羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)、母嬰結(jié)局的影響研究

謝 云，陶瑞雪，楊 靜

（合肥市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230061）

產(chǎn)婦分娩疼痛屬于正常生理過程，可對(duì)母體內(nèi)環(huán)境造成一定損害，影響其心理以及分泌依從性。相關(guān)研究表明，分娩疼痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦乏力甚至昏厥，產(chǎn)生負(fù)性情緒，特別對(duì)于初產(chǎn)婦，由于缺乏分娩經(jīng)驗(yàn)，更易產(chǎn)生害怕、恐懼以及緊張等情緒，使得疼痛加劇，引發(fā)不良妊娠結(jié)局［1］。此外，疼痛所致應(yīng)激反應(yīng)也可對(duì)妊娠結(jié)局及產(chǎn)婦恢復(fù)造成一定影響［2］。因而采取安全并且高效鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)改善母嬰結(jié)局具有重要意義。連續(xù)硬膜外麻醉方式鎮(zhèn)痛效果良好，并且母嬰安全性高［3］。舒芬太尼與羅哌卡因是相對(duì)常用局麻鎮(zhèn)痛藥，有報(bào)道稱，這兩者聯(lián)合行硬膜外麻醉，可獲得良好效果，并且對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用輕微［4］。本文旨在探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)、母嬰結(jié)局的影響，以期為產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛方案的選擇提供一定指導(dǎo)與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年10 月我院85 例產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)前檢查為頭位，并且為足月、單胎；（2）具有分娩鎮(zhèn)痛要求；（3）美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)I～I(xiàn)I 級(jí)；（4）妊娠期間各項(xiàng)產(chǎn)前檢查顯示正常；（5）產(chǎn)婦與其家屬對(duì)本次研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有陰道分娩禁忌證或者母乳喂養(yǎng)禁忌證；（2）瘢痕子宮陰道試產(chǎn)；（3）合并嚴(yán)重臟器功能障礙；（4）合并凝血功能異?；蛘呙庖呒膊?；（5）伴隨感染性疾病或者妊娠期合并癥；（6）過敏體質(zhì)，對(duì)研究所用麻醉藥物過敏；（7）惡性腫瘤患者。以數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（42 例）與實(shí)驗(yàn)組（43 例）。對(duì)照組年齡23～35 歲，平均（28.53±3.48）歲；孕前體重指數(shù)（BMI）（23.18±2.45）kg/m2；孕周37～41 周，平均（39.08±1.36）周；ASA 分級(jí)：I 級(jí)25例，II 級(jí)17 例。實(shí)驗(yàn)組年齡23～36 歲，平均（27.94±3.35）歲；孕前BMI（23.26±2.51）kg/m2；孕周37～41 周，平均（39.12±1.38）周；ASA 分級(jí)：I 級(jí)27 例，II 級(jí)16 例。2 組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法 產(chǎn)婦產(chǎn)生規(guī)律宮縮后予以陰道檢查，在其宮口開大2 cm 時(shí)即可進(jìn)入產(chǎn)房，確定無麻醉禁忌后開始鎮(zhèn)痛準(zhǔn)備。指導(dǎo)其取側(cè)臥位，并且雙膝靠近胸部，常規(guī)消毒腰背部，然后在L2～3腰椎間隙實(shí)施硬膜外穿刺操作，穿刺成功后即進(jìn)行硬膜外置管，并且使用試驗(yàn)劑量藥物——4mL 濃度為1%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H31021071，生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司），接著取10mL 濃度為1%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20100105，生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB）與舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20054171，生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）50μg 加入110mL 濃度為0.9%氯化鈉（NaCl）溶液內(nèi)，并配至121mL，然后取7mL 為首次麻醉使用量，剩余則需注入相應(yīng)自動(dòng)給藥泵，連接到硬膜外導(dǎo)管，并且設(shè)置給藥程序如下：間隔時(shí)間45min，予以沖擊劑量7mL，予以自控劑量6mL，設(shè)置鎖定時(shí)間20min。以此持續(xù)給藥，至產(chǎn)婦宮口全開，即可停止。等到胎兒娩出，繼續(xù)對(duì)產(chǎn)婦泵入麻醉藥物，仔細(xì)觀察1～2h，保證無異常后即可拔出泵入管。對(duì)照組取10mL 濃度為1%羅哌卡因加入110mL 濃度為0.9%NaCl 溶液，將其配至121mL，其他操作同實(shí)驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2 組鎮(zhèn)痛指標(biāo)（鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、維持時(shí)間與完全阻滯時(shí)間）、產(chǎn)程中（分娩前、第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程）疼痛（NRS）評(píng)分及新生兒結(jié)局；檢測(cè)鎮(zhèn)痛前與分娩后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)［超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）］。

NRS 評(píng)分范圍0～10 分，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈［5］。采用Apgar 評(píng)分評(píng)估新生兒結(jié)局：分別在產(chǎn)后1min 與5min 進(jìn)行Apgar 評(píng)分評(píng)估，總分10 分，輕度窒息：4～7 分；重度窒息：＜4 分［6］。

應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)檢測(cè)：抽取產(chǎn)婦靜脈血4mL，放在肝素抗凝管內(nèi)，進(jìn)行離心處理后取血漿樣本，以化學(xué)比色法進(jìn)行SOD、MDA 水平檢測(cè)，試劑盒均由北京伯樂生命科學(xué)發(fā)展有限公司提供，嚴(yán)格依據(jù)試劑盒說明書完成操作過程。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將數(shù)據(jù)錄入Excel 建立研究數(shù)據(jù)庫(kù)，然后用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)校對(duì)與處理，計(jì)數(shù)資料表示為“例（%）”，以χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料表示為mean±SD，以t 檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α等于0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間以及完全阻滯時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較（min）

2.2 2 組產(chǎn)程中NRS 評(píng)分比較 2 組分娩前與第二產(chǎn)程N(yùn)RS 評(píng)分比較無顯著差異（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組第一產(chǎn)程N(yùn)RS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組產(chǎn)程中NRS評(píng)分比較（分）

2.3 2 組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)比較 2 組鎮(zhèn)痛前應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)無顯著差異（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組分娩后SOD 水平明顯高于對(duì)照組，MDA 明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)比較

2.4 2 組產(chǎn)婦分娩方式與新生兒Apgar 評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；2 組產(chǎn)后1min 與5min 新生兒Apgar 評(píng)分比較無顯著差異（P＞0.05），見表4。

表4 2組產(chǎn)婦分娩方式與新生兒結(jié)局比較［例（%）］

3 討論

相關(guān)研究認(rèn)為，疼痛能提高產(chǎn)婦兒茶酚胺分泌水平，對(duì)宮縮產(chǎn)生抑制作用，若未及時(shí)使用有效鎮(zhèn)痛方式，可能影響延長(zhǎng)分娩時(shí)間，增加危險(xiǎn)性［7］。選擇合理鎮(zhèn)痛方案，對(duì)減輕產(chǎn)婦的分娩過程中疼痛程度具有重要意義?，F(xiàn)階段，臨床常通過連續(xù)硬膜外麻醉方式實(shí)現(xiàn)無痛分娩，其在產(chǎn)婦及其家屬中具有較高接受度，已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用［8-9］。連續(xù)硬膜外麻醉最常用藥物復(fù)合模式是羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼。其中，羅哌卡因?qū)儆邗０奉惥致樗?，具有長(zhǎng)效性，可以通過抑制人體內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞鈉離子（Na+）通道，有效阻斷神經(jīng)興奮性以及傳導(dǎo)，同時(shí)對(duì)心肌細(xì)胞Na+通道具有較低親和力，故其全身毒性低，同時(shí)不會(huì)影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使用安全性高。有報(bào)道稱，在分娩鎮(zhèn)痛中可采取0. 08%～0. 20%羅哌卡因，當(dāng)濃度＜0. 17%時(shí)，其產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)阻 滯作用較低［10］。本研究選擇0. 125%羅哌卡因，相對(duì)安全，并且PCA 泵給藥模式能夠降低麻醉藥用量。除此之外，硬膜外注射適量羅哌卡因，可以降低其所具有的中樞神經(jīng)毒性，從而減弱對(duì)胎盤血流情況及新生兒呼吸所致不良影響，達(dá)到保護(hù)母嬰健康目的［11］。舒芬太尼屬于人工合成的一種阿片類藥物，具有較高脂溶性，并且分布容積小，通常清除半衰期短，其在人體內(nèi)蓄積少，用于麻醉可控性好。相較于芬太尼，其阿片受體親和力更高，為芬太尼家族成員內(nèi)鎮(zhèn)痛功效最強(qiáng)藥物，具有起效快的特點(diǎn)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，同時(shí)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于維持術(shù)中人體血流穩(wěn)定性效果更好［12］。采取硬膜外注射方式予以舒芬太尼，可以提高麻醉效果，降低其臨 床用量，并且減小藥物毒副作用，增加用藥安全性。此外，舒芬太尼硬膜外一般吸收入血量低，故羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，不會(huì)嚴(yán)重影響到新生兒［13］。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間以及完全阻滯時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，并且維持時(shí)間較對(duì)照組顯著增加，表明羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉，可快速鎮(zhèn)痛，減短完全阻滯時(shí)間，更利于麻醉維持，獲得更好麻醉效果。本研究中，實(shí)驗(yàn)組第一產(chǎn)程N(yùn)RS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，與曹冬如等［14］研究觀點(diǎn)相符。可能由于羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼能夠有效增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)阿片類藥物未對(duì)子宮收縮產(chǎn)生抑制作用。分娩疼痛能夠誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，如果應(yīng)激反應(yīng)過度，則會(huì)直接損傷組織，對(duì)產(chǎn)婦子宮收縮造成影響，增加體力消耗，造成血流動(dòng)力學(xué)異常，提高產(chǎn)婦心腦血管病以及胎兒宮內(nèi)窘迫幾率，延緩母體產(chǎn)后恢復(fù)［15］。SOD 具有清除氧自由基作用，其在維持氧化反應(yīng)動(dòng)態(tài)平衡中發(fā)揮著重要作用。MAD 屬于脂質(zhì)過氧化物代謝反應(yīng)終產(chǎn)物，可以間接反映人體氧自由基釋放以及清除情況。本研究中，實(shí)驗(yàn)組分娩后SOD 水平明顯高于對(duì)照組，MDA 明顯更低，表明該麻醉用藥方式可更好改善產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)。可能與羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果更好，減輕了產(chǎn)婦不良情緒以及交感神經(jīng)興奮有關(guān)。本研究中，實(shí)驗(yàn)組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯更低，2 組新生兒Apgar 評(píng)分比較無顯著差異，與李冰等［16］研究觀點(diǎn)一致，說明羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼可提高自然分娩率，并不會(huì)對(duì)新生兒結(jié)局產(chǎn)生較大影響。關(guān)于對(duì)分娩方式的影響，可能由于該復(fù)合用藥麻醉方式可更有效阻斷母體T10 以上子宮體相應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，減弱了子宮頸、盆底處于陰道肌力，使得宮頸迅速擴(kuò)張，有利于胎頭下降。關(guān)于安全性，主要因?yàn)槭娣姨嵯嚓P(guān)代謝產(chǎn)物基本不具備藥理活性，故使用時(shí)不必過分擔(dān)憂其對(duì)新生兒造成的不良影響。

綜上，在產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛中采取羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼連續(xù)硬膜外麻醉方式，能獲得更好麻醉鎮(zhèn)痛效果，降低產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，安全性高，不會(huì)對(duì)新生兒結(jié)局產(chǎn)生嚴(yán)重影響。