李志道教授平衡陰陽針法治療弛緩性癱瘓經(jīng)驗述要*

郭昊然，李志道，陳 波，陳澤林，郭 義

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617)

李志道，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，曾任中國針灸學(xué)會腧穴分會副會長，師承針灸世家，為著名針灸專家李中和之子，集家學(xué)傳承與系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)于一身，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，從事中醫(yī)教育和臨床 50 余年，臨證針?biāo)幗Y(jié)合，尤善針砭。李志道教授基于對經(jīng)絡(luò)實質(zhì)的研究，將中醫(yī)針灸學(xué)與西醫(yī)解剖生理學(xué)相對照，發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋與解剖學(xué)的神經(jīng)、肌肉密切相關(guān)，臨床在治療經(jīng)筋病時，常選用分布于神經(jīng)干周圍的穴位，直接刺激神經(jīng)干以及在功能障礙的肌腹上進(jìn)行排刺，手足陰陽經(jīng)、伸肌屈肌并用，用于治療弛緩性癱瘓效果顯著。筆者有幸跟師李教授，聆聽教誨，受益匪淺，現(xiàn)將李教授運(yùn)用平衡陰陽針法治療弛緩性癱瘓臨床應(yīng)用及相關(guān)理論介紹如下，以饗同道。

1 中西醫(yī)對弛緩性癱瘓的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[1]表明腦卒中后弛緩性癱瘓是由于錐體束的迅速中斷，使下運(yùn)動神經(jīng)元受到損害，肢體的運(yùn)動能力還未建立，上位神經(jīng)元就對低級中樞失去控制，導(dǎo)致肌肉牽張反射被抑制，進(jìn)而引起肌張力低下或消失，肌力減弱，肌肉松弛甚至萎縮，同時腱反射減弱或消失，呈軟癱狀態(tài)。卒中后軟癱期的自然恢復(fù)時間一般為3周或可達(dá)4周以上，軟癱患者若不經(jīng)正規(guī)治療，肢體癱痿的病情將停滯不前或此期延長導(dǎo)致預(yù)后較差[2]，在臨床上也可以看到已渡過腦卒中急性期并超過軟癱自然恢復(fù)期的患者仍處于軟癱狀態(tài)，屬后遺癥期弛緩性癱瘓。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)很早就有關(guān)于中風(fēng)軟癱的記載，如《中藏經(jīng)·論痹》提及人的五臟六腑外感邪氣后“或緩而不能收持，或拳而不能舒張，或行立艱難，或言語謇澀，或半身不遂，或四肢攣縮，或口眼偏邪，或手足欹側(cè)，或能行步而不能言語，或能言語而不能行步……”；《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》提及的中風(fēng)痱，邪中于臟“身體不能自收持，口不能言……”；張介賓《景岳全書·非風(fēng)》中:“凡血中無氣，則病為縱緩廢弛”，皆表達(dá)了卒中患者肌力下降、肢體弛緩的病理狀態(tài)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應(yīng)屬中醫(yī)經(jīng)筋病范疇，《靈樞·經(jīng)筋》曰：“經(jīng)筋之病，寒則筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸。”《素問·痿論》曰:“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”,十二經(jīng)筋主要的生理功能是約束骨骼、聯(lián)絡(luò)四肢,主司關(guān)節(jié)之屈伸,與人體的肢體活動和運(yùn)動功能有著密不可分的關(guān)系。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論將經(jīng)筋病分為三大類，其中就包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的肌肉、韌帶等軟組織病變，如偏癱、痿證等[3]。

2 平衡陰陽法選穴明理

李志道教授基于對經(jīng)絡(luò)實質(zhì)的研究，將中醫(yī)針灸學(xué)與西醫(yī)解剖生理學(xué)相對照，發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋與解剖學(xué)的神經(jīng)、肌肉密切相關(guān)[4]，臨床治療本病常選用分布于神經(jīng)干周圍的穴位，直接刺激神經(jīng)干以及在功能障礙的肌腹上進(jìn)行排刺，興奮支配此區(qū)域的周圍神經(jīng)并通過反射弧興奮支配該區(qū)域的中樞, 從而誘發(fā)被動反射或主動運(yùn)動[5]。陰陽經(jīng)筋之間具有拮抗作用，每一屬陰經(jīng)筋, 皆有一屬陽經(jīng)筋與之拮抗, 反之亦然, 從而保持陰陽經(jīng)筋協(xié)調(diào)平衡、互相制約，經(jīng)筋依循經(jīng)脈, 并受經(jīng)脈運(yùn)行氣血的濡養(yǎng)，經(jīng)筋為病, 可在其所屬經(jīng)脈上選穴治療[6]。對于弛緩性癱瘓所表現(xiàn)出的“陰陽俱緩”的病理狀態(tài)，李教授在臨床常用平衡陰陽針法治療，即手足陰陽經(jīng)、伸肌屈肌并用，使癱瘓肌肉興奮，肌力平穩(wěn)增長，并與其拮抗肌達(dá)成平衡，陰、陽經(jīng)經(jīng)氣漸復(fù)，防止肢體經(jīng)氣恢復(fù)程度不平衡，使一方過強(qiáng)或過弱，以致陰陽失衡從而出現(xiàn)“陽緩陰急”“陰緩陽急”的情況。

選穴處方：上肢弛緩性癱瘓取穴：患側(cè)下極泉、青靈、尺澤、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、前臂內(nèi)外側(cè)六針、肱二頭肌三針和肱三頭肌三針；下肢弛緩性癱瘓取穴：患側(cè)環(huán)跳、沖門、陽陵泉、足三里、三陰交、股前九針、股后五針；健側(cè)取穴：足三里、三陰交和內(nèi)關(guān)。

選穴明理：經(jīng)筋是經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系, 是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng), 其循行走向自四肢末端至軀干頭面[7]，《素問·五臟生成》曰：“諸筋者, 皆屬于節(jié)”，即十二經(jīng)筋在循行分布中多結(jié)聚于四肢關(guān)節(jié)部和肌肉豐盛之處，是十二經(jīng)筋氣血深聚之處，針刺此處可達(dá)到行氣活血、舒筋止痛的療效[8]。因此，上述所選穴位大都位于關(guān)節(jié)附近，即經(jīng)筋結(jié)聚處。根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》記載的經(jīng)筋循行規(guī)律，足少陽之筋“結(jié)于膝外廉……后者結(jié)于尻”，故選取陽陵泉穴、環(huán)跳穴，陽陵泉又稱筋會，位于膝下，膝為筋之府，凡諸病筋，皆可取用，《針灸大成》云：“主膝伸不得屈……偏風(fēng)半身不遂……”，環(huán)跳穴為足太陽、足少陽的交會穴，《針灸大成》曰：“主冷風(fēng)濕痹，不仁，風(fēng)疹遍身，半身不遂，腰胯痛，蹇膝，不得轉(zhuǎn)側(cè)伸縮”，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“髀筋瘈，脛痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之”；足陽明之筋“結(jié)于膝”對應(yīng)足三里穴，《針灸甲乙經(jīng)》云：“……膝痿寒，三里主之”,且足陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，《素問·痿論》曰:“陽明者, 五臟六腑之海, 主潤宗筋”,取足陽明經(jīng)經(jīng)穴可起到補(bǔ)益氣血、濡養(yǎng)經(jīng)脈的功效；足太陰之筋“起于大指之端內(nèi)側(cè)，上結(jié)于內(nèi)踝……結(jié)于髀”，取三陰交穴、太沖穴，關(guān)于足太陰脾經(jīng)，《靈樞·經(jīng)脈》載有:“是主脾所生病者……強(qiáng)立, 股膝內(nèi)腫厥, 足大指不用……虛則百節(jié)皆縱”，且三陰交為腎、肝和脾三脈之交會，可宣通氣血，《針灸大成》曰：主“四肢不舉”“足痿不能行”；手少陽之筋“結(jié)于腕中”，對應(yīng)外關(guān)穴，外關(guān)穴為八脈交會穴，通于陽維脈，可調(diào)節(jié)六陽經(jīng)經(jīng)氣，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》云：“治肘臂不得屈伸，手五指盡痛不能握物……”；手太陰之筋“結(jié)肘中”，對應(yīng)尺澤穴，尺澤穴為手太陰經(jīng)合穴，《針灸大成》曰：“主肩臂痛，汗出中風(fēng)……寒熱風(fēng)痹，臑肘攣，手臂不舉……”；手少陰之筋“上結(jié)肘內(nèi)廉，上入腋”，取下極泉穴、青靈穴，在《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》《針灸大成》中記載青靈穴可治“肩臂不舉，不能帶衣也”，極泉穴主“四肢不收”“肩膊不舉”；手心主之筋“起于中指，與太陰之筋并行，結(jié)于肘內(nèi)廉”，循經(jīng)取內(nèi)關(guān)穴，內(nèi)關(guān)為手厥陰經(jīng)的絡(luò)穴，可調(diào)理經(jīng)氣、促進(jìn)氣血運(yùn)行，《針灸大成》云：“主手中風(fēng)熱……支滿肘攣”。上述內(nèi)容為平衡陰陽針法的穴位選取提供了中醫(yī)理論支撐。

2.1 神經(jīng)干刺激法：誘發(fā)主動運(yùn)動

經(jīng)筋病變治療上可刺激支配經(jīng)筋的神經(jīng)干，神經(jīng)干刺激法是根據(jù)穴位與解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系、周圍神經(jīng)的支配關(guān)系和神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部的間接聯(lián)系等選取分布于神經(jīng)干周圍的穴位，直接刺激神經(jīng)干, 以引起肢體牽張反射，反射由椎體束上行傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng), 通過神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)和肢體的功能，從而實現(xiàn)相應(yīng)的治療作用[9-10]。

從解剖學(xué)角度而言，所選穴位中，內(nèi)關(guān)在橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間，其下為正中神經(jīng), 可支配指淺屈肌、指深屈肌等前臂肌群，與屈腕屈指功能密切相關(guān)；外關(guān)穴下為小指伸肌、指伸肌和示指伸肌，受橈神經(jīng)支配，主伸腕伸指功能；尺澤穴下為肱橈肌、肱肌，穴位直下布有橈神經(jīng)，可支配肘關(guān)節(jié)、前臂屈曲的功能；在臨床實踐中為了激發(fā)經(jīng)氣，獲得更好的針感，李教授常按心經(jīng)循行規(guī)律選用傳統(tǒng)定位極泉穴下1.5寸處的下極泉穴，下極泉、青靈所屬的手少陰心經(jīng)循行于上肢尺側(cè), 符合尺神經(jīng)分布，刺激尺神經(jīng)可間接作用于受其支配的上肢屈肌，而支配上肢功能運(yùn)動的臂叢神經(jīng)在下極泉穴處分出的神經(jīng)支除尺神經(jīng)外，還有正中神經(jīng)、橈神經(jīng)等，可分別支配肩肘腕指的屈與伸[11]；沖門穴深層有股神經(jīng)，股神經(jīng)主要支配大腿前群肌，股神經(jīng)往下分出隱神經(jīng), 隱神經(jīng)發(fā)出的分支布于膝關(guān)節(jié)、髕下、小腿內(nèi)側(cè)面及脛骨內(nèi)側(cè)緣；三陰交處于脛骨內(nèi)側(cè)緣后方，深層布有脛神經(jīng)，其肌支支配著小腿肌后群和足底諸肌；陽陵泉穴下分布有腓總神經(jīng)，足少陽經(jīng)筋“上結(jié)外踝, 上循脛外廉, 結(jié)于膝外廉”，與腓淺神經(jīng)走行相似，其肌支支配小腿肌外側(cè)群、前群及足背?。弧白汴柮髦? 起于中三指, 結(jié)于跗上, 邪外上加于輔骨, 上結(jié)于膝外廉”，這與腓深神經(jīng)走行相吻合，針刺足陽明經(jīng)穴足三里可以刺激腓深神經(jīng)的肌支，治療脛骨前肌無力。

2.2 肌腹刺法：提高肌力

治療弛緩性癱瘓也應(yīng)重視在相應(yīng)肌群上針刺，通過針刺刺激肌肉的方法來提高肌力。李志道教授在多年臨床治療過程中，在傳統(tǒng)針灸經(jīng)絡(luò)理論與現(xiàn)代西醫(yī)解剖學(xué)的基礎(chǔ)上，獨創(chuàng)前臂內(nèi)外側(cè)六針(見圖1～2)、肱二頭肌三針(見圖3)、肱三頭肌三針(見圖4)、股前九針(見圖5)和股后五針(見圖6)肌腹刺法[12]，運(yùn)用于弛緩性癱瘓的治療中。

圖1 前臂內(nèi)側(cè)六針

圖2 前臂外側(cè)六針

圖3 肱二頭肌三針

圖4 肱三頭肌三針

圖5 股前九針

圖6 股后五針

前臂內(nèi)側(cè)六穴刺激手前臂屈肌肌群，前臂外側(cè)六針刺激手前臂伸肌肌群，其主要作用是促進(jìn)腕、指屈伸、前臂屈曲、外展及旋前、旋后功能的恢復(fù)，以完成手和手指的用力運(yùn)動及手的技巧性精細(xì)動作；肱二頭肌主要作用為屈肘關(guān)節(jié)、前臂旋后，肱三頭肌的作用為伸肘關(guān)節(jié)、助上臂內(nèi)收。股前九針，主要刺激股四頭肌，由于股四頭肌是膝關(guān)節(jié)強(qiáng)有力的伸肌，股前九針刺激股四頭肌，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的屈伸，有助于弛緩性癱瘓患者下肢的恢復(fù)；股后五針主要刺激大腿的屈肌，是對于股二頭肌、半膜肌和半腱肌的排刺，可以屈膝關(guān)節(jié)、伸大腿。前臂內(nèi)側(cè)六針、前臂外側(cè)六針,肱二頭肌三針、肱三頭肌三針,股前九針、股后五針?biāo)饔玫募∪夯檗卓辜?，配合使屈肌肌力平衡增長，共同治療上、下肢部位的弛緩性癱瘓。定位方法詳見《腧穴明理與實踐心得》[13]。

3 巨刺法選穴明理

巨刺法治療腦卒中后弛緩性癱瘓是于健側(cè)取穴，左病取右，右病取左，可從陰引陽,從陽引陰，使機(jī)體達(dá)到陰陽平衡。在巨刺法治療中風(fēng)后偏癱相關(guān)文獻(xiàn)資料中，《針灸甲乙經(jīng)》中提到:“偏枯，身偏不用而痛，言不變，智不亂，病在分腠之間，巨刺取之……”，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“左盛則右病，右盛則左病，如此者, 必巨刺之”，明代醫(yī)家喻昌在《寓意草·論楊季蘅風(fēng)廢之證并答門人四問》中提到：“凡治一偏之病，治宜從陰引陽，從陽引陰，從左引右，從右引左，蓋觀樹木之偏枯者，將溉其枯者乎？抑溉其未枯者,使榮茂,而因以條暢其枯者乎？”《靈樞·官針》篇曰：“巨刺者，左取右，右取左?！苯詾榻?cè)取穴提供依據(jù)?？梢娋薮谭ㄖ委熌X卒中后弛緩性癱瘓是左病取右、右病取左、左右交叉取穴，這對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響是多層次的，針刺一側(cè)穴位可誘導(dǎo)皮膚反射作用于對側(cè)肢體。巨刺健側(cè)是利用健側(cè)經(jīng)絡(luò)之經(jīng)氣，在針刺下激發(fā)調(diào)動患側(cè)經(jīng)絡(luò)中殘存之真氣，疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血，共同發(fā)揮驅(qū)除同經(jīng)之邪氣的作用，使患側(cè)潛在的能力得以發(fā)揮，從而促使受損功能恢復(fù)，可達(dá)到事半功倍之效[14]。

健側(cè)針刺足三里、三陰交與內(nèi)關(guān)是巨刺法的具體應(yīng)用?！夺樉拇蟪伞吩唬骸爸酗L(fēng)風(fēng)邪入腑，以致手足不遂……足三里”,三陰交主 “四肢不舉”,內(nèi)關(guān)主“肢滿肘攣”。其中內(nèi)關(guān)穴在中風(fēng)病的治療中可起到標(biāo)本同治的作用，即可調(diào)經(jīng)通絡(luò)以治其標(biāo)，促進(jìn)屈肌肌力的恢復(fù)；又能開竅醒神以治其本。內(nèi)關(guān)、三陰交為石學(xué)敏院士創(chuàng)立“醒腦開竅”針刺法之主穴,大量實驗研究證實，此針法可改善微循環(huán)、減輕腦組織氧化損傷及減輕腦細(xì)胞的壞死凋亡[15]。

4 針刺手法及針感特點

臨床操作中，前臂內(nèi)側(cè)六針及前臂外側(cè)六針應(yīng)斜刺或平刺30～40 mm，肱二頭肌三針向肌腹斜刺30 mm左右，肱三頭肌三針直刺15～25 mm，股前九針、股后五針針尖均向膝關(guān)節(jié)方向呈45°沿肌肉走行方向斜刺，且針刺深度達(dá)50～70 mm，肌腹刺法均應(yīng)取得酸脹針感，如針尖觸及骨骼，應(yīng)略改變針刺的角度及方向?！按讨?，氣至而有效”，李志道教授認(rèn)為除針刺肌腹及健側(cè)穴位要取得酸脹針感外，患側(cè)穴位針刺刺激神經(jīng)干要采用飛經(jīng)走氣提插手法，使其針感呈放電樣放射，以達(dá)氣至病所，增強(qiáng)療效。上肢所選穴位中，內(nèi)關(guān)穴治療上肢不遂時應(yīng)沿橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)緣刺入5～7 mm，按心包經(jīng)循行與正中神經(jīng)分布規(guī)律，應(yīng)有電擊或麻脹感向指端放散；外關(guān)穴、尺澤穴均受橈神經(jīng)支配，按所屬經(jīng)絡(luò)循行與橈神經(jīng)分布規(guī)律，針感可達(dá)指端；心經(jīng)循行于上肢尺側(cè), 符合尺神經(jīng)分布，針刺下極泉、青靈可產(chǎn)生放射至指端的針感。下肢所選穴位中，三陰交應(yīng)沿脛骨后緣與皮膚成45°角向后斜刺刺激脛神經(jīng)，針感可達(dá)足心；足太陰脾經(jīng)的循行與隱神經(jīng)的走行十分接近，因此沖門穴針感應(yīng)往關(guān)節(jié)處向下放射，可沿隱神經(jīng)到達(dá)足內(nèi)踝；陽陵泉穴治療下肢不遂時應(yīng)產(chǎn)生向下放射至足背的膽經(jīng)針感；針刺足三里可以刺激腓深神經(jīng)的肌支，其針感可傳至腳背及腳趾；由于環(huán)跳穴是足太陽、足少陽的交會穴，其針感有兩種：針尖微向后，針感可沿下肢后側(cè)向下傳導(dǎo)，沿足太陽膀胱經(jīng)走行，自臀部正后方傳至腘窩，再傳至足跟和足底，符合坐骨神經(jīng)-脛神經(jīng)的分布；針尖微向前，針感沿下肢外側(cè)傳導(dǎo)，沿足少陽膽經(jīng)走行，自臀部正后方傳至腘窩，再沿腘窩外側(cè)緣向外下方行至小腿前面，并傳至足背，符合坐骨神經(jīng)-腓總神經(jīng)的分布[13]，臨床應(yīng)根據(jù)病情，做到分經(jīng)得氣、有的放矢。

臨床治療中很難達(dá)到下針即得、百發(fā)百中，須仔細(xì)“微調(diào)”，適度改變針刺的角度和深度方可達(dá)預(yù)期目的，李志道教授在臨床操作中強(qiáng)調(diào)施術(shù)者對患者行提插手法時，若多次不得也不可頻繁刺激，需以患者耐受為限度，且抽動感1次即可，以免對患者造成不必要的痛苦及損傷[16]。

5 小結(jié)

中風(fēng)病是臨床常見病，病死率和致殘率很高，其幸存者中有近3/4的人遺留癱瘓等肢體功能障礙[17]，嚴(yán)重影響了患者日常生活自理能力。腦卒中后患者肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)為臨床難題, 西醫(yī)目前尚無特別有效的醫(yī)治措施，而中醫(yī)針刺療法因其經(jīng)濟(jì)、安全與簡便的優(yōu)勢，常用于腦卒中后肢體運(yùn)動功能障礙的治療，并取得了一定的療效[18]，目前針刺臨床相關(guān)研究多集中于腦卒中后痙攣性癱瘓的治療,有關(guān)弛緩性癱瘓的研究則較少。李志道教授認(rèn)為本病應(yīng)屬經(jīng)筋病范疇，結(jié)合中西醫(yī)解剖學(xué)理論，從經(jīng)筋實質(zhì)研究入手,運(yùn)用平衡陰陽針法治療腦卒中后遺癥期弛緩性癱瘓，伸肌屈肌并用，陰陽平衡，結(jié)合巨刺法，使經(jīng)氣漸復(fù)、氣血調(diào)和，經(jīng)脈得以濡養(yǎng)，肌群張力平穩(wěn)增長，并與其拮抗肌達(dá)成平衡，防止出現(xiàn)一側(cè)肢體痙攣的情況。腦卒中后弛緩性癱瘓的治療應(yīng)循序漸進(jìn)、持之以恒，需要一定針刺刺激量的積累，方能取得較好的療效，在臨床治療過程中應(yīng)當(dāng)注重與患者的溝通，增強(qiáng)患者堅持治療的信心。長期的實踐證明平衡陰陽針法治療腦卒中后遺癥期弛緩性癱瘓療效顯著, 具有較高的臨床應(yīng)用價值和科學(xué)研究價值，值得借鑒和推廣,但其作用機(jī)制目前還未能從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度闡釋清楚，有待于進(jìn)一步的研究。