右美托咪定復(fù)合羅哌卡因B 超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì) 行ERCP+EST 手術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響

孫 妍，馬 艷，趙冰清，陳 宇

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，西安 710032）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，消化內(nèi)鏡診治膽管結(jié)石已較為普及，其中十二指腸鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）+十二指腸乳頭切開術(shù)（EST）為常見術(shù)式［1］。雖然ERCP+EST 術(shù)式具有微創(chuàng)、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中在全麻下產(chǎn)生皮膚、內(nèi)臟創(chuàng)傷，患者術(shù)后蘇醒較快，疼痛較為嚴(yán)重［2］。因此，予以ERCP+EST 術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛有其必要性。目前，臨床多使用阿片類鎮(zhèn)痛藥自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）術(shù)后鎮(zhèn)痛，但能產(chǎn)生呼吸抑制、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，甚至能造成患者呼吸暫停，導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果［3］。近年來，B 超引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAPB）受到學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注，其將局麻藥物注入腹內(nèi)斜肌及腹橫肌間的筋膜平面，阻滯支配腹壁前側(cè)的神經(jīng)，而達(dá)到降低腹部手術(shù)疼痛的作用，還能減少術(shù)后TAPB 使用劑量，改善患者術(shù)后舒適度［4］。羅哌卡因?yàn)門APB 的常用藥物，但存在作用時(shí)間短等缺陷，故有學(xué)者提出，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定用于TAPB，可提高鎮(zhèn)痛效果，并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間［5］。基于此，本研究選取我院104 例行擇期ERCP+EST 手術(shù)治療患者為研究對(duì)象，以評(píng)估右美托咪定復(fù)合羅哌卡因B 超引導(dǎo)下TAPB 的應(yīng)用效果，為臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛方式提供新方向，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年4 月～2018 年10 月我院104 例行擇期ERCP+EST 手術(shù)治療患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石且擬行擇期ERCP+EST 手術(shù)治療者；年齡為18～70 歲者；首次行膽道手術(shù)治療者；簽署知情同意書且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝葉纖維化萎縮者；伴胰腺炎或嚴(yán)重肝腎功能障礙者；相關(guān)藥物禁忌者；痛覺過敏者；溝通障礙者。將104 例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組，各52 例。觀察組男性27 例，女性25 例；年齡45～69 歲，平均（57.12±9.36）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～26kg/m2，平均（23.22±1.92）kg/m2；手術(shù)時(shí)間32～53min，平均（42.32±8.36）min。對(duì)照組男性30 例，女性22 例；年齡44～68 歲，平均（56.62±9.11）歲；BMI 20～25kg/m2，平均（23.01±1.80）kg/m2；手術(shù)時(shí)間32～52min，平均（41.96±8.24）min。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組常規(guī)術(shù)前禁飲禁食，且以靜吸復(fù)合麻醉完成手術(shù)，術(shù)畢行B 超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯。觀察組給予B 超引導(dǎo)下右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB 阻滯：常規(guī)消毒鋪巾，定位髂脊、肋緣及腋中線，將B 超探頭置于前側(cè)腹壁腋中線，有淺層至深層識(shí)別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等各層組織；通過平面內(nèi)技術(shù)給予試驗(yàn)劑量，回抽無血無氣后，注入1.0μg/kg 右美托咪定（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：200μg/20mL，批準(zhǔn)文號(hào)：H20090248）+30mL 羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca AB，規(guī)格：200mg/100mL，批準(zhǔn)文號(hào)：H20020251）；待藥液擴(kuò)散、滲透后，以相同方法行對(duì)側(cè)TAPB。對(duì)照組予以B 超引導(dǎo)下羅哌卡因TAPB阻滯：阻滯方法同上述觀察組，阻滯藥物為30mL 羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca AB，規(guī)格：200mg/100mL，批準(zhǔn)文號(hào)：H20020251）。兩組均給予PCIA：舒芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：100μg/2mL，批準(zhǔn)文號(hào)：H20054172）1μg/kg，使用濃度為0.9%生理鹽水稀釋至50mL；PCIA 負(fù)荷量2mL，背景劑量2mL/h，單次劑量0.5mL，鎖定時(shí)間15min。

1.3 觀察指標(biāo) ①感覺阻滯時(shí)間、首次PCIA 按壓時(shí)間、累及有效PCIA 按壓次數(shù)：記錄腹部皮膚觸覺感覺恢復(fù)時(shí)間（感覺阻滯時(shí)間）、首次PCIA 按壓時(shí)間、累及有效PCIA 按壓次數(shù)。②不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄兩組惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。③術(shù)后2h（T1）、術(shù)后6h（T2）、術(shù)后12h（T3）、術(shù)后24h（T4）疼痛程度：通過視覺模擬評(píng)分（VAS）［6］評(píng)估兩組術(shù)后疼痛程度，量表總分為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。④術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)生命體征：記錄兩組T1、T2、T3、T4 平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）波動(dòng)情況。⑤術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量：采用40 項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表（QoR-40）［7］評(píng)估兩組術(shù)后24h 恢復(fù)質(zhì)量，QoR-40 量表包括身體舒適度（12 項(xiàng)）、情緒狀態(tài)（9 項(xiàng)）、自理能力（5 項(xiàng)）、心理支持（7 項(xiàng)）、疼痛（7 項(xiàng)）共5 個(gè)維度，每項(xiàng)評(píng)分1～5 分，分?jǐn)?shù)越高，恢復(fù)質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以mean±SD 表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0 軟件處理，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感覺阻滯時(shí)間、首次PCIA 按壓時(shí)間、累及有效PCIA 按壓次數(shù) 觀察組感覺阻滯時(shí)間、首次PCIA 按壓時(shí)間明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），累及有效PCIA 按壓次數(shù)則低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組感覺阻滯時(shí)間、首次PCIA按壓時(shí)間、累及有效PCIA按壓次數(shù)比較

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

2.3 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度 T1、T4 時(shí)，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3 時(shí)，觀察組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.4 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)生命體征 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、Sp O2、RR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分）

表4 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)生命體征

2.5 術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量 觀察組術(shù)后各維度QoR-40 評(píng)分及QoR-40 總分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后各維度QoR-40評(píng)分比較（分）

3 討論

受腹部神經(jīng)經(jīng)過側(cè)腹壁時(shí)分散排列的影響，TAPB阻滯需要較大容量的局麻藥才能阻滯多根腹部神經(jīng)，但大劑量局麻藥的使用也能導(dǎo)致口周及舌頭感覺異常等局麻藥中毒癥狀，故TAPB 阻滯使用局麻藥劑量及濃度不宜過高［8］。羅哌卡因是一種酰胺類局麻藥，可通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，但其安全劑量應(yīng)用于TAPB 阻滯中鎮(zhèn)痛時(shí)間僅維持5～6h，且在藥效消退后患者易出現(xiàn)“夜間痛”，使其應(yīng)用受限［9］。右美托咪定為高選擇性α2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑，不僅具有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮效果，且對(duì)呼吸及循環(huán)功能的抑制作用低，安全性較高［10］。近年來，外國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可抑制陽(yáng)離子超極化，而在復(fù)合羅哌卡因TAPB 阻滯時(shí)延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，推遲術(shù)后首次PCIA 按壓時(shí)間，并減少PCIA 使用劑量，于患者術(shù)后恢復(fù)有利［11］。對(duì)此，本研究就右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB 阻滯的應(yīng)用效果展開分析，以探尋ERCP+EST 術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛方式，改善患者術(shù)后舒適度。

本研究結(jié)果顯示，給予B 超引導(dǎo)下右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB 阻滯的觀察組感覺阻滯時(shí)間、首次PCIA 按壓時(shí)間明顯高于予以羅哌卡因TAPB 阻滯的對(duì)照組。說明右美托咪定能延長(zhǎng)羅哌卡因神經(jīng)阻滯時(shí)間，使TAPB 阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間增加，避免患者術(shù)后早期出現(xiàn)劇烈疼痛。且觀察組累及有效PCIA 按壓次數(shù)則低于對(duì)照組。這也提示，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因神經(jīng)阻滯能通過延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥使用劑量，于降低鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有利。另外，兩組T1、T4 時(shí)VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能與術(shù)后2h 時(shí)羅哌卡因仍能發(fā)揮良好的神經(jīng)阻滯作用，可達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果［12］；而術(shù)后24h 時(shí)，患者已經(jīng)歷疼痛峰值，在無腹部神經(jīng)阻滯作用下，也僅能感受輕微疼痛有關(guān)［13］。但觀察組T2、T3 時(shí)VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組。考慮該結(jié)果與術(shù)后6h 后，單一羅哌卡因難以維持神經(jīng)阻滯效果，而復(fù)合右美托咪定則能延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，使術(shù)后12h 仍能維持一定的鎮(zhèn)痛效果有關(guān)［14］。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后各維度QoR-40 評(píng)分及QoR-40 總分均高于對(duì)照組。究其原因可能與右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB 阻滯能維持良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而避免患者術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛，減少疼痛造成的應(yīng)激反應(yīng)，為患者術(shù)后早期恢復(fù)創(chuàng)造條件有關(guān)［15］。且也有學(xué)者指出，良好的TAPB 阻滯效果，也能通過減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，而降低術(shù)后睡眠干擾，使機(jī)體原有免疫功能受到保護(hù)，利于患者術(shù)后康復(fù)［16］。這也提示，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB阻滯能利用多種途徑改善患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。不僅如此，本研究也顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況及各時(shí)間點(diǎn)生命體征（MAP、HR、SpO2、RR）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也提示，單一羅哌卡因及右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB 阻滯均能產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效果，且具有較好的安全性，而維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，使患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，于提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量有重要作用。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB 阻滯能延長(zhǎng)ERCP+EST 手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少PCIA 使用劑量，且安全性較高，于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)有積極意義。