多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定對(duì)急性胸部創(chuàng)傷患者呼吸功能的影響

顏 方，黃 興，陳 歡

（1.武漢市急救中心漢陽急救站，武漢 430010；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院武漢市中心醫(yī)院，武漢 430010）

胸部創(chuàng)傷類型中肋骨骨折是最常見的一種形式，多發(fā)肋骨骨折由于連枷胸造成循環(huán)呼吸的生理變化、胸壁不穩(wěn)引發(fā)循環(huán)和呼吸功能障礙［1-3］。嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致的多處肋骨骨折，因肋骨的前后端末尾骨性連接失去，受累胸壁失去支持造成胸壁軟化，從而造成胸廓運(yùn)動(dòng)完整性被破壞，產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)的反常，進(jìn)而造成胸腔的雙側(cè)壓力失衡［4，5］。呼吸時(shí)導(dǎo)致的胸廓失衡、縱隔擺動(dòng)、骨折處的摩擦疼痛造成潮氣量的減少，致使低氧血癥現(xiàn)象加重［6，7］。造成呼吸困難因素是浮動(dòng)胸壁，特別是前、側(cè)處胸壁大面積的孤島型胸壁浮動(dòng)，通過對(duì)肋骨骨折復(fù)位的固定是一種有效的治療方法［8］。傳統(tǒng)的多發(fā)性肋骨骨折治療多采用胸廓外牽引固定、寬膠布加壓固定、胸帶加壓固定等，但并不能從根本上減輕患者疼痛，由于傳統(tǒng)固定法的穩(wěn)定性較差，患者呼吸時(shí)的胸廓運(yùn)動(dòng)加重了機(jī)體的疼痛感，導(dǎo)致患者在咳嗽排痰產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，造成肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，造成肺部、神經(jīng)、肋骨間血管的損傷等［9］。多發(fā)性肋骨骨折固定方法主要包括肋骨爪形鋼板、普通骨科鋼板、合成樹脂人工骨內(nèi)治療［10］。但目前就多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定對(duì)急性胸部創(chuàng)傷患者呼吸功能的改善效果尚不明確，本研究探究多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定對(duì)急性胸部創(chuàng)傷患者呼吸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年1 月～2020 年7 月收治的具有連續(xù)多根肋骨骨折的患者436 例，其中男性340 例，女性96 例，年齡在24～65 歲間，具有合并多發(fā)的患者300 例，單純胸外傷患者136 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①男女均可；②肋骨骨折，骨折數(shù)量在連續(xù)3 根及以上；③骨折端處具有明顯錯(cuò)位肋骨達(dá)到2 根以上；④患者對(duì)于本次研究調(diào)查知情，同意并接受實(shí)驗(yàn)研究，同時(shí)簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肋骨骨折不伴明顯移位及反常呼吸，且疼痛經(jīng)藥物輔助患者可以耐受者；②全身多發(fā)傷胸部情況不是目前最需解決的主要問題者；③開放性固定無嚴(yán)重的反常呼吸者；④患者及家屬無手術(shù)意愿、保守治療也不會(huì)產(chǎn)生致殘致死性后果者。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且受試者均已簽署書面知情同意書。兩組患者的基本資料如下（表1）。

表1 急性胸部創(chuàng)傷患者臨床資料

1.2 方法 選擇436 例具有連續(xù)多根肋骨骨折的患者隨機(jī)分為觀察組（n=173）和對(duì)照組（n=163），觀察組患者實(shí)施內(nèi)固定治療，對(duì)照組則實(shí)施保守方式治療。

保守方式治療方案：患者在入院后，吸氧以維持呼吸道通暢，采取胸部CT 檢查以及肋骨成像。待確定骨折情況后，鎮(zhèn)痛并做胸帶固定，鍛煉患者肺活量，促使受傷肺部恢復(fù)擴(kuò)張。

內(nèi)固定治療方案：患者在入院后，吸氧以維持呼吸道通暢，采取胸部CT 檢查以及肋骨成像。需胸腔鏡輔助或探查者，患者取健側(cè)臥位，第六或第七肋間腋中線切口作為觀察孔，置入胸腔鏡探查，選取需固定肋骨骨折中心部位做約2cm 小切口，切開皮膚及皮下，暴露肋骨斷端，注意不要切開骨膜。如需胸腔內(nèi)操作，在該切口處切開肋間肌及壁層胸膜，進(jìn)入胸腔，完成胸內(nèi)操作后再進(jìn)行肋骨固定。如不需胸內(nèi)操作，應(yīng)用2 把毛巾鉗提起骨折兩端，將骨折端解剖復(fù)位。選取合適型號(hào)的接骨板，按照肋骨的彎曲度塑形后將接骨板各個(gè)腳鈍性嵌入肋間肌，應(yīng)用固定鉗收緊各個(gè)爪腳抱緊肋骨，完成肋骨固定。如需固定骨折處距離較近，可適當(dāng)延長(zhǎng)切口在一個(gè)切口內(nèi)完成固定，如距離較遠(yuǎn)，則同法另行切口固定。不需胸腔鏡輔助者，患者根據(jù)骨折部位選取不同體位。根據(jù)影像學(xué)資料及觸診胸壁情況選取切口，固定方法與前相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛指數(shù)評(píng)價(jià) 對(duì)患者手術(shù)前和手術(shù)后采用視覺模擬評(píng)分法（VAS 法），將患者疼痛按照0～10 數(shù)字進(jìn)行表示，其中0 代表無痛，10 代表最痛，患者可根據(jù)自身疼痛程度在相應(yīng)的數(shù)字后面進(jìn)行選擇。具體參考標(biāo)準(zhǔn)如下：0 分：無疼痛；1～3 分：具有輕微的疼痛感，患者可以忍受；4～6 分：患者疼痛感較強(qiáng)，能夠影響患者的睡眠，但仍在接受的范圍內(nèi)；7～10 分：患者具有強(qiáng)烈的疼痛感，患者疼痛劇烈無法忍受。

1.3.2 肺功能損傷檢測(cè) 肺功能檢測(cè)采用肺功能檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，每次檢測(cè)肺功能的指標(biāo)包括VC、FEV1、PEF 各三次，記錄時(shí)均采用平均值統(tǒng)計(jì)。

1.3.3 AIS-ISS 創(chuàng)傷測(cè)定AIS 是以量化的方式表達(dá)解剖損傷程度的國際統(tǒng)一創(chuàng)傷評(píng)分法，同時(shí)是ISS 及AIS 衍生的檢測(cè)PS 等方法的基礎(chǔ)。統(tǒng)一的創(chuàng)傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可對(duì)判斷患者傷情輕重具有客觀的評(píng)估。患者創(chuàng)傷評(píng)分通過胸部CT 和肋骨三位重建、胸片，綜合影像學(xué)檢查和會(huì)診建議進(jìn)行評(píng)分和記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件（美國IBM 公司）；計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用單因素方差分析或者重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2分析；P＜0.05 代表差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定方法結(jié)果 分別采用肋骨爪形鋼板、普通骨科鋼板內(nèi)固定治療效果（圖1）。

2.2 肋骨骨折后三維重建效果 肋骨骨折后三維重建效果如圖2 所示。

2.3 多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定對(duì)急性胸部創(chuàng)傷患者手術(shù)前后疼痛的影響 隨著治療后時(shí)間延長(zhǎng)，患者手術(shù)后當(dāng)天與術(shù)前1 天相比疼痛減輕（P＜0.05），術(shù)后第7 天作用效果顯著（P＜0.05）。觀察組患者VAS 評(píng)分在各階段值均較對(duì)照組低，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

圖1 多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定結(jié)果

圖2 肋骨骨折后三維重建效果

表2 多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定對(duì)急性胸部創(chuàng)傷患者手術(shù)前后疼痛的影響

2.4 多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定對(duì)急性胸部創(chuàng)傷患者手術(shù)前后肺功能檢測(cè)指標(biāo) 兩組患者術(shù)后第2 天肺功均能得到改善（P＜0.05），觀察組患者FEV1、VC、PEF 在各階段值均較對(duì)照組高，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）（表3～表5）。

表3 多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定對(duì)急性胸部創(chuàng)傷患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)FEV1的影響（%）

2.5 多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定對(duì)急性胸部創(chuàng)傷患者AISISS 創(chuàng)傷評(píng)分的影響 觀察組患者AIS-ISS 創(chuàng)傷評(píng)分與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。VC 與ISS 評(píng)分、疼痛指數(shù)、肺損傷程度具有負(fù)相關(guān)性，即肺損傷和疼痛指數(shù)越高，急性胸部創(chuàng)傷者的肺活量越低（表6、表7）。

表4 多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定對(duì)急性胸部創(chuàng)傷患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)VC的影響（L）

表5 多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定對(duì)急性胸部創(chuàng)傷患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)PEF的影響

表6 發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定對(duì)急性胸部創(chuàng)傷患者AIS-ISS創(chuàng)傷評(píng)分的影響

表7 VC與ISS評(píng)分、疼痛指數(shù)、肺損傷的相關(guān)性分析

3 討論

隨著交通事故的頻繁發(fā)生，急性胸部創(chuàng)傷患者的增加率也逐漸增加［11］。創(chuàng)傷性肋骨骨折常伴有多發(fā)性肋骨骨折的反常呼吸現(xiàn)象，屬于嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷［12］。針對(duì)急性胸部創(chuàng)傷的治療效果并不十分理想，多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定對(duì)急性胸部創(chuàng)傷患者呼吸功能的影響尚不明確。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比治療時(shí)間上沒有差異?；颊咄ㄟ^內(nèi)固定治療后，疼痛明顯減輕，肺功能指標(biāo)（VC、FEV1及PEF）得到改善，而且VC 與ISS 評(píng)分、疼痛指數(shù)、肺損傷程度具有負(fù)相關(guān)性。筆者分析其機(jī)理發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性肋骨骨折造成胸壁由于失去肋骨的支持而發(fā)生軟化，造成連枷胸的形成，從而嚴(yán)重影響患者的循環(huán)和呼吸功能［13］。當(dāng)機(jī)體胸部遭遇直接撞擊或者受到間接沖擊作用力時(shí)，均能引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性肺損傷，導(dǎo)致肺泡壁、毛細(xì)血管擴(kuò)張或者充血，增加管壁的通透性，致使血漿或血液滲透至機(jī)體的間質(zhì)、肺泡內(nèi)，可表現(xiàn)為肺血管的紋理模糊、增粗和實(shí)變影［14］。機(jī)體肺紋理的模糊、增粗及肺內(nèi)出現(xiàn)的淡片狀陰影也可因神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制失衡及震蕩，導(dǎo)致小支氣管的大范圍內(nèi)痙攣、肺泡的上皮分泌增加、器官粘膜明顯增生，而傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)阻礙可影響分泌物的排出，造成肺泡內(nèi)分泌物殘留［15］。內(nèi)分泌物的滯留易導(dǎo)致塊狀血痰的阻塞，加重患者的缺氧狀況，因多發(fā)性肋骨骨折所造成的疼痛感可嚴(yán)重抑制患者的有效咳嗽和患者呼吸功能，從而誘發(fā)肺部產(chǎn)生

肺不張、肺部感染，甚至ARDS，有效處理機(jī)體肺損傷是減輕患者疼痛指數(shù)的主要措施。嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致的多處肋骨骨折，由于肋骨間無法正常連接，加上胸壁軟化，可導(dǎo)致胸廓運(yùn)動(dòng)完整性被破壞，從而產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)的反常，導(dǎo)致胸腔的雙側(cè)壓力失衡，縱隔隨著呼吸而來回的擺動(dòng)。患者浮動(dòng)胸壁范圍越大，機(jī)體內(nèi)縱隔擺動(dòng)及反常呼吸就越明顯，對(duì)傷員的呼吸影響就越嚴(yán)重。呼吸時(shí)導(dǎo)致的胸廓失衡、縱隔擺動(dòng)、骨折處的摩擦疼痛造成潮氣量的減少，致使低氧血癥現(xiàn)象加重。通過肋骨環(huán)抱接骨板內(nèi)固定技術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折患者，可提高患者的呼吸功能。通過胸腔鏡治療機(jī)體多發(fā)性肋骨骨折，可改善患者的呼吸障礙現(xiàn)象，促進(jìn)患者恢復(fù)。受傷短期內(nèi)接受手術(shù)內(nèi)固定治療可有效改善呼吸功能及患者疼痛。多發(fā)性肋骨骨折由于血?dú)庑睾吞弁磩×业痊F(xiàn)象，以及呼吸肌即膈肌損傷和臟器的壓迫，可造成嚴(yán)重的機(jī)體呼吸功能障礙，多發(fā)肋骨骨折會(huì)嚴(yán)重影響受傷急性期的呼吸功能。通過多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定對(duì)急性胸部創(chuàng)傷患者進(jìn)行治療，可有效緩解機(jī)體疼痛，對(duì)肺功能指標(biāo)具有明顯的改善作用，進(jìn)而有效改善患者的呼吸功能障礙。