成年鼻竇炎患者內(nèi)鏡治療手術(shù)后細(xì)菌微生態(tài)變化水平 及臨床意義

胡 喜，王 昶，陽俊杰，梁小軍

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶 400037）

鼻竇炎是指發(fā)生在鼻竇部的炎癥疾病，可同時(shí)發(fā)生于多個(gè)鼻竇，分為急性或慢性鼻竇炎［1］。其中急性鼻竇炎常由上呼吸道感染引起，病因多為病毒及細(xì)菌感染［2］。病原菌侵犯鼻腔后還可累及上頜竇、篩竇、額竇或者蝶竇，引起鼻阻塞、流膿涕、頭痛、發(fā)熱、精神不振、腹瀉等癥狀。急性鼻竇炎治療不當(dāng)易轉(zhuǎn)為慢性鼻竇炎，從而長期反復(fù)發(fā)作［3］。臨床治療慢性鼻竇炎方法有保守治療或內(nèi)鏡下手術(shù)治療［3］。保守治療即給予抗生素抑制細(xì)菌生長，從而達(dá)到控制鼻竇炎病情發(fā)展目的。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療是一種直接清除鼻竇病變組織的有效方法，通過內(nèi)鏡引導(dǎo)到病灶組織，局部引流，手術(shù)清除病灶，恢復(fù)鼻竇正常功能［4］。本研究通過對(duì)成年鼻竇炎患者行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療，觀察治療前后病原菌水平變化及臨床治療有效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2019 年1 月我院接收的鼻竇炎患者86 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①鼻內(nèi)鏡檢查見黏液膿性分泌物；②計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography，CT)影像學(xué)檢查顯示鼻竇炎性病變；③術(shù)前鼻竇分泌物培養(yǎng)有病原菌生長；④年齡18～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻竇炎伴鼻息肉；②合并其它鼻炎；③心肝腎腦功能嚴(yán)重障礙；④妊娠及哺乳期婦女；⑤精神疾病。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各43 例。觀察組年齡25～59 歲，平均（43.62±3.27）歲，男性27 例，女性16 例，反復(fù)發(fā)作的急性鼻竇炎29 例，慢性鼻竇炎14 例。對(duì)照組年齡27～63歲，平均（46.35±3.19）歲，男性25 例，女性18 例，反復(fù)發(fā)作的急性鼻竇炎27 例，慢性鼻竇炎16 例。兩組患者年齡、性別及病情比較無顯著差異（P＞0.05）。所有患者及家屬對(duì)本研究內(nèi)容充分知曉并自愿簽署知情同意。

1.2 方法 治療前于鼻內(nèi)鏡下使用無菌彎曲吸管，取患者鼻竇分泌物，轉(zhuǎn)入無菌容器中。由本院檢驗(yàn)科微生物組醫(yī)師采用四區(qū)劃線法將分泌物分別接種于血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱平板及沙保羅平板上。于微生物培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～24 小時(shí)。對(duì)于培養(yǎng)出菌落不純的平板，進(jìn)行分純，仍采用四區(qū)劃線法，挑取單個(gè)菌落接種于血瓊脂平板上，繼續(xù)培養(yǎng)18～24 小時(shí)。根據(jù)培養(yǎng)得到的菌落形態(tài)、生化反應(yīng)、氧化酶與觸酶實(shí)驗(yàn)及革蘭染色進(jìn)行初步鑒定。使美國BD 公司PHOENIX 100 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)一步鑒定細(xì)菌種類。觀察組同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌藥敏分析。所有平板均來自上海艾研生物科技有限公司。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株：銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黃色葡萄球菌ATCC2592。

對(duì)照組給予保守治療。保守治療方法：將鼻竇分泌物經(jīng)細(xì)菌鑒定后，給予相應(yīng)抗菌藥物。如革蘭陽性菌感染主要給予青霉素類及一代二代頭孢類，革蘭陰性菌感染可給予二代及三代頭孢類或喹諾酮類，真菌感染可給予咪康唑、氟康唑或制霉素。治療過程中根據(jù)患者具體病情進(jìn)行減藥或停藥。

觀察組經(jīng)CT 掃描詳細(xì)了解病變部位及炎癥程度，給予鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。內(nèi)鏡手術(shù)具體方法：患者均采用全身麻醉，術(shù)中采取仰臥位，使用75%酒精進(jìn)行鼻部及面部消毒。于鼻內(nèi)窺鏡下使用Messer Klinger 術(shù)式，鼻中隔偏曲者先予以鼻中隔矯正術(shù)，然后對(duì)病變鼻竇行對(duì)應(yīng)的鼻竇開放術(shù)，清除鼻竇內(nèi)膿性分泌物，同時(shí)對(duì)影響鼻竇引流的其他的鼻腔結(jié)構(gòu)異常予以處理（如泡狀中鼻甲、下鼻甲肥大等)。術(shù)后使用明膠海綿填充止血，2 天后取出填充明膠海綿， 7 天后清洗鼻腔內(nèi)殘余分泌物。術(shù)后給予患者適量抗炎藥物且囑患者于我科門診規(guī)律換藥。

兩組患者治療3 個(gè)月后，再取鼻竇分泌物進(jìn)行細(xì)菌鑒定，觀察組加做藥敏分析，方法同治療前。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者治療前、治療3 個(gè)月后細(xì)菌結(jié)構(gòu)分布及數(shù)量。②觀察組患者治療前、治療3 個(gè)月后藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較。③兩組患者治療3 個(gè)后臨床療效。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以鼻阻塞、膿鼻涕及炎癥完全消失且內(nèi)鏡下鼻竇內(nèi)無膿性分泌物為痊愈，以鼻阻塞、膿鼻涕及炎癥癥狀改善明顯且內(nèi)鏡下鼻竇內(nèi)膿性分泌物少量為好轉(zhuǎn)，以鼻阻塞、膿鼻涕及炎癥癥狀無任何改善甚至嚴(yán)重，且內(nèi)鏡下鼻竇內(nèi)大量分泌物為無效。④兩組患者治療前、治療3 個(gè)月后疼痛情況。采用視覺模擬評(píng)分法（Visual analog scale，VAS）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越低，疼痛程度越?。?］。⑤兩組患者治療前、治療3 個(gè)月后Lund-Kennedy 鼻內(nèi)鏡評(píng)分及鼻竇 Lund-MackayCT 系統(tǒng)評(píng)分［6］。分別于治療前、治療3 個(gè)月后通過鼻內(nèi)窺鏡、CT 影像觀察鼻腔與鼻竇內(nèi)病情發(fā)展及治療情況。評(píng)分越低，患者恢復(fù)情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前、治療3 個(gè)月后兩組患者細(xì)菌結(jié)構(gòu)及數(shù)量分布比較 治療前兩組患者革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌及其它菌數(shù)量比較無顯著差異（P＞0.05）；治療前觀察組中革蘭陽性菌分布比例60.00%（39/65）明顯高于本組革蘭陰性菌比例32.31%（21/65）及真菌比例4.62%（3/65）（P＜0.05）；治療前對(duì)照組中革蘭陽性菌分布比例60.66%（37/61）明顯高于本組革蘭陰性菌比例32.79%（20/61）及真菌比例6.56%（3/61）（P＜0.05）；治療3 個(gè)月后觀察組革蘭陽性菌比例53.33%（8/15）明顯低于本組治療前60.00%（39/65）（P＜0.05）；治療3 個(gè)月后觀察組革蘭陰性菌比例33.33%（5/15）低于對(duì)照組34.29%（12/35），革蘭陽性菌比例53.33%（8/15）低于對(duì)照組58.82%（20/34）（P＜0.05）；真菌比例6.67%（1/15）與對(duì)照組5.71%（2/35）比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 治療前、治療3個(gè)月后兩組患者細(xì)菌結(jié)構(gòu)及數(shù)量分布比較（株）

2.2 治療前、治療3 個(gè)月后觀察組患者藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較 治療前與治療3 個(gè)月觀察組患者各種類細(xì)菌藥敏結(jié)果比較無顯著差異（P＞0.05），見表2、表3。

治療前革蘭陰性菌中6 株肺炎克雷伯菌與7 株產(chǎn)氣腸桿菌均對(duì)慶大霉素敏感，2 株銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶與哌拉西林敏感，4 株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶敏感、1 株對(duì)哌拉西林及頭孢吡肟敏感，2 株流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林敏感。革蘭陽性菌中9 株金黃色葡萄球菌都對(duì)青霉素敏感、5 株對(duì)萬古霉素敏感，7 株表皮葡萄球菌對(duì)萬古霉素敏感、5 株對(duì)苯唑西林敏感、4 株對(duì)青霉素敏感，9 株金黃色葡萄球菌與10 株表皮葡萄球菌都變現(xiàn)為MRS 陽性，5 株化膿鏈球菌與15 株肺炎鏈球菌都對(duì)青霉素敏感，見表2。

表2 治療前觀察組患者藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果（株）

治療3 個(gè)月后革蘭陰性菌中1 株肺炎克雷伯菌與2株產(chǎn)氣腸桿菌均對(duì)慶大霉素敏感，1 株銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶與哌拉西林敏感，1 株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶、哌拉西林及頭孢吡肟敏感。革蘭陽性菌中2 株金黃色葡萄球菌都對(duì)青霉素敏感、萬古霉素敏感，3 株表皮葡萄球菌對(duì)萬古霉素敏感、苯唑西林及青霉素敏感，2株金黃色葡萄球菌與3 株表皮葡萄球菌都變現(xiàn)為MRS陽性，1 株化膿鏈球菌與2 株肺炎鏈球菌都對(duì)青霉素敏感，見表3。

表3 治療3個(gè)月后觀察組患者藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果（株）

2.3 治療3 個(gè)后兩組患者臨床療效比較 治療3 個(gè)月后觀察組治療有效率95.35%（41/43）明顯高于對(duì)照組74.42%（32/43）（P＜0.05），見表4。

表4 治療3個(gè)后兩組患者臨床療效比較

2.4 治療前、治療3 個(gè)月后兩組患者VAS 評(píng)分比較 治療前兩組患者VAS 評(píng)分比較無顯著差異（P＞0.05）；治療3 個(gè)月后觀察組及對(duì)照組VAS 評(píng)分均明顯低于本組治療前（P＜0.05）；治療3 個(gè)月后觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 治療前、治療3個(gè)月后兩組患者VAS評(píng)分比較

2.5 治療前、治療3 個(gè)月后兩組患者Lund-Kennedy 鼻內(nèi)鏡評(píng)分及鼻竇 Lund-MackayCT 評(píng)分比較 治療前兩組患者Lund-Kennedy 鼻內(nèi)鏡評(píng)分及鼻竇 Lund-MackayCT 評(píng)分比較無明顯差異（P＞0.05）；治療3 個(gè)月后觀察組及對(duì)照組Lund-Kennedy 鼻內(nèi)鏡評(píng)分及鼻竇 Lund-MackayCT 評(píng)分均低于本組治療前（P＜0.05）；治療3 個(gè)月后觀察組Lund-Kennedy 鼻內(nèi)鏡評(píng)分及鼻竇 Lund-MackayCT 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表6。

表6 治療前、治療3個(gè)月后兩組患者Lund-Kennedy 鼻內(nèi)鏡評(píng)分及鼻竇 Lund-MackayCT評(píng)分比較

3 討論

鼻竇炎是人群中發(fā)病率較高的炎性疾病，可發(fā)作于任何人群。急性發(fā)病時(shí)可同時(shí)并發(fā)病毒與細(xì)菌感染，臨床以細(xì)菌感染多見［7］。其感染原因涉及呼吸道感染、血源性感染、創(chuàng)傷性感染、鼻腔源性感染或中毒。慢性鼻竇炎病程較急性更長，病情反復(fù)發(fā)作不愈，治療較困難，同時(shí)給患者日常生活、工作帶來負(fù)面影響［8］。鼻竇炎臨床癥狀常見發(fā)熱、畏寒、食欲減退、鼻塞發(fā)癢、流膿鼻涕不止、頭痛鼻痛及嗅覺下降，兒童急性發(fā)病時(shí)可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等全身癥狀［9］。慢性鼻竇炎臨床癥狀較嚴(yán)重，表現(xiàn)為膿鼻涕呈黃綠色、有臭味，嗅覺嚴(yán)重障礙，頭痛劇烈。病理機(jī)制為病原菌侵入鼻腔，在鼻竇內(nèi)生長繁殖，引起感染及炎癥反應(yīng)［10］。有研究顯示細(xì)菌感染鼻竇炎常見菌群為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌，這些菌種均可引起鼻內(nèi)化膿性感染［11-12］。

一般細(xì)菌感染引起的鼻竇炎可通過給予抗生素控制病情。但由于抗生素廣泛使用，細(xì)菌變異速度加快，對(duì)抗菌藥物耐藥性增強(qiáng)，應(yīng)用抗生素抑制細(xì)菌生長效果不明顯，甚至?xí)霈F(xiàn)藥物副作用［13］。因此現(xiàn)代臨床采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)法直接清除鼻竇內(nèi)病變組織，使鼻竇功能得以恢復(fù)［14］。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是通過在內(nèi)鏡下詳細(xì)觀察鼻腔鼻竇內(nèi)病變情況，做出針對(duì)性治療方案，對(duì)病灶組織進(jìn)行直接手術(shù)清除［15］。鼻內(nèi)鏡還有拍照、錄像功能，能實(shí)時(shí)傳輸信息成像，便于手術(shù)時(shí)醫(yī)師掌握手術(shù)進(jìn)程。同時(shí)鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰開闊的優(yōu)勢(shì)［16］。手術(shù)清除病灶可在短時(shí)間內(nèi)防止病原菌侵入其它組織或器官，同時(shí)避免了使用抗菌藥物帶來的不良反應(yīng)［17］。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療前觀察組病原菌結(jié)構(gòu)分布為革蘭陽性菌39 株占60.00%，革蘭陰性菌21 株占32.31%，真菌3 株占4.62%。以革蘭陽性菌分布較多。革蘭陽性菌中檢出肺炎鏈球菌15 株占71.43%、金黃色葡萄球菌9 株占42.85%，表皮葡萄球菌10 株占47.61%，化膿鏈球菌5 株占23.81%。以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌為主。表明鼻竇炎時(shí)鼻腔內(nèi)微生態(tài)環(huán)境更適合革蘭陽性菌生長，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌的生長繁殖能力較強(qiáng)。治療3 個(gè)月后觀察組中革蘭陽性菌檢出8 株占53.33%、革蘭陰性菌檢出5 株占33.33%，檢出數(shù)量及分布比例均較低。表明鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻竇炎能明顯抑制病原菌生長。治療3 個(gè)月后觀察組真菌數(shù)量及分布比較無顯著變化，分析其原因可能是由于本研究檢出真菌數(shù)量較少，后續(xù)應(yīng)增加真菌感染患者例數(shù)繼續(xù)研究。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療3 個(gè)月后各種類細(xì)菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果與治療前基本一致。金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌多為耐甲氧西林菌，以萬古霉素敏感為主?；撴溓蚓c肺炎鏈球菌對(duì)青霉素敏感。產(chǎn)氣腸桿菌與肺炎克雷伯菌對(duì)慶大霉素與一代頭孢類頭孢唑林敏感。銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌均對(duì)頭孢他啶與頭孢吡肟敏感。表明青霉素與萬古霉素對(duì)鼻竇炎患者革蘭陽性菌抑制作用較好，慶大霉素、頭孢唑林、頭孢他啶及頭孢吡肟類藥物對(duì)革蘭陰性菌抑制作用較好。本研究發(fā)現(xiàn)，治療3 個(gè)月后觀察組臨床治療有效率較高，表明鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻竇炎能明顯提高臨床療效。治療3 個(gè)月后觀察組VAS 評(píng)分、Lund-Kennedy 評(píng)分與鼻竇 Lund-MackayCT 評(píng)分均明顯降低，表明對(duì)成年鼻竇炎患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)可明顯改善患者疼痛情況，加快患者鼻竇功能恢復(fù)速度。

鼻竇炎時(shí)，患者鼻竇內(nèi)可有多種細(xì)菌共存，致病能力較強(qiáng)的細(xì)菌在鼻竇內(nèi)具有競爭優(yōu)勢(shì)，數(shù)量分布較多。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可影響患者鼻竇內(nèi)細(xì)菌微生態(tài)分布，術(shù)后多種病原菌均呈一致性下降趨勢(shì)，病情逐漸好轉(zhuǎn)。手術(shù)對(duì)細(xì)菌藥物敏感性影響不大，臨床可考慮在鼻內(nèi)鏡手術(shù)同時(shí)給予小劑量抗菌藥物聯(lián)合治療。本研究結(jié)果還可為臨床治療鼻竇炎時(shí)是否依然必須全身或局部應(yīng)用抗菌藥物提供參考價(jià)值。