基于術(shù)前釓塞酸二鈉增強MRI 的肝細胞癌微血管侵犯的危險因素及其預測價值

郭 靜，由 秀，許 濤

（1.廊坊市人民醫(yī)院，廊坊 065000；2.廊坊市中醫(yī)院，廊坊 06500）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球六大常見癌癥之一，也是全球癌癥死亡的主要原因［1］。微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）與HCC 的侵襲性生物學特征有關(guān)，是HCC 的轉(zhuǎn)移、復發(fā)和預后不良的危險因素［2］。目前，MVI 采用組織病理學診斷，在獲得標本之前無法確診［3］。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）憑借其優(yōu)越的軟組織對比度、無電離輻射，以及先進的成像技術(shù)，對發(fā)現(xiàn)的某些臨床特征和形態(tài)學特征可以預測MVI 的狀態(tài)，包括腫瘤大小、腫瘤邊緣、包膜形成等［4］。因此，MRI 在HCC 術(shù)前診斷中具有較好的應用價值。釓塞酸二鈉（gadoxetate disodium，Gd-EOB-DTPA）是一種新型的特異性肝膽對比劑，在預測MVI 方面有很大潛力。本研究旨在探討Gd-EOB-DTPA增強MRI 分析在HCC 術(shù)前預測MVI 的危險因素及判斷其診斷價值，為治療提供更多的影像學參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年4 月～2020 年4 月我院收治的126 例HCC 患者的臨床資料，包括年齡、性別、肝炎史和甲胎蛋白等。納入標準：（1）病理報告中有完整組織學描述的肝臟腫塊證實為HCC 者；（2）術(shù)前均完善腹部Gd-EOB-DTPA 增強MRI 掃描，且圖像質(zhì)量符合診斷要求；（3）術(shù)前磁共振檢查無明顯血管性腫瘤血栓形成或肝外轉(zhuǎn)移的肝癌患者；（4）病例資料完整；（5）術(shù)前沒有肝臟手術(shù)或放化療等治療；（6）MRI 與手術(shù)間隔時間小于14 天；（7）單病灶肝癌患者且腫瘤直徑小于5cm，排除直徑大于5 厘米和多病灶肝癌患者。所有患者中，男性96 例，女性30 例，年齡28～69 歲，平均年齡50.95（28）歲。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，分成MVI 陽性組44 例和MVI 陰性組82 例。本研究經(jīng)過本單位醫(yī)學倫理委員會批準，批準文號：ME2020076。免除受試者知情同意。

1.2 掃描方法 磁共振成像檢查采用3.0 特斯拉（T）全身磁共振成像系統(tǒng)（西門子，3.0T Skyra）獲得?；颊叱Ｒ?guī)平掃后再進行MRI 增強掃描。對于Gd-EOB-DTPA（Primovist；Bayer Healthcare，Berlin，Germany）增強MR成像、平掃、增強的動脈期（20～35 秒）、門靜脈期（60 秒）、過渡期（3 分鐘）和20 分鐘肝膽期圖像通過T1 加權(quán)三維（3D）序列（T1 高分辨率各向同性容積檢查）。使用電動注射器以2mL/s 的速率自動靜脈注射造影劑，總劑量為0.025mmol/kg 體重，然后進行20mL 生理鹽水沖洗。采用平面回波成像技術(shù)，以100 平方毫米/秒的速度進行平面回波成像。采用光譜衰減反轉(zhuǎn)恢復技術(shù)對成像進行脂肪抑制。分析圖像：1）腫瘤數(shù)目及腫瘤信號均勻分布狀態(tài)。2）測量肝膽期圖像上腫瘤最大直徑，多個腫瘤位點以最大位點測量。3）增強MRI 動脈期圖像上觀察腫瘤邊緣出現(xiàn)的薄環(huán)狀高信號，表現(xiàn)是否包膜。4）評估瘤周動脈強化情況，以動脈期臨近腫瘤邊緣出現(xiàn)明顯強化區(qū)，門靜脈期或過渡期表現(xiàn)等信號為異常強化。5）腫瘤邊緣是否光滑，以腫瘤邊緣呈圓形或類圓形為光滑，結(jié)節(jié)狀突起伸入周圍肝實質(zhì)為不光滑。6）肝膽期圖像評估腫瘤邊緣外肝實質(zhì)內(nèi)是否出現(xiàn)不規(guī)則形、火焰形及楔形等瘤周低信號現(xiàn)象。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 軟件處理，計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示（M/Q），獨立樣本兩兩比較采Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用卡方檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析。繪制受試者工作特征曲線（ROC），ROC 曲線下方的面積（Area Under Curve，AUC）評價診斷價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC 患者發(fā)生MVI 的單因素分析 單因素分析顯示，甲胎蛋白、腫瘤直徑、病理分級、腫瘤邊緣不光滑、瘤周動脈增強、瘤內(nèi)無脂肪及肝膽期瘤周低信號與HCC 患者發(fā)生MVI 有關(guān)（P＜0.05），見表1。

表1 HCC患者發(fā)生MVI的單因素分析（%，M/Q）

2.2 HCC 患者發(fā)生MVI 的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，甲胎蛋白高、腫瘤直徑大、病理分級低分化、腫瘤邊緣不光滑、瘤周動脈增強、瘤內(nèi)無脂肪及肝膽期瘤周低信號是HCC 患者發(fā)生MVI 的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 HCC患者發(fā)生MVI的多因素分析

2.3 HCC 典型MVI 陽性患者與陰性患者Gd-EOBDTPA 增強MRI 結(jié)果對比

圖1 典型HCC伴MVI患者1例48歲男性。（A）Gd-EOB-DTPA增強動脈期MRI顯示肝段有4.0 cm腫塊，瘤周動脈增強。（B）肝膽期圖像顯示腫瘤邊緣不光滑，瘤周低信號。

圖2 HCC患者1例44歲男性，無微血管侵犯。（A）Gd-EOB-DTPA增強動脈期MRI顯示有2.5cm腫塊，瘤周無強化。（B）肝膽期圖像顯示腫瘤邊緣光滑，瘤周無低信號。

2.4 Gd-EOB-DTPA 增強MRI 對HCC 患者發(fā)生MVI 的預測價值 腫瘤邊緣不光滑、瘤周動脈增強、肝膽期瘤周低信號聯(lián)合預測HCC 患者發(fā)生MVI 的AUC［0.924（95%CI：0.857～0.991）］，敏感度（86.4%）和特異度（98.8%）最高，見表3、圖3。

表3 Gd-EOB-DTPA增強MRI對HCC患者發(fā)生MVI的預測價值

3 討論

HCC 是全球性的健康問題，治療難點在于復發(fā)率高，總生存率不理想。肝移植術(shù)后5 年肝癌復發(fā)率為25%，肝切除術(shù)后復發(fā)率為70%［5］。MVI 是HCC 患者侵襲性生物學行為的病理特征，也被認為是術(shù)后復發(fā)和總生存率差的預測因子。當患者出現(xiàn)MVI 時，復發(fā)的相對風險高達4.4 倍［6］。在過去，MVI 有兩種方法確診，一是在活檢的情況下進行評估，這是一種有嚴重并發(fā)癥的侵入性手術(shù)；二是在手術(shù)治療后通過組織病理學評估，由于術(shù)后診斷較晚，在目前的臨床實踐中用處有限［7］。因此，術(shù)前利用無創(chuàng)方法對MVI 進行識別，對治療決策具有重要意義。

圖3 Gd-EOB-DTPA增強MRI對預測HCC患者發(fā)生MVI的ROC曲線

近年來，隨著MRI 技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究者嘗試用不同的MRI 技術(shù)對微血管成像進行無創(chuàng)性評價，Gd-EOB-DTPA 增強MRI 在預測MVI 中起著重要作用［8-10］。本研究利用形態(tài)學指標預測HCC 發(fā)生MVI的危險性，不光滑的腫瘤邊緣是預測MVI 的三個重要MRI 影像學發(fā)現(xiàn)之一，這與田婷等［11］使用術(shù)前超聲檢查腫瘤邊緣與MVI 之間關(guān)系的研究結(jié)果是一致的。瘤周動脈增強是預測MVI 的重要MRI 影像學表現(xiàn)，瘤周動脈增強可反映HCC 的MVI 血流動力學灌注的改變。瘤周動脈增強的機制可能是由于周圍微小的腫瘤血栓造成的門靜脈微支阻塞，在門靜脈血流減少或缺失的區(qū)域，代償性動脈灌注過多。Gd-EOB-DTPA 增強顯示的肝膽期瘤周低信號是預測MVI 的一個重要因素，推測其機制可能是，MVI 引起瘤周灌注的改變導致腫瘤周圍肝細胞的有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽轉(zhuǎn)運體難以將Gd-EOB-DTPA 轉(zhuǎn)入肝細胞，引起肝功能的改變以及腫瘤周圍肝細胞對Gd-EOB-DTPA 的攝取減少，表現(xiàn)為肝膽期瘤周低信號。Lee 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，肝膽期瘤周低信號與MVI 顯著相關(guān)，認為可歸因于腫瘤周圍肝細胞有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽轉(zhuǎn)運蛋白表達的改變和腫瘤介導的小靜脈阻塞相關(guān)的血液動力學改變的結(jié)果。

Zhang 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，瘤周動脈增強和肝膽期瘤周低信號是HCC 患者發(fā)生MVI 的獨立危險因素，在聯(lián)合使用這兩個預測因子預測患者MVI 的特異性高達95.15%。在本研究中腫瘤邊緣不光滑、瘤周動脈增強、肝膽期瘤周低信號聯(lián)合預測HCC 患者發(fā)生MVI的AUC、敏感度、特異度均高于腫瘤邊緣不光滑、瘤周動脈增強、肝膽期瘤周低信號單獨預測HCC 患者發(fā)生MVI 的數(shù)據(jù)。證明聯(lián)合預測HCC 患者發(fā)生MVI 的準確性較各個單一指標檢測顯著提升，能為術(shù)前提供更多的影像學，生物學特征，指導臨床選擇合適的治療方式。

腫瘤邊緣不光滑、瘤周動脈增強、瘤內(nèi)無脂肪及肝膽期瘤周低信號是HCC 患者發(fā)生MVI 的獨立危險因素，三者結(jié)合可以作為HCC 患者發(fā)生MVI 的預測指標，能夠幫助臨床醫(yī)生選擇最佳的治療方案，改善臨床結(jié)果。