氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)老年食管癌患者應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能的影響

王 立，崔秀玉，張 珂，張 磊

（淄博市市立醫(yī)院，淄博 255400）

食管癌的死亡率排在全球第9 位，中國(guó)第4 位，亞洲地區(qū)多見(jiàn)食管中段、上段的的鱗狀細(xì)胞癌，歐美地區(qū)多發(fā)食管末端或食管胃交界處的腺癌，外科切除手術(shù)是最有效的根治方式［1-3］。但是食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后痛感強(qiáng)烈，不利于老年患者術(shù)后恢復(fù)。因此，術(shù)后常選取靜脈自控鎮(zhèn)痛（Patient controlled intravenous analgesia，PCIA）等鎮(zhèn)痛手段配合不同鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療［4-5］。舒芬太尼是效果最好的阿片類鎮(zhèn)痛藥，但時(shí)常伴隨惡心、過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)；氟比洛芬酯是有一種適用于輕中度疼痛的非甾體抗炎藥，單獨(dú)使用鎮(zhèn)痛效果不佳；右美托咪定則是一種兼具催眠、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等功效的α2 受體激動(dòng)劑［6-7］。本研究討論了舒芬太尼分別聯(lián)合氟比洛芬酯、右美托咪定的PCIA 對(duì)老年食管癌患者應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料概況：選取2016 年6 月～2020 年6 月于醫(yī)院行根治手術(shù)的老年食管癌患者92 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組46 例，男性27 例，女性19 例，年齡62～76 歲，平均（65.94±2.23）歲；TNM 分期：Ⅱ期24 例、Ⅲ期22 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)17 例、Ⅱ級(jí)29 例。對(duì)照組46 例，男性25 例，女性21 例，年齡64～78 歲，平均（66.21±2.68）歲；TNM分期：Ⅱ期22 例、Ⅲ期24 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)19 例、Ⅱ級(jí)27 例。兩組患者一般資料比較無(wú)差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)病理確診為食管癌患者；② 年齡：≥60 歲；③ 均在本院行食管癌根治術(shù)；④ 生存期＞3 個(gè)月；⑤ 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① ASA 分級(jí)＞Ⅱ級(jí)；② 合并嚴(yán)重感染及凝血功能障礙者；③ 合并傳染??；④ 合并心肺功能障礙；⑤ 孕婦或妊娠患者；⑥合并精神障礙，溝通困難；⑦ 合并其他原發(fā)惡性腫瘤。

1.2 麻醉方法 基本處置：兩組患者均在術(shù)后進(jìn)行PCIA，采用CBI+PCA 型輸注泵，標(biāo)準(zhǔn)流量2.0mL/h，自控給液量0.5mL、自控給藥間隔時(shí)間15min，輸注泵內(nèi)含生理鹽水、鎮(zhèn)痛藥物共計(jì)100mL。

對(duì)照組：輸注泵內(nèi)含2.0μg/kg 舒芬太尼+3.0kg/mg的氟比洛芬酯。

實(shí)驗(yàn)組：輸注泵內(nèi)含2.0μg/kg 舒芬太尼+4.0μg/kg的右美托咪定。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）、鎮(zhèn)靜評(píng)分以及按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)對(duì)比：于術(shù)后6h（T1）、24h（T2）、48h（T3），對(duì)兩組患者進(jìn)行VAS：請(qǐng)患者在10cm 的線段上標(biāo)記出自身的疼痛感受，0～10cm 分別表示0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越劇烈；Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分：利用1～6 分表示患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，1 分為煩躁不安、2 分為清醒合作、3 分為嗜睡、4 分為淺眠、5 分為反應(yīng)遲鈍的入睡、6 分為呼叫無(wú)反應(yīng)的深睡；按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)：即0～6h、6～24h、24～48h 3 個(gè)時(shí)間段內(nèi)的按壓次數(shù)。

⑵ 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激功能指標(biāo)對(duì)比：在T1、T2、T3 采集患者頸靜脈血3 mL 在3000 r/min 離心10 min 分離血清，使用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）水平。

⑶ 兩組手術(shù)前、手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能比較：在手術(shù)前、T1、T2、T3，利用簡(jiǎn)易狀態(tài)認(rèn)知量表（MMSE）［8］對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行調(diào)查，該量表涵蓋定向、記憶、回憶、語(yǔ)言、計(jì)算、等項(xiàng)目，滿分30 分，得分越低表示智力受損越嚴(yán)重。④兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后出現(xiàn)嗜睡、認(rèn)知功能障礙、呼吸抑制、躁動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0 進(jìn)行研究資料分析。觀測(cè)資料中的計(jì)量數(shù)據(jù)，均通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，以mean±SD 描述。兩組間的比較為成組t 檢驗(yàn)或校正t 檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為t）。重復(fù)觀測(cè)資料則行重復(fù)測(cè)量方差分析（球檢驗(yàn)校正為HF 法，統(tǒng)計(jì)量為F）+兩兩組間比較LSD-t 檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為L(zhǎng)SD-t）+兩兩組內(nèi)（時(shí)間維度）比較差值t檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為t）。 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較為卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為χ2）。統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。 重復(fù)測(cè)量分析之時(shí)間維度的多次比較按Bonferroni 校正法調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS、鎮(zhèn)靜評(píng)分以及按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)對(duì)比 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS、鎮(zhèn)靜評(píng)分以及按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)觀測(cè)數(shù)據(jù)列于下表。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6h、24h 的VAS 評(píng)分、鎮(zhèn)痛評(píng)分、按壓次數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS、鎮(zhèn)靜評(píng)分以及按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)對(duì)比

2.2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激功能指標(biāo)對(duì)比 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激功能資料列于下表。仿前行整體分析，各指標(biāo)組間差異、組內(nèi)（時(shí)間維度）差異及交互作用均有顯著性意義（P＜0.05）。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24h、48h 的血清E、NE、DA 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激功能指標(biāo)對(duì)比（pg/mL）

2.3 兩組手術(shù)前、手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能比較 兩兩比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：術(shù)前、術(shù)后6h、24h、48h，兩組MMSE 評(píng)分組間比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前、手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能比較（分）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%（4 例次），低于對(duì)照組26.09%（12 例次），P＜0.05，見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況/例

3 討論

食管癌根治術(shù)后為了防止出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥，一般需要患者盡快排痰、下床走動(dòng)，但老年患者由于機(jī)體功能退化等生理因素，術(shù)后恢復(fù)速度較慢，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求更多［9-10］。陳進(jìn)強(qiáng)等［11］研究指出，對(duì)宮頸癌開(kāi)腹手術(shù)患者實(shí)行氟比洛芬酯+舒芬太尼PCIA，可以有效減輕患者疼痛因子水平，提示二者結(jié)合可提高鎮(zhèn)痛效果。李高煒［12］等的研究認(rèn)為聯(lián)合右美托咪定的PCIA 可以顯著提升分娩鎮(zhèn)痛的效果，不良反應(yīng)顯著減少。

基于以上研究，筆者提出將舒芬太尼分別聯(lián)合氟比洛芬酯、右美托咪定運(yùn)用到老年食管癌術(shù)后PCIA中，并對(duì)患者術(shù)后6、24、48h 內(nèi)VAS、鎮(zhèn)靜評(píng)分、泵按壓次數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)兩組VAS、鎮(zhèn)靜評(píng)分呈下降趨勢(shì)，泵按壓次數(shù)在術(shù)后24h 顯著提升，而在48h 出現(xiàn)降低，呈先升后降趨勢(shì)。以上結(jié)果提示：老年食管癌患者經(jīng)PCIA 鎮(zhèn)痛治療，疼痛感受及鎮(zhèn)靜效果均有顯著改善，在術(shù)后24h 對(duì)鎮(zhèn)痛泵的需求較強(qiáng)。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后6h、24h 的VAS 評(píng)分、鎮(zhèn)痛評(píng)分、按壓次數(shù)均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果更好。考慮原因：①舒芬太尼與神經(jīng)細(xì)胞對(duì)應(yīng)受體結(jié)合，阻斷痛覺(jué)傳遞；②氟比洛芬酯可降低前列腺素的生成，同時(shí)抑制外周神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用；右美托咪定不僅可以鎮(zhèn)痛，還能引發(fā)并維持自然睡眠，有助于緩解患者術(shù)后的緊張情緒，與高彥東［13］等的結(jié)論一致。

既往研究［14］指出，由于食管癌手術(shù)術(shù)中麻醉、疼痛刺激，患者可能會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，如心率增加、血壓和血糖升高，均不利于其術(shù)后恢復(fù)。E、DA、NE 屬于重要的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，其中E 屬于人體激素，有擴(kuò)張冠狀血管、增加心肌收縮力的作用；NE、DA 屬于神經(jīng)遞質(zhì)，傳遞腎上腺素分泌及腦內(nèi)信息［15］。本研究中，兩組應(yīng)激反應(yīng)各指標(biāo)均呈先升后降趨勢(shì)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24h、48h的血清E、NE、DA 水平均低于對(duì)照組，以上結(jié)果提示右美托咪定聯(lián)合鎮(zhèn)痛可以顯著降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，可能與其催眠、抗焦慮的功效有關(guān)。侯保科［16］等的研究認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生炎性因子，對(duì)神經(jīng)元造成不同程度的損害，最終導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。本研究中，兩組術(shù)后6h、24h 內(nèi)，MMSE 均較術(shù)前出現(xiàn)下降，但兩組MMSE 相比并未出現(xiàn)差異?？紤]原因?yàn)椋孩偾傲邢偎刈鳛檠装Y介質(zhì)的一種，氟比洛芬酯可通過(guò)減少其合成來(lái)減少細(xì)胞炎癥反應(yīng)，減輕術(shù)中麻醉藥物對(duì)神經(jīng)的損傷，對(duì)術(shù)后患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙有一定的預(yù)防作用；②右美托咪定通過(guò)抑制α2 受體或降低交感神經(jīng)張力，減弱腎上腺素活性，加上調(diào)節(jié)睡眠、抗焦慮的作用，有助于神經(jīng)元的修復(fù)，也有預(yù)防認(rèn)知功能障礙的作用。值得注意的是，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，且并未出現(xiàn)惡心嘔吐的患者，這是因?yàn)橛颐劳羞涠梢蕴嵘?zhèn)靜效果，減少因舒芬太尼的使用導(dǎo)致的不良反應(yīng)，與既往研究一致［17］。但本研究的不足在于樣本容量較少、隨訪時(shí)間較短，有待進(jìn)一步擴(kuò)充樣本進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，探究術(shù)后PCIA 藥物的選擇對(duì)老年食管癌患者預(yù)后的影響。

舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定可提高老年食管癌患者鎮(zhèn)痛效果，顯著降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。