經(jīng)陰道切口妊娠物清除加瘢痕修補術(shù)治療切口妊娠對出血量、β-HCG 轉(zhuǎn)陰時間及術(shù)后恢復(fù)的影響

趙 敬，李甦斌，張曉紅

（安徽省婦幼保健院婦二科，合肥 233003）

隨著我國全面開放二胎政策及婦女觀念轉(zhuǎn)變，剖宮產(chǎn)成了越來越多婦女的選擇，近年來剖宮產(chǎn)率逐年上升，與此同時，剖宮產(chǎn)切口妊娠發(fā)病率亦隨之升高。剖宮產(chǎn)切口妊娠亦稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），一般由于剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良或瘢痕存在微小裂隙導(dǎo)致孕婦孕囊不正常著床于子宮而著床于剖宮產(chǎn)切口處［1］，為剖宮產(chǎn)術(shù)后罕見并發(fā)癥之一，具有危害性大，危險性高等特點，嚴(yán)重威脅婦女生命健康。臨床對于CSP 的治療方案多樣，主要包括保守藥物治療、傳統(tǒng)手術(shù)治療等，但尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［2］。手術(shù)方式主要有陰式病灶切除、子宮動脈栓塞加清宮術(shù)等［3］，不同手術(shù)方法治療效果存在一定差異。其中經(jīng)陰道切口妊娠物清除加瘢痕修補術(shù)為新型微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷性小，清除徹底等優(yōu)點，因此本研究擬對CSP 患者采用經(jīng)陰道切口妊娠物清除加瘢痕修補術(shù)治療，探究其治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2020 年9 月入院治療的CSP 患者80 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在剖宮產(chǎn)史者；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為子宮切口妊娠患者；③年齡20～40 歲；④無手術(shù)禁忌及藥物禁忌者；⑤經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并簽署知情同意書患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎等臟器損傷者；②嚴(yán)重精神疾病及傳染性疾病患者；③存在血液系統(tǒng)疾病及免疫疾病患者。所有患者隨機分為觀察組（50 例）及對照組（30 例）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 觀察組采用經(jīng)陰道切口妊娠物清除加瘢痕修補術(shù)治療，具體操作步驟如下：患者腰麻，取膀胱截石位，消毒后留置尿管。充分暴露陰道及宮頸部位，以宮頸鉗鉗夾宮頸前唇并向下輕扯，在距宮頸外口1cm的宮頸陰道部弧形切開陰道粘膜后進(jìn)入膀胱宮頸間隙，沿宮頸向上輕推膀胱，直至打開腹膜。小心切開瘢痕組織，見妊娠物后利用ALISE 鉗鉗夾對邊緣進(jìn)行切開，使用刮匙及卵圓鉗鉗夾對妊娠物進(jìn)行清除后，剪刀剪除薄弱疤痕組織，以可吸收縫合線全層縫合并8 字加固縫合子宮切口后再對陰道壁口進(jìn)行縫合，手術(shù)結(jié)束后以碘伏紗布填充陰道，24h 后取出，同時術(shù)后留置導(dǎo)尿管24h，并給予常規(guī)抗生素治療。對照組采用子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合B 超監(jiān)視下清宮術(shù)治療。具體步驟如下：術(shù)前行碘過敏試驗，同時建立靜脈通道，對患者進(jìn)行實時心電監(jiān)測?；颊呷⊙雠P位，雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，以2%利多卡因5mL 于右側(cè)腹股溝區(qū)皮下及動脈鞘麻醉后，采用改良Seldinger 術(shù)從患者右側(cè)股動脈進(jìn)行穿刺，穿刺成功于腹主動脈內(nèi)置入5.0F 血管鞘及5F-C2管。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管置入左側(cè)髂內(nèi)動脈，利用導(dǎo)絲將導(dǎo)管進(jìn)一步超選至左側(cè)子宮動脈內(nèi)造影。固定導(dǎo)管于左側(cè)子宮動脈，利用50mg 甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）稀釋液（生產(chǎn)企業(yè)：Pfizer（Perth）pty Limited，批準(zhǔn)文號H20140205，規(guī)格：50mg/瓶）經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入子宮動脈后，復(fù)經(jīng)導(dǎo)管緩慢輸注明膠海綿顆粒適量予以栓塞，復(fù)行DSA 造影，左側(cè)子宮動脈主干保留。利用成袢技術(shù)將導(dǎo)管置入右側(cè)髂內(nèi)動脈，下拉導(dǎo)管，順利進(jìn)入右側(cè)子宮動脈，行DSA 造影。固定導(dǎo)管于右側(cè)子宮動脈后，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注射MTX 50mg 后復(fù)經(jīng)導(dǎo)管緩慢輸注明膠海綿顆粒栓塞。復(fù)行DSA 造影，右側(cè)子宮動脈主干保留。觀察子宮動脈情況，如呈現(xiàn)殘干樣改變，即于術(shù)后穿刺點壓迫15min 后進(jìn)行加壓包扎，術(shù)后觀察患者足背部動脈搏動情況及下肢皮膚溫度、觸覺變化情況。于術(shù)后72h 內(nèi)在B 超監(jiān)視下行清宮術(shù)治療。

1.3 隨訪 患者術(shù)后每月進(jìn)行一次門診隨訪，連續(xù)隨訪3 月，對患者相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測定。

1.4 觀察指標(biāo) ①療效評定標(biāo)準(zhǔn)：清宮術(shù)后血清促性腺激素-β（Human chorionic gonadotropin-β，β-HCG）恢復(fù)至正常值，經(jīng)B 超檢查顯示子宮內(nèi)無異?；芈暜a(chǎn)生，無殘留胚胎組織，無腹痛及陰道出血為顯效；血清β-HCG水平下降明顯，經(jīng)B 超檢查孕囊周圍高速低阻血流信號減少，陰道可見少量異常出血無殘留胚胎組織為有效；血清β-HCG 水平未見下降或下降不明顯或增加或經(jīng)B超檢查仍可見殘留胚胎組織為無效。②比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間；③分別于患者術(shù)前、術(shù)后采集患者外周靜脈血3mL，利用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血清β-HCG 含量。④比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括月經(jīng)恢復(fù)時間、陰道流血持續(xù)時間及住院時間、β-HCG 恢復(fù)正常時間及經(jīng)量減少情況；⑤比較兩組術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生情況，包括下腹疼痛、肝功能異常、發(fā)熱，總發(fā)生率=各并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有試驗數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量參數(shù)采用mean±SD 表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 介入組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效比較

2.2 兩組手術(shù)情況比較 介入組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組治療前后血清β-HCG 水平變化比較 兩組治療前相比β-HCG 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后較治療前β-HCG 水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后相比對照組β-HCG 水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后血清β-HCG水平比較

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 介入組月經(jīng)恢復(fù)時間、陰道流血持續(xù)時間、β-HCG 恢復(fù)正常時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組月經(jīng)量減少比例相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生情況比較 介入組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.16%，與對照組的16.67%相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生情況比較

3 討論

CSP 發(fā)病機制尚未明確，現(xiàn)階段研究表明，其可能為剖宮產(chǎn)作為創(chuàng)傷性手術(shù)，對子宮內(nèi)膜基底層有較大損傷，患者經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)后，子宮腔與子宮內(nèi)膜基底層之間形成互通的細(xì)小裂隙，為受精卵通過裂隙侵入瘢痕處肌層內(nèi)著床提供了良好的環(huán)境［4］。而子宮切口妊娠患者需要進(jìn)行清宮術(shù)治療，但手術(shù)過程中及術(shù)后均可產(chǎn)生難以控制大出血等嚴(yán)重后果，對患者生命健康造成巨大威脅［5］，因此臨床對于CSP 重視度逐漸增高。

經(jīng)陰道切口妊娠物清除加瘢痕修補術(shù)操作難度較大，對術(shù)者要求較高［6］。該法在對切口妊娠物進(jìn)行有效清除的同時，可對子宮瘢痕損傷部位進(jìn)行縫合，對宮腔內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)的恢復(fù)具有良好的促進(jìn)作用，可明顯消除子宮瘢痕妊娠誘發(fā)因素［7］。介入治療為近年來廣泛應(yīng)用于術(shù)中大出血的有效治療方式，其優(yōu)勢在于可快速有效進(jìn)行止血，子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）聯(lián)合CSP 治療效果良好，主要應(yīng)用于陰道大出血需進(jìn)行緊急止血的患者，同時該術(shù)還可保留子宮，無需對患者子宮進(jìn)行切除處理，因此對于尚有生育需求的患者為較好的選擇方式［8］。對于CSP患者來說，進(jìn)行介入術(shù)治療，僅對子宮動脈主干進(jìn)行栓塞，仍存在大量分支小動脈未行栓塞，因此缺血現(xiàn)象持續(xù)時間較短，不易產(chǎn)生由于血管栓塞造成的組織缺血壞死現(xiàn)象［9］。然而介入術(shù)僅對當(dāng)前子宮內(nèi)孕囊清除，子宮瘢痕生理缺陷仍然存在，仍可再次發(fā)生瘢痕妊娠［10］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察相比對照組手術(shù)時間無明顯差異，而術(shù)中出血量及住院時間明顯縮短，與王海英［11］的研究結(jié)果相符，提示經(jīng)陰道切口妊娠物清除聯(lián)合瘢痕修補相比介入術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)對CSP 患者的治療并不增加手術(shù)時間，表明該法未增加手術(shù)難度，可有效減少對患者創(chuàng)傷。HCG 結(jié)構(gòu)中存在α、β兩個亞基，其中β亞基被用作制備特異性抗體測定血清中的HCG，稱為β-HCG［12］。女性懷孕后血清β-HCG 水平可代表HCG水平，臨床研究表明血清β-HCG 水平既可作為妊娠的診斷標(biāo)志，亦對胚胎活性的評估具有良好的價值［13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清β-HCG 較對照組明顯降低，提示經(jīng)陰道切口妊娠物清除聯(lián)合瘢痕修補術(shù)治療對血清β-HCG 水平降低效果更為明顯，其可能與該法手術(shù)創(chuàng)傷性小，術(shù)后恢復(fù)快，同時修補瘢痕缺陷恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)［14］。本研究中觀察組月經(jīng)恢復(fù)時間、陰道流血持續(xù)時間、β-HCG 恢復(fù)正常時間較對照組明顯縮短，表明經(jīng)陰道切口妊娠物清除聯(lián)合瘢痕修補術(shù)對CSP 患者治療可明顯加快患者恢復(fù)速度，與牛彥霞［15］等研究結(jié)果相符，同時觀察組并發(fā)癥產(chǎn)生率8.16%，與對照組的16.67%相比無明顯差異，提示該法安全性良好。

綜上所述，經(jīng)陰道切口妊娠物清除聯(lián)合瘢痕修補術(shù)治療對CSP 患者具有良好的治療效果，可降低患者清宮術(shù)中出血量，加快術(shù)后恢復(fù)速度，且并發(fā)癥產(chǎn)生率較低，臨床應(yīng)用價值良好。