循證護(hù)理對(duì)手足口病合并腦炎患兒干預(yù)效果的Meta分析

曾葉純

(池州職業(yè)技術(shù)學(xué)院生物與健康系，安徽 池州 247000)

小兒手足口病(Hand foot and mouth disease，HFMD)是臨床兒科常見丙類傳染病，引起手足口病的病原體較多，以柯薩奇病毒A16型(Cox A16)和腸道病毒71型(EV71)最為常見[1]。該病主要發(fā)生在夏季，3歲以下幼兒發(fā)病率較高，主要通過空氣飛沫傳播。HFMD普通病例主要以發(fā)熱、咽痛，手、足、口腔斑丘疹為主要表現(xiàn)，一般預(yù)后良好，少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦膜炎、腦干腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。循證護(hù)理(Evidence-based nursing，EBN)是指護(hù)理人員在規(guī)劃護(hù)理活動(dòng)時(shí)，將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，通過獲取循證證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程[2]。有研究表明[3]，循證護(hù)理對(duì)手足口病合并腦炎患兒康復(fù)具有一定的效果，但大多數(shù)針對(duì)性研究，樣本量偏少且部分研究存在方法學(xué)偏倚，缺乏有效的、系統(tǒng)的、多中心研究。本研究利用循證方法學(xué)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)其護(hù)理成效和安全性，為臨床護(hù)理工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略與步驟由專業(yè)人員編寫檢索式，檢索以下文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，中文數(shù)據(jù)庫為中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM);檢索詞為“循證護(hù)理”“證據(jù)護(hù)理”“手足口病”“腦炎”“隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)”等，檢索式：循證護(hù)理OR證據(jù)護(hù)理AND手足口病AND腦炎AND隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn).外文數(shù)據(jù)庫包括EMBASE、PubMed、NCBI、Medline、Web of Science和Cochrane Library等，檢索詞為“Evidence based nursing”“EBN”“Hand foot mouth disease”“HFMD”“RCT”，檢索式：“Evidence based nursing” OR “EBN” AND “Hand foot mouth disease” OR “HFMD” AND “RCT”。

Cochrane Handbook提供的檢索方法[4]，采取主題詞、自由詞相結(jié)合方法組合檢索，輔助手動(dòng)檢索專業(yè)期刊、會(huì)議論文集和紙質(zhì)學(xué)術(shù)期刊等。檢索時(shí)間為建庫至2020年4月31日。對(duì)納入的研究文獻(xiàn)均根據(jù)引文追溯相關(guān)文獻(xiàn)，提升檢索范圍。檢索外文數(shù)據(jù)庫時(shí)，使用虛擬專用網(wǎng)絡(luò)(Virtual Private Network，VPN)，提高檢索效率[5]。

1.2 文獻(xiàn)篩選流程由兩名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的專業(yè)人員(汪秀珍、張琪)根據(jù)篩選條件，分別獨(dú)立搜索符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，若有分歧，討論解決分歧。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.3 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(Randomized Controlled Trial，RCT)。

1.3.2 研究對(duì)象 按照手足口病預(yù)防控制指南(2008年版)確定的手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，診斷具有手足口病癥的人群，患者檢查腦脊液改變，具有明顯腦膜刺激征;年齡<6歲;種族、國籍、性別不限。

1.3.3 結(jié)局指標(biāo) (1)腦脊液：氯化物、白細(xì)胞水平、蛋白和葡萄糖含量;(2)癥狀：退熱時(shí)間、出疹時(shí)間等;(3)其他：并發(fā)癥發(fā)病率、患者滿意度等。

1.3.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非定量研究文獻(xiàn);(2)手足口患兒不符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn);(3)成年人;(4)綜述、描述類研究文獻(xiàn);(5)不能獲取完整數(shù)據(jù)文獻(xiàn);(6)不能獲取全文文獻(xiàn)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估由兩名獨(dú)立人員根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[7]對(duì)所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚評(píng)估。評(píng)價(jià)內(nèi)容為：(1)隨機(jī)方法;(2)分配隱藏;(3)盲法;(4)選擇性報(bào)告;(5)其他偏倚等。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用Cochrane提供的RevMan 5.3.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，根據(jù)CochraneQ檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)研究納入文獻(xiàn)異質(zhì)性[8]。若不存在異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù);如存在異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通過計(jì)算各組之間相對(duì)危險(xiǎn)度(Risk Ratio，RR)、均數(shù)差(Mean Different,MD)和95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，分析研究結(jié)果。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Cochrane漏斗圖分析存在偏倚情況，采取逐一排除法，分析資料敏感性。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況按照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)最終定量合成10篇文獻(xiàn)[9-18]，納入文獻(xiàn)樣本總量為459，其中男孩271名，女孩188名。平均年齡2.6歲。采用Jadad評(píng)分量表評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.2 文獻(xiàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)最終納入的文獻(xiàn)中，7篇提到隨機(jī)抽取實(shí)驗(yàn)對(duì)象[9-10,13-16,18]，有1篇提及隨機(jī)方法為按病案號(hào)隨機(jī)抽取。納入文獻(xiàn)均未提及分配方案隱藏，也未提及盲法。納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整，有1篇[11]提及研究通過倫理道德審查，納入文獻(xiàn)均未提及隨訪，見表2、圖2。

表2 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)表

圖2 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 護(hù)理效果 對(duì)納入的11篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果顯示各研究間存在異質(zhì)性(I2=74%，P<0.001)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。異質(zhì)性可能多種因素有關(guān)，采取亞組分析判斷異質(zhì)性來源。Meta分析結(jié)果表明，循證護(hù)理對(duì)手足口病合并腦炎患兒干預(yù)效果顯著，護(hù)理組腦脊液白細(xì)胞水平明顯降低[MD=-18.60，95%CI(-20.85,-16.35)，P<0.001]，見圖3。

圖3 循證護(hù)理干預(yù)患兒腦脊液白細(xì)胞水平Meta分析

2.3.2 腦脊液蛋白含量 Meta分析結(jié)果表明循證護(hù)理對(duì)手足口病合并腦炎患兒干預(yù)效果較好，腦脊液中蛋白含量明顯下降[MD=-0.83，95%CI(-0.88,-0.77),P<0.001]，見圖4。

圖4 循證護(hù)理干預(yù)患兒腦脊液蛋白含量Meta分析

2.3.3 腦脊液葡萄糖水平 Meta分析結(jié)果表明，循證護(hù)理對(duì)手足口病合并腦炎患兒干預(yù)效果顯著，腦脊液中葡萄糖水平明顯降低[MD=-1.65，95%CI(-1.82,-1.48),P<0.001]，見圖5。

圖5 循證護(hù)理干預(yù)患兒腦脊液葡萄糖水平Meta分析

2.3.4 腦脊液中氯化物 Meta分析結(jié)果表明，循證護(hù)理對(duì)手足口病合并腦炎患兒腦脊液中氯化物水平影響不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.50，95%CI(-5.06,4.07)，P=0.83]，見圖6。

圖6 循證護(hù)理干預(yù)患兒腦脊液氯化物水平Meta分析

2.3.5 并發(fā)癥分析 手足口病合并腦炎患兒主要并發(fā)癥為腰穿不良反應(yīng)、交叉感染和負(fù)面心理情緒等，根據(jù)循證護(hù)理對(duì)手足口病合并腦炎患兒護(hù)理并發(fā)癥的分析，循證護(hù)理能顯著減少手足口病合并腦炎患兒并發(fā)癥發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.20，95%CI(0.12,0.34)，P<0.001]，見圖7。

2.3.6 亞組分析結(jié)果 亞組分析結(jié)果顯示，平均年齡和治療時(shí)間對(duì)循證護(hù)理干預(yù)手足口病合并腦炎患兒護(hù)理并發(fā)癥系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果影響不明顯。平均年齡和治療時(shí)間不是異質(zhì)性產(chǎn)生來源。異質(zhì)性產(chǎn)生的來源可能與性別、季節(jié)和地域等不可抗拒因素有關(guān),見表3。

圖7 循證護(hù)理對(duì)手足口病合并腦炎患兒護(hù)理并發(fā)癥的Meta分析

表3 亞組分析結(jié)果

2.3.7 滿意度評(píng)價(jià) 8篇文獻(xiàn)[10,12-18]提供了患者滿意度調(diào)查問卷數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)顯示患者對(duì)循證護(hù)理措施較為滿意，評(píng)價(jià)良好。

圖8 循證護(hù)理對(duì)手足口病合并腦炎患兒護(hù)理成效漏斗圖

圖9 循證護(hù)理對(duì)手足口病合并腦炎患者護(hù)理并發(fā)癥漏斗圖

2.3.8 發(fā)表偏倚與敏感性分析 使用漏斗圖評(píng)價(jià)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚情況，圖形呈現(xiàn)不完全對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚情況。發(fā)表偏倚的原因可能與采用逐一剔除方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果與未剔除之前基本一致，表明本次研究結(jié)果基本穩(wěn)定，入選結(jié)果具有代表性,見圖8、圖9。

3 討論

手足口病好發(fā)年齡段一般在6歲以下，患兒免疫力較低，如病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起病毒性腦炎，往往病情危重，結(jié)局較差[19-20]。臨床現(xiàn)階段沒有根治手足口病病毒的特效藥物，一般給予支持、對(duì)癥治療和抗病毒治療。如患兒發(fā)生腦炎等危重并發(fā)癥，則臨床護(hù)理措施顯得尤為重要。本研究顯示，循證護(hù)理措施對(duì)手足口病合并腦炎患兒干預(yù)效果顯著，能夠明顯減少手足口病合并腦炎患兒并發(fā)癥的發(fā)生率，降低手足口病合并腦炎患兒腦脊液白細(xì)胞數(shù)量、蛋白質(zhì)含量和葡萄糖水平，但腦脊液中氯化物水平無明顯差異。原因可能與護(hù)理證據(jù)的選擇有關(guān)。循證護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理相比，二者在操作流程中有明顯不同，循證護(hù)理首先采取收集循證問題，比如患兒生命體征不穩(wěn)定、腰穿不良反應(yīng)、交叉感染、肢體功能障礙和心理情緒問題等。其次根據(jù)循證問題收集循證證據(jù)，通過閱讀文獻(xiàn)、專家

咨詢等方式確定循證護(hù)理措施，如針對(duì)并發(fā)腦炎患兒易出現(xiàn)神經(jīng)性水腫、低氧血癥等癥狀，有文獻(xiàn)[21]建議每隔15 min巡視一次，觀察患兒體溫、呼吸頻率、肢體抽搐等情況，通過按壓腳跟觀察血流恢復(fù)情況，如超過2 s則末梢循環(huán)差，推薦50 ℃熱水袋進(jìn)行足底加溫。針對(duì)腰穿引起患兒不良情緒，有循證證據(jù)[22]推薦家屬陪伴、語言支持并時(shí)刻關(guān)注患兒臉色、意識(shí)變化和呼吸頻率等。而傳統(tǒng)護(hù)理則依據(jù)護(hù)理工作者臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷和決策，護(hù)理效果和質(zhì)量主要受護(hù)理工作者教育程度和臨床經(jīng)驗(yàn)影響，具有一定的局限性。

由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量等問題，本研究仍然缺少設(shè)計(jì)良好、大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)一步明確其有效性和滿意度，所得結(jié)果可供臨床護(hù)理參考。本研究綜合可獲得的證據(jù)顯示，循證護(hù)理對(duì)手足口病合并腦炎患兒干預(yù)成效顯著，可以顯著減少腰穿不良反應(yīng)、交叉感染和負(fù)面心理情緒發(fā)生率，患者滿意度良好，值得在臨床護(hù)理實(shí)踐中推廣。