MIS 與維持性血液透析患者生活質(zhì)量的相關(guān)性研究

羅建瓊，劉 琳，張穎娟，曾興蓉，薛 琳

（攀枝花市中心醫(yī)院血透室，攀枝花 617067）

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)慢性腎臟病患者發(fā)病率高達(dá)10.8%［1］。伴隨著老齡化進(jìn)程，預(yù)計(jì)我國(guó)終末期腎臟病的患者2030 年將突破300 萬(wàn)。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎病最主要治療方法［2］。美國(guó)國(guó)家腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）顯示［3］終末期腎臟病患者80%以上都接受了血液透析治療。但其并發(fā)癥仍嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量，包括慢性炎癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良和鈣磷代謝紊亂等，其中營(yíng)養(yǎng)不良是影響患者生存質(zhì)量的主要原因之一［4-5］。法國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，MHD 患者中有36%患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，且營(yíng)養(yǎng)不良與患者的死亡率有很強(qiáng)的相關(guān)性［6］。雖然已有大量針對(duì)血液透析患者生活質(zhì)量的研究，但有關(guān)MIS 與患者生活質(zhì)量的相關(guān)性的研究甚少。為此，我們進(jìn)行了該方面的研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究納入2018 年1 月～2020 年1 月在我院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的維持血液性透析患者90例為研究對(duì)象，年齡46～80 歲。按MIS 評(píng)分分為營(yíng)養(yǎng)正常組（N=30）和營(yíng)養(yǎng)不良組（N=60）。其中營(yíng)養(yǎng)正常組男性18 例，女性12 例，平均年齡60.17±10.44 歲。營(yíng)養(yǎng)不良組男性31 例，女性29 例，平均年齡63.63±14.35 歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病例均為我院臨床確診，符合維持性透析標(biāo)準(zhǔn)；（2）血液透析時(shí)長(zhǎng)＞3個(gè)月，頻率為3 次/周；（3）無(wú)其他器質(zhì)性病變，臨床資料完整，能獨(dú)立完成量表填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有腎性貧血以外的其他血液系統(tǒng)疾病者；（2）患有腫瘤或其他慢性感染消耗性疾病者；（3）不配合研究者完成相關(guān)資料采集者；（4）3 月內(nèi)未接受腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)治療，影響本研究相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)者。

1.3 評(píng)估內(nèi)容 對(duì)兩組患者進(jìn)行體格檢查，包括肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、小腿圍和握力等。CRP 采用速率散射比濁法進(jìn)行測(cè)定。化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)IL-6 及TNF-α水平。采用MIS 評(píng)分對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，癥狀自評(píng)量表（SCL-90）評(píng)估患者生活質(zhì)量。

1.4 調(diào)查工具及方法

1.4.1 營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分（Malnutrition Inflammation Score，MIS） MIS 評(píng)分由患者病史、體格檢查、體質(zhì)指數(shù)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)組成，包括患者體重、皮下脂肪、肌肉消耗、體質(zhì)指數(shù)、血清白蛋白和總鐵結(jié)合力等營(yíng)養(yǎng)狀況，以及患者飲食、胃腸道、透析時(shí)間和并發(fā)癥等資料；每個(gè)指標(biāo)分為0（正常）-3（嚴(yán)重）4 個(gè)等級(jí)，共30 分，積分越高提示患者營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥程度越嚴(yán)重。

1.4.2 SCL-90 量表 癥狀自評(píng)量表（SCL-90）是進(jìn)行心理健康狀況調(diào)查時(shí)實(shí)用、簡(jiǎn)便而有價(jià)值的量表，在我國(guó)心理健康狀態(tài)測(cè)試中使用廣泛，能準(zhǔn)確刻劃被測(cè)者自覺(jué)癥狀。該量表共有90 個(gè)評(píng)定項(xiàng)目，共12 項(xiàng)指標(biāo)，采用5 級(jí)評(píng)分制，測(cè)試內(nèi)容包括某特定的時(shí)間內(nèi)的情感行為、人際生活等狀況。

量表評(píng)估前，進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化指導(dǎo)培訓(xùn)。患者在專業(yè)員指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)查，采統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)，每次測(cè)評(píng)時(shí)間在30min 以內(nèi)，當(dāng)面回收完成的問(wèn)卷，并由兩名研究人員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用mean±SD 表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。Spearman 積矩相關(guān)系數(shù)進(jìn)行MIS 與生活質(zhì)量相關(guān)性的分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息描述 本次研究共納入2018 年1月～2020 年1 月就診于我院的血液透析患者90 例。按MIS 評(píng)分分為營(yíng)養(yǎng)正常組（N=30）和營(yíng)養(yǎng)不良組（N=60）。兩組患者年齡、原發(fā)疾病等資料顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），透析時(shí)長(zhǎng)和APACHE II 評(píng)分存在顯著差異（P＜0.05）。

表1 兩組患者的基本資料比較

2.2 兩組患者體格測(cè)量結(jié)果比較 營(yíng)養(yǎng)正常組和營(yíng)養(yǎng)不良組的體格測(cè)量指標(biāo)比較結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良組患者的肱三頭肌皮褶厚度測(cè)量、上臂肌圍、小腿圍和握力均較營(yíng)養(yǎng)正常組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后體格測(cè)量指標(biāo)變化

2.3 SCL-90 評(píng)分比較 兩組患者SCL-90 評(píng)分的比較結(jié)果顯示，除了“強(qiáng)迫”因子外，營(yíng)養(yǎng)不良組各癥狀因子評(píng)分及總分均高于營(yíng)養(yǎng)正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05）。

表3 SCL-90評(píng)分比較

2.4 炎性因子水平比較 兩組患者IL-6、CRP 及TNF-α水平比較結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)正常組病例的各標(biāo)志物水平較營(yíng)養(yǎng)不良組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 血清炎性因子水平比較

2.5 相關(guān)性分析 MIS 與炎癥狀態(tài)和生活質(zhì)量相關(guān)因素的Spearman 等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果顯示，MIS 與SCL 總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.281），與IL-6（r=0.319）、CRP（r=0.256）和TNF-α（r=0.317）均呈正相關(guān)，見(jiàn)表5。

表5 相關(guān)性分析

3 討論

選擇2018 年1 月～2020 年1 月入我院就診的MHD 患者90 例。按MIS 評(píng)分分為營(yíng)養(yǎng)正常組和營(yíng)養(yǎng)不良組，兩患者透析時(shí)長(zhǎng)和APACHE II 評(píng)分存在顯著差異。營(yíng)養(yǎng)不良組患者的肱三頭肌皮褶厚度測(cè)量、上臂肌圍、小腿圍和握力均較營(yíng)養(yǎng)正常組明顯降低。握力代表肌肉的力量，同時(shí)也是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的一個(gè)敏感指標(biāo)。肌肉量是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的有用參數(shù)［7］。由于維持性血液透析患者蛋白攝入不足，骨骼肌萎縮，代謝性酸中毒，胰島素抵抗及慢性炎癥等原因誘發(fā)，可與炎癥狀態(tài)相互促進(jìn)，增加慢性腎臟病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［8］。兩組患者IL-6、CRP 及TNF-α水平比較結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)正常組病例的各標(biāo)志物水平較營(yíng)養(yǎng)不良組明顯降低。微炎癥狀態(tài)的主要發(fā)生在慢性疾病中，表現(xiàn)為循環(huán)中炎性蛋白及炎癥因子（如CRP）的增高［9］。研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎功能衰竭（CRF）患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、貧血以及心腦血管事件等的重要原因［10］。因此，減輕患者微炎癥狀態(tài)，是改善臨床療效，提高生存質(zhì)量，減少病死率的新突破點(diǎn)。

SCL-90 評(píng)分的比較結(jié)果顯示，除了“強(qiáng)迫”因子外，營(yíng)養(yǎng)不良組各癥狀因子評(píng)分及總分均高于營(yíng)養(yǎng)正常組。CRF 患者的生活質(zhì)量及心理狀況非常值得關(guān)注，患者病后的生活質(zhì)量對(duì)病情影響較大。CRF 治療困難、且并發(fā)癥較多，患病后嚴(yán)苛的飲食和生活習(xí)慣轉(zhuǎn)變，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，需要及時(shí)了解并幫助患者走出困難，較嚴(yán)重的情節(jié)會(huì)加重患者的病情，降低患者生存質(zhì)量，遇到此類問(wèn)題需要對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的開(kāi)導(dǎo)［11］。目前已有多項(xiàng)研究表明MIS 評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)、炎癥指標(biāo)均有較好的相關(guān)性。羊紅兒［12］等研究發(fā)現(xiàn)MIS 評(píng)分與HS-CRP 呈正相關(guān)。封蕾［13］等認(rèn)為MIS 評(píng)分能有效評(píng)價(jià)MHD 患者的營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥狀態(tài)。我們研究發(fā)現(xiàn)MIS 與SCL 總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.281），與IL-6（r=0.319）、CRP（r=0.256）和TNF-α（r=0.317）均呈正相關(guān)，可能由于機(jī)體處于炎癥狀態(tài)時(shí)，肝臟在炎癥因子的刺激下分泌出大量的急性時(shí)相蛋白。我們的研究證實(shí)MIS 評(píng)分能有效評(píng)價(jià)MHD 患者營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥狀態(tài)，且與患者的生活質(zhì)量存在相關(guān)性。營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥癥狀越重，患者的總體生活質(zhì)量越差。可能由于營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致患者體能下降、甚至生活不能自理，而慢性炎癥可加重營(yíng)養(yǎng)不良，并誘發(fā)合并癥。另外，由于MHD 治療的持續(xù)性，強(qiáng)化了患者的病人角色，使其社會(huì)化程度降低，導(dǎo)致患者情緒低落。因此，MIS 高評(píng)分患者呈現(xiàn)出低生活質(zhì)量的狀態(tài)，為更好的管理MHD 患者，應(yīng)由腎內(nèi)科和血透中心的醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師組成專家團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥狀況進(jìn)行定期篩查、及時(shí)治療和營(yíng)養(yǎng)教育，從而改善患者的生活質(zhì)量。