kg 混合氯化鈉溶液稀釋至120 mL進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，輸注速度為2 mL/h，鎖定時(shí)間為30 min。觀察組患者實(shí)施肋間神經(jīng)阻滯，在關(guān)閉胸腔前，分別選擇開(kāi)胸切口處肋間、其上其下兩處肋間、術(shù)中用于放置胸腔引流管的肋間和其下一處肋間，總共5處肋間，在所選5處肋間的上肋骨下邊緣距離肋椎關(guān)節(jié)外6～8 cm處，由壁層胸膜向外側(cè)方向，于每個(gè)肋間間隙各注射5 mL 0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133178，規(guī)格：10 mL∶100 mg）進(jìn)行神經(jīng)阻滯。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)畢（T1）、術(shù)后12 h（T2）、術(shù)后 24 h（T3）、術(shù)后 48 h（T4）的視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[4]評(píng)分，滿分10分，分值越高代表疼痛反應(yīng)越嚴(yán)重。②比較兩組患者術(shù)前（T0）、T3、T4時(shí)的血清Cor、Ang II、ET-1水平，分別采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min，取血清，采用放射免疫法檢測(cè)。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺炎、肺不張、胃腸道不適、嗜睡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以()表示，行t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)方差測(cè)量；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分 與T1時(shí)比，兩組患者T2、T3、T4時(shí)的VAS評(píng)分均先升高后降低，觀察組在T2、T3時(shí)顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較()

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較()

注：與T1時(shí)比，*P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4觀察組 33 2.12±0.24 2.93±0.32*2.65±0.31*2.21±0.26對(duì)照組 33 2.10±0.23 3.46±0.37*3.29±0.34*2.24±0.28 t值 0.346 6.224 7.991 0.451 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05

2.2 血清Cor、Ang Ⅱ、E-1水平 與T0時(shí)比，兩組患者T3、T4時(shí)血清 Cor、Ang Ⅱ、ET-1 均先升高后降低，觀察組在各時(shí)間點(diǎn)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者血清Ang Ⅱ、Cor、ET-1水平比較()

表2 兩組患者血清Ang Ⅱ、Cor、ET-1水平比較()

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇；Ang Ⅱ：血管緊張素Ⅱ；ET-1：血管內(nèi)皮素 -1。

組別 例數(shù) C o r(m m o l/L)T 0 T 3 T 4觀察組 3 3 3 4 1.5 2±2 5.3 6 3 6 8.7 5±2 8.6 7* 3 5 1.2 5±2 7.3 1*對(duì)照組 3 3 3 3 9.4 9±2 6.3 4 4 6 5.6 8±3 0.7 8* 4 3 2.7 4±2 9.5 1*t值 0.3 1 9 1 6.2 3 7 1 1.6 3 3 P值 ＞ 0.0 5 ＜ 0.0 5 ＜ 0.0 5組別 例數(shù) A n g Ⅱ(n g/m L)T 0 T 3 T 4觀察組 3 3 8 7.6 1±3.4 2 9 1.4 5±5.3 4* 5 1.7 8±3.7 9*對(duì)照組 3 3 8 7.5 8±3.3 2 9 6.4 2±6.3 2* 7 6.4 1±4.4 2*t值 0.0 3 6 3.4 5 1 2 4.3 0 1 P值 ＞ 0.0 5 ＜ 0.0 5 ＜ 0.0 5組別 例數(shù) E T-1(p g/m L)T 0 T 3 T 4觀察組 3 3 1 2 4.5 4±8.3 2 1 3 0.7 5±9.4 3*1 2 4.2 5±9.3 6對(duì)照組 3 3 1 2 4.4 3±8.3 0 1 3 9.6 2±9.7 1*1 3 1.7 4±9.5 2*t值 0.0 5 4 3.7 6 4 3.2 2 2 P值 ＞ 0.0 5 ＜ 0.0 5 ＜ 0.0 5

2.3 并發(fā)癥 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.03%，顯著低于對(duì)照組的18.18%，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

近年來(lái)胸腔鏡手術(shù)已成為臨床診療中必不可少的手段之一，其具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后由于肋間神經(jīng)損傷，患者在咳嗽、呼吸時(shí)，會(huì)使胸壁不斷運(yùn)動(dòng)，加上胸腔閉式引流管的刺激，術(shù)后會(huì)有劇烈疼痛，這將對(duì)患者的呼吸功能造成影響，引發(fā)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。靜脈自控鎮(zhèn)痛為臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，其具有止痛及時(shí)的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用普遍，但該鎮(zhèn)痛方式不易控制，麻醉平面高時(shí)，易出現(xiàn)呼吸抑制，可引起嗜睡、便秘、尿潴留等并發(fā)癥，使臨床應(yīng)用受到限制[6]。

肋間神經(jīng)阻滯能夠促使肋間神經(jīng)髓鞘與軸突水腫變性，阻滯痛神經(jīng)傳導(dǎo)，同時(shí)，麻醉藥物羅哌卡因能夠通過(guò)升高患者神經(jīng)動(dòng)作電位的閾值來(lái)延緩神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，降低患者體內(nèi)細(xì)胞動(dòng)作電位升高的速度，最終發(fā)揮阻斷患者神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生和傳導(dǎo)的作用，降低疼痛反應(yīng)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在T2、T3時(shí)VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肋間神經(jīng)壓榨可有效緩解經(jīng)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者的術(shù)后疼痛，且安全性高。

由于手術(shù)創(chuàng)傷刺激傳入大腦后可引起下丘腦 -?垂體 -?腎上腺皮質(zhì)軸、交感 -?腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)異常興奮，引起機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮后會(huì)分泌大量Cor、Ang Ⅱ、ET-1，其均是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)。肋間神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛減少了引起疼痛的傷害性刺激進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有效地避免了中樞的疼痛敏化，在一定程度上抑制交感神經(jīng)興奮，另一方面羅哌卡因可以阻斷通過(guò)脊神經(jīng)根傳入中樞神經(jīng)的疼痛信息，降低應(yīng)激反應(yīng)[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者T3、T4時(shí)血清Cor、Ang Ⅱ、ET-1水平均顯著低于對(duì)照組，提示肋間神經(jīng)壓榨可有效降低經(jīng)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，肋間神經(jīng)阻滯可有效緩解經(jīng)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者的術(shù)后疼痛，降低應(yīng)激反應(yīng)，安全性良好，值得臨床應(yīng)用與推廣。