椎旁神經(jīng)阻滯和胸橫肌平面阻滯在心臟換瓣手術(shù)中 應(yīng)用效果的對(duì)比

王思嘉，蔡宏偉

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科，長(zhǎng)沙 410008）

正中開(kāi)胸手術(shù)的切口從胸骨柄到劍突長(zhǎng)約15cm，創(chuàng)傷大、圍術(shù)期疼痛劇烈。而術(shù)中及術(shù)后持續(xù)性的疼痛會(huì)增加患者的并發(fā)癥不利于快速康復(fù)［1.2］。椎旁神經(jīng)阻滯或胸橫肌平面阻滯理論上都能用于正中開(kāi)胸心臟手術(shù)，為患者提供鎮(zhèn)痛。并已有研究者將其安全用于心臟手術(shù)，但相關(guān)研究較少。本研究旨在將B 超引導(dǎo)下PVB 及TTMP 運(yùn)用于正中開(kāi)胸瓣膜置換術(shù)中，通過(guò)其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后快速康復(fù)這三個(gè)方面的影響進(jìn)行效果對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究擬納入從2019 年12 月～2020 年12 月在我院進(jìn)行擇期正中開(kāi)胸瓣膜置管術(shù)的患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～70 歲之間，認(rèn)知狀態(tài)良好，心功能分級(jí)I-III 級(jí)，ASA 分級(jí)II-III 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)；②ASA IV 級(jí)或V 級(jí)；③凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾??；④嚴(yán)重器官功能不全；⑤患者已安裝起搏器；⑥有經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查的禁忌；⑦懷疑或確有酒精、藥物濫用病史；⑧脊柱畸形。充分告知患者及家屬神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥以及患者從中所能獲得的收益，并簽署知情同意書。依據(jù)神經(jīng)阻滯方式不同將患者分成P 組和T 組。

1.2 麻醉方法 全部患者依照全麻標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前禁食禁飲。入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)，建立好靜脈通路，B 超引導(dǎo)下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓。P 組：患者清醒下行雙側(cè)T3-4 及T5-6 椎旁神經(jīng)阻滯。每個(gè)穿刺點(diǎn)給予0.25%羅哌卡因8～10mL。15～20min 后，用溫感法測(cè)試阻滯的范圍。T 組：患者清醒下行雙側(cè)T4-5 胸橫肌平面阻滯。每個(gè)穿刺點(diǎn)注入局麻藥0.25%羅哌卡因20mL。15～20min 后，用溫感法測(cè)試阻滯的范圍。兩組全麻誘導(dǎo)：鹽酸戊乙奎醚 0.01mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，舒芬太尼0.8μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg，利多卡因1mg/kg。氣管插管后連接呼吸機(jī)，采用肺保護(hù)性通氣策略，術(shù)中避免過(guò)度通氣及高碳酸血癥。放置經(jīng)頸內(nèi)靜脈的中心靜脈導(dǎo)管。全麻維持：丙泊酚5mg/kg/h；右美托嘧啶0.5μg/kg /h；順式阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg/h；依據(jù)手術(shù)刺激間斷追加舒芬太尼。體外循環(huán)期間MAP 維持在50～70mmHg。開(kāi)放升主動(dòng)脈復(fù)跳前泵入血管活性藥物：多巴胺（3～8μg/kg /min）、硝酸甘油（0.5～1μg/kg /min）。停機(jī)前：食道超聲檢查置換瓣膜的情況、心腔內(nèi)有無(wú)游離氣體、評(píng)估心臟的容量及心功能；生命體征心率達(dá)到100 次/分、SBP 100mmHg、脈壓差大于20mmHg，SPO2100%。術(shù)中維持BIS 40-60；MAP 維持在基礎(chǔ)血壓的±20%，超過(guò)此范圍應(yīng)用血管活性藥物。術(shù)后送ICU.（靜脈鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼100μg+地佐辛15mg+昂丹司瓊4mg，均于患者蘇醒后連接上）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 記錄入手術(shù)室（T0）、插管時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、劈胸骨時(shí)（T3）、切開(kāi)心包時(shí)（T4）、關(guān)胸拉鋼絲時(shí)（T5）各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 以及術(shù)中舒芬太尼總量、血管活性藥物使用量。

1.3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛指標(biāo) 記錄患者拔除氣管導(dǎo)管后2h、6h、12h、24h 各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分（靜息及動(dòng)態(tài)）。

1.3.3 快速康復(fù)指標(biāo) 記錄患者蘇醒時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間，滯留ICU 時(shí)間，肛門排氣時(shí)間，術(shù)后拔除引流管時(shí)間，術(shù)后下地行走時(shí)間，術(shù)后停用血管活性藥物時(shí)間，出院時(shí)間。

1.3.4 術(shù)后不良反應(yīng)指標(biāo) 記錄患者術(shù)后有無(wú)惡心嘔吐、心律失常、肺部感染、切口感染、穿刺部位血腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)所統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行處理。數(shù)據(jù)中連續(xù)變量表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用t 檢驗(yàn)對(duì)連續(xù)變量的比較進(jìn)行分析。離散變量以觀察到的數(shù)量/總組數(shù)或百分比形式表示，用χ2檢驗(yàn)分析離散變量的比較。P＜0.05 被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 表1 結(jié)果可見(jiàn)，兩組患者性別、年齡、BMI、EF、ASA 分級(jí)、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、阻斷時(shí)間及雙瓣置換等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者術(shù)中心率及平均動(dòng)脈壓情況比較 表2 結(jié)果顯示，兩組患者T1-T4 時(shí)間點(diǎn)HR 明顯低于T0，T5 明顯高于T0（P＜0.05）；兩組患者T1-T5 時(shí)間點(diǎn)MAP明顯低于T0（P＜0.05）；與T1 相比，兩組患者T2、T3 的MAP 均降低，T 組T4 時(shí)的HR、MAP 顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間：P 組T2、T3、T4 的HR、MAP 均低于T 組（P＜0.05）；兩組患者T5 HR 和MAP 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)中舒芬太尼及血管活性藥物使用量比較 P 組舒芬用量低于T 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中血管活性藥物使用總量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中舒芬太尼及血管活性藥物使用量比較

2.4 兩組患者術(shù)后靜息及動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分比較 表4結(jié)果顯示，P 組患者拔管后2h、6h、12h、24h 靜息及動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分均低于T 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005）。

表4 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.5 兩組患者術(shù)后快速康復(fù)指標(biāo)比較 P 組患者蘇醒時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于T 組（P＜0.05），兩組患者其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較

2.6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 術(shù)后不良反應(yīng)主要包括惡心嘔吐、心律失常、肺部感染和切口感染，圖1結(jié)果可見(jiàn)，兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均沒(méi)有穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷及氣胸。

3 討論

圖1 兩組患者不良反應(yīng)比較

正中開(kāi)胸心臟換瓣手術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)劇烈、術(shù)后疼痛強(qiáng)烈，傳統(tǒng)心臟手術(shù)麻醉會(huì)使用大量的阿片類藥物抑制這種疼痛及交感神經(jīng)反射［3，4］。而大劑量阿片類藥物的使用不利于患者的快速康復(fù)，一方面是因?yàn)樾呐K瓣膜疾病的患者往往病程很長(zhǎng)，術(shù)前大部分使用了利尿劑，術(shù)中使用大劑量阿片類藥物容易造成患者在手術(shù)低刺激時(shí)發(fā)生低血壓，循環(huán)的不穩(wěn)定直接影響術(shù)后恢復(fù)；另一方面是因?yàn)槠淇赡軙?huì)帶來(lái)一系列并發(fā)癥，比如：蘇醒延遲，呼吸抑制等，從而延長(zhǎng)恢復(fù)期。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡快速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的理念，其關(guān)鍵在于減少應(yīng)激，優(yōu)化麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛。因此，心臟麻醉管理理念也在不斷更新，出現(xiàn)了通過(guò)將多模式鎮(zhèn)痛與區(qū)域麻醉技術(shù)相結(jié)合的趨勢(shì)［5-7］，目的是減少圍術(shù)期應(yīng)激，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)減少阿片類藥物的使用，促進(jìn)患者早日康復(fù)。本研究主要通過(guò)B 超引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯與胸橫肌平面阻滯在正中開(kāi)胸心臟瓣膜置換手術(shù)中的效果比較，尋求一種更安全更有效更適合臨床需要的鎮(zhèn)痛輔助方法。

椎旁神經(jīng)阻滯是將局麻藥注入到椎間孔附近（脊神經(jīng)由此發(fā)出），依據(jù)阻滯平面的不同，產(chǎn)生同側(cè)胸部或腹部感覺(jué)阻滯及交感神經(jīng)阻滯。根據(jù)研究所示，單點(diǎn)椎旁神經(jīng)阻滯范圍可達(dá)4～6 節(jié)段。雙側(cè)椎旁間隙分別兩點(diǎn)注入局麻藥理論上彌散范圍可以覆蓋開(kāi)胸手術(shù)的切口范圍。與硬膜外阻滯相比，Cochrome［8］描述了BTPVB可以提供類似的鎮(zhèn)痛。但心臟手術(shù)術(shù)中肝素抗凝一直是大家的擔(dān)心之處。ASRA 美國(guó)區(qū)域阻滯麻醉協(xié)會(huì)指南上提出，深部神經(jīng)阻滯與肝素化之間需間隔60min。此研究的兩組阻滯過(guò)程均在患者入室后完成，與肝素化的間隔時(shí)間均在60min 以上。

除了PVB 以外，一些筋膜間的阻滯技術(shù)也越來(lái)越受歡迎。例如胸橫肌平面阻滯（TTMP），2015 年由Ueshima 等首先提出。TTMP 是將局麻藥注入到胸骨旁4、5 肋間的肋間內(nèi)肌與胸橫肌之間，可阻滯T2、T6 肋間神經(jīng)前皮支［9］，從而使胸骨前區(qū)及乳腺內(nèi)區(qū)的感覺(jué)缺失。2019 年Fujii 教授發(fā)表了一篇在心臟外科手術(shù)中成功應(yīng)用雙側(cè)胸橫肌平面阻滯的初步可行性研究的文章［10］，得出了TTMP 阻滯可為心臟正中開(kāi)胸手術(shù)患者提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛并減少術(shù)后阿片類藥物用量的結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者拔除氣管導(dǎo)管后各時(shí)間點(diǎn)的靜態(tài)疼痛評(píng)分均為輕度，其中P 組無(wú)論靜態(tài)還是動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)分均低于T 組，證明兩組均能達(dá)到一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而P 組的鎮(zhèn)痛效果更好。術(shù)中與T1 相比，兩組患者T2、T3 時(shí)MAP 均降低，而且P 組比T 組更低，T4 時(shí)，T 組HR、MAP 明顯增高，提示兩種阻滯方式均能抑制切皮劈胸骨的強(qiáng)烈刺激，而且椎旁神經(jīng)阻滯的效果更好，其中胸橫肌平面阻滯由于主要阻滯肋間神經(jīng)皮支對(duì)交感神經(jīng)作用弱所以難以抑制心內(nèi)操作的應(yīng)激反應(yīng)。兩組患者T5 HR 和MAP 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是受血容量的影響。在舒芬的使用量、全麻蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間上P 組均低于T 組。但是快速康復(fù)的其他指標(biāo)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與外科醫(yī)生及患者自身的主觀依從性直接相關(guān)。兩組在不良反應(yīng)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能因?yàn)檠芯繕颖玖刻?，待進(jìn)一步研究觀察。

綜上所述，正中開(kāi)胸心臟瓣膜置換手術(shù)中使用椎旁神經(jīng)阻滯可以讓術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，能夠提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以減少阿片類藥物的使用，達(dá)到早蘇醒早拔管的目的，更有利于患者的術(shù)后康復(fù)，為心臟手術(shù)ERAS 之路提供了良好的鎮(zhèn)痛技術(shù)。