舒芬太尼對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者腦氧飽和度及術(shù)后 認(rèn)知功能的影響

王 凱，姜 維，陳 亮，何文勝，張 軍

（合肥市第二人民醫(yī)院，合肥 230011）

隨著人口老齡化程度的不斷提高，老年人的生活質(zhì)量越來越受到人們的關(guān)注。生活質(zhì)量的一個重要方面是老年患者的術(shù)后康復(fù)，因為老年相關(guān)問題的發(fā)生率增加[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年人最常見的手術(shù)之一，需要全身麻醉[2]。理想的術(shù)后蘇醒過程是患者麻醉恢復(fù)迅速，呼吸穩(wěn)定，術(shù)后疼痛低，拔管期間無嚴(yán)重副作用。這一過程是評價手術(shù)麻醉效果的指標(biāo)之一。另一個重要指標(biāo)是術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的發(fā)生率。POCD 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見并發(fā)癥，發(fā)生在麻醉和手術(shù)后[3]。舒芬太尼是有效的阿片類藥物，在全身麻醉中起到鎮(zhèn)痛作用[4]。雖然舒芬太尼在臨床上廣泛應(yīng)用，但其用于老年患者全麻后的麻醉恢復(fù)時間、恢復(fù)質(zhì)量及圍恢復(fù)期不良反應(yīng)發(fā)生率等方面尚缺乏明確的研究證據(jù)。因此，本研究系統(tǒng)評價了舒芬太尼在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)，重點觀察了手術(shù)過程中腦氧飽和度（cerebral oxygen saturation，SctO2）的變化及POCD 的發(fā)生率，并與芬太尼進(jìn)行比較。旨在為舒芬太尼在老年患者中的臨床合理應(yīng)用提供更可靠的醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2016 年9 月～2020 年2 月期間，88例接受全麻下行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的65 歲以上患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級，術(shù)前無嚴(yán)重心、肺、肝、腎系統(tǒng)病變，意識功能基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)為：有嚴(yán)重精神障礙或腦血管疾病病史；長期使用神經(jīng)和精神系統(tǒng)藥物（如鎮(zhèn)靜催眠藥和抗抑郁藥）；嚴(yán)重肝腎功能不全；有長期酗酒史；言語、聽力、視力和交流能力嚴(yán)重受損；術(shù)前MMSE 評分＜23?；颊甙?:1 的比例隨機(jī)分為2 組：舒芬太尼組和芬太尼組。

1.2 全麻與鎮(zhèn)痛的管理 患者進(jìn)入手術(shù)室后，建立中心靜脈或外周靜脈輸注線路，連續(xù)監(jiān)測心電圖、外周血氧飽和度及無創(chuàng)血壓，直至手術(shù)結(jié)束。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖（0.04 mg/kg）、舒芬太尼（舒芬太尼組：0.3μg/kg）或芬太尼（芬太尼組：3μg/kg）、順式阿曲庫銨（0.15 mg/kg）、依托咪酯（0.2mg/kg）進(jìn)行，氣管插管后機(jī)械通氣，呼氣末二氧化碳濃度維持在35～40 mmhg。持續(xù)輸注丙泊酚（4～10 mg/kg·h），間斷注射順式阿曲庫銨維持肌肉松弛，間斷注射舒芬太尼（舒芬太尼組：0.15～0.3μg/kg·h）或芬太尼（芬太尼組：1～2μg/kg·h）維持鎮(zhèn)痛。所有患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛48 h，靜脈自控鎮(zhèn)痛阿片類藥物為舒芬太尼組：0.15μg/kg 或芬太尼組：10μg/kg，和20 mg 阿扎司瓊（總?cè)萘?00 mL，含0.9%生理鹽水，基礎(chǔ)速率2 mL/h，靜脈推注2 ml，停藥時間15 min）。

1.3 監(jiān)測患者的恢復(fù)狀態(tài) 記錄麻醉恢復(fù)時間，包括自主呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管和定向恢復(fù)。術(shù)后疼痛狀態(tài)由視覺模擬評分（VAS）確定，評分范圍為0～10，評分越高，疼痛越明顯。采用Ramsay 鎮(zhèn)靜量表評價術(shù)后不同階段的鎮(zhèn)靜水平。

1.4 SctO2測定 在麻醉誘導(dǎo)（T0）、手術(shù)開始（T1）、手術(shù)開始后30 分鐘（T2）、手術(shù)開始后1 小時（T3）以及拔管時（T4），采用FORESIGHTTM 血氧儀（美國CASMED公司）測量SctO2。根據(jù)每個時間點左右側(cè)SctO2的平均值分析平均SctO2以及最小SctO2和最大SctO2的變化。

1.5 蒙特利爾認(rèn)知評估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）與POCD 發(fā)病率 采用MoCA 對受試者的認(rèn)知功能進(jìn)行了評估[5]。MoCA 量表最高分為30 分，由注意力集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視覺結(jié)構(gòu)功能、抽象思維、計算和定向等8 個認(rèn)知領(lǐng)域的11 個考察項目組成。兩組患者分別于術(shù)前1 天、術(shù)后1 天和7 天進(jìn)行評估。認(rèn)知評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)所有患者手術(shù)前的得分計算MoCA量表上每個項目的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）。將每個患者手術(shù)前后的評分與每個項目的標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行比較。如果得分降低≥2 SD，患者診斷為POCD，并記錄POCD 的發(fā)生率。

1.6 數(shù)據(jù)處理 兩組間的差異采用t 檢驗或卡方檢驗。采用雙因素方差分析（ANOVA）和Turkey 檢驗進(jìn)行多重比較。如果P＜ 0.05，則認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者的人口學(xué)特征 芬太尼組受試者中，男性21 例，女性23 例，平均年齡71±5.1 歲，平均體重68.2±3.9 kg，ASA Ⅰ和Ⅱ為13 例、31 例，平均手術(shù)時間85.3±11.8 min，平均術(shù)中失血量274.4±55.6ml。舒芬太尼組受試者中，男性22 例，女性22 例，平均年齡69±2.1 歲，平均體重69.2±3.4 kg，ASA Ⅰ和Ⅱ為15 例、29 例，平均手術(shù)時間88.2±10.9 min，平均術(shù)中失血量266.9±63.0mL。沒有觀察到兩組之間的一般人口統(tǒng)計學(xué)特征有任何顯著差異。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 芬太尼組的麻醉恢復(fù)時間（包括呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間和定向力恢復(fù)時間）明顯長于舒芬太尼組（P＜0.001）（表1）。舒芬太尼組在拔管后5、10、30、60 min 的VAS 評分均顯著低于芬太尼組（P＜0.001），并且在拔管后5、10min 的Ramsay 評分均顯著高于芬太尼組（P＜0.001）（表2）。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

表2 比較兩組術(shù)后不同階段VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分

2.3 兩組間SctO2狀態(tài)比較 兩組在每個時間點的SctO2水平?jīng)]有顯著差異。與芬太尼組相比，舒芬太尼組手術(shù)期間的平均SctO2（73.9±1.5 vs. 76.1±2.3）和SctO2相對最大降幅（23.0±4.9 vs. 14.2±5.0）均顯著降低（P＜0.001），而兩組最小SctO2沒有顯著差異（62.0±2.4 vs. 63.8±2.8）（表3）。

表3 不同時間段患者SctO2的變化（%）

2.4 MoCA 評估與POCD 發(fā)病率 與術(shù)前1 天MoCA得分相比，兩組患者術(shù)后1 天MoCA 得分均顯著降低（P＜0.05）。并且舒芬太尼組術(shù)后1 天MoCA 評分明顯高于芬太尼組（P＜0.05）。此外，舒芬太尼組POCD 的發(fā)生率明顯低于芬太尼組。舒芬太尼組3 例確診POCD，芬太尼組11 例確診POCD（P＜0.05）。

圖1 兩組不同時間點MoCA評分比較。與術(shù)前1天相比，*P＜ 0.05，***P＜ 0.05；與芬太尼組相比，#P＜ 0.05。

3 討論

以前的研究表明術(shù)后早期恢復(fù)受術(shù)中麻醉劑的影響[6]?？祻?fù)期延長可能會導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，如神經(jīng)功能障礙和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[7]。因此，確保術(shù)后早期麻醉恢復(fù)非常重要。本研究比較了芬太尼和舒芬太尼給藥后患者的恢復(fù)情況，結(jié)果表明舒芬太尼顯著縮短了恢復(fù)時間，包括縮短了呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管和定向恢復(fù)的時間。此外，舒芬太尼在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜方面也有較好的效果。這些結(jié)果與先前的一項研究一致，該研究顯示舒芬太尼在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和恢復(fù)方面優(yōu)于芬太尼[8]。因此，舒芬太尼具有更好的恢復(fù)和鎮(zhèn)痛作用。

術(shù)中SctO2與術(shù)后神經(jīng)功能相關(guān)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中SctO2較基線水平減少20%以上與POCD 和腦功能障礙（如腦缺血）的高發(fā)病率有關(guān)[10]。因此，我們評估了受試者在不同時間點的SctO2，包括麻醉誘導(dǎo)后測量的基線情況和手術(shù)的不同階段。結(jié)果顯示，在手術(shù)開始時，與基線水平相比，手術(shù)開始時SctO2水平增加，并且在手術(shù)期間SctO2水平逐漸下降。這種先增加后逐漸減少的現(xiàn)象類似于先前對接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究[11]。值得注意的是，沒有發(fā)現(xiàn)芬太尼組和舒芬太尼組在每個時間點的SctO2水平有任何顯著差異。然而，進(jìn)一步分析表明，舒芬太尼組SctO2的相對最大下降幅度明顯小于芬太尼組。這一結(jié)果與我們發(fā)現(xiàn)的舒芬太尼組POCD 發(fā)生率明顯低于芬太尼組的結(jié)論一致。

POCD 與麻醉和手術(shù)有關(guān)，在老年患者中較為常見[12]。阿片類鎮(zhèn)痛藥與認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)。服用阿片類鎮(zhèn)痛藥的慢性疼痛患者在認(rèn)知功能測試中表現(xiàn)較差，停止服用阿片類鎮(zhèn)痛藥可顯著改善神經(jīng)認(rèn)知，包括語言學(xué)習(xí)和記憶[13]。盡管舒芬太尼和芬太尼都是誘導(dǎo)神經(jīng)元超極化和抑制神經(jīng)元興奮性的強(qiáng)效阿片類激動劑，并且兩者具有相似的藥效學(xué)特性，但研究表明舒芬太尼是一種比芬太尼更強(qiáng)效的阿片類激動劑，并且舒芬太尼恢復(fù)得更快[14]。目前，麻醉劑引起認(rèn)知障礙的機(jī)制仍不清楚，研究發(fā)現(xiàn)，麻醉對認(rèn)知的影響與麻醉劑的藥代動力學(xué)有關(guān)，較短的作用時間與較短的POCD 持續(xù)時間有關(guān)，較長的麻醉持續(xù)時間與較長的呼吸抑制有關(guān)[15]。這些發(fā)現(xiàn)與我們的研究結(jié)果一致，即術(shù)后1 天芬太尼組POCD 發(fā)生率明顯高于舒芬太尼組。然而，這種影響是暫時的。術(shù)后7 天認(rèn)知功能無明顯差異。

舒芬太尼比芬太尼具有更好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，患者恢復(fù)更快，POCD 發(fā)生率降低。這些發(fā)現(xiàn)表明舒芬太尼可能是首選用于老年患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。