抑郁在老年血液透析患者中的發(fā)生情況及預(yù)后價(jià)值分析

陳 瑋，周燕玲，黃祖奕，吳增富，黃 鵬

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬廉江醫(yī)院血液凈化室，湛江 524400；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，百色 533000）

近幾十年來，接受血液透析（hemodialysis，HD）治療的老年慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者人數(shù)增加［1］。據(jù)估計(jì)，目前老年人占所有HD 患者的三分之一［1］。在這些患者中，抑郁等精神疾病以及生活質(zhì)量（quality of life，QoL）受損的患病率很高。抑郁癥被認(rèn)為是HD 患者中最常見的精神障礙，在一項(xiàng)包括46000 名HD 患者的216 項(xiàng)研究的薈萃分析中，抑郁癥的患病率為39.3%［2］。抑郁也與QoL 評分低有關(guān)，因?yàn)镠D 患者都要承受壓力，這可能包括痛苦的治療、失去自主性和性功能障礙等［3］。抑郁被認(rèn)為是HD 患者的獨(dú)立預(yù)后因素。Farrhokhi 等在最近的薈萃分析中觀察到接受HD 的抑郁癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了45%［4］。然而，這些薈萃分析中包含的研究并不局限于老年患者，并且抑郁癥主要是通過抑郁癥狀篩查量表診斷，而不是通過金標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)化精神病學(xué)訪談）來診斷。與抑郁癥有關(guān)的另一個極其重要的問題是它對HD 患者的QoL 造成的有害影響，尤其是當(dāng)它發(fā)生在一個經(jīng)常表現(xiàn)出多重共病和一種涉及高水平生理和精神壓力的日常生活的人群中時(shí)，影響更為嚴(yán)重。因此，本研究的目的是評估在接受HD 的老年人中診斷抑郁和QoL 受損作為預(yù)后因素的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 這項(xiàng)橫斷面研究于2017 年1 月～10月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬廉江醫(yī)院血液凈化室和右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行，研究對象為60歲及以上接受HD 至少3 個月的患者。排除意識水平較低的患者（例如，先前診斷為晚期癡呆或卒中的神經(jīng)精神后遺癥）。對患者進(jìn)行隨訪直至死亡或2020 年9月30 日研究期結(jié)束。

1.2 患者數(shù)據(jù) 在納入研究時(shí)，我們評估了社會人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)：婚姻狀況、受教育程度、家庭收入、吸煙、飲酒。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)是從醫(yī)療記錄中收集的，包括磷、鈣、血紅蛋白、白蛋白、甲狀旁腺激素（PTH）水平。透析治療的信息也從醫(yī)療記錄中收集：透析時(shí)間（以月為單位）和透析充分性。

1.3 評估抑郁與QoL 采用老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS）對患者進(jìn)行抑郁癥狀篩查。篩查結(jié)果為陽性的患者進(jìn)行了簡明國際神經(jīng)精神訪談（Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI）中文版來診斷抑郁癥。MINI 包括一個簡短的標(biāo)準(zhǔn)化診斷訪談（15～30 分鐘），符合DSM-IV-TR 標(biāo)準(zhǔn)。使用腎臟病和生活質(zhì)量問卷（KDQOL-SFTM）評估QoL，該工具包含一般健康相關(guān)生存質(zhì)量和腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量。評估分?jǐn)?shù)在0 到100 之間變化，最大值代表所有領(lǐng)域的總體滿意度。在HD 治療之前或期間，采用GDS 量表篩選抑郁癥狀，以及KDQOL-SFTM 評定QoL。在篩選出抑郁癥狀陽性的患者中，應(yīng)用MINI 來確認(rèn)診斷。

1.4 評估生存率 生存時(shí)間計(jì)算為初始評估與死亡或研究結(jié)束之間的時(shí)間。對于生存分析，患者根據(jù)是否存在抑郁進(jìn)行分類，并使用KDQOL-SFTM 樣本得分中位數(shù)（50 分）對QoL 評分進(jìn)行“高”或“低”分類。在研究過程中，接受腹膜透析、腎移植或轉(zhuǎn)移到另一個透析中心的個體記錄為截尾觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 使用Stata11.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。樣本的描述性分析基于分類變量的頻率分布、定量變量的平均±標(biāo)準(zhǔn)差和非正態(tài)分布變量的中位數(shù)和四分位數(shù)范圍。在以抑郁癥和QoL 分析為解釋變量的生存分析中，用Cox 回歸分析危險(xiǎn)比（HR）與95%可信區(qū)間（95%CI），以衡量死亡風(fēng)險(xiǎn)。用Schoenfeld 殘差檢驗(yàn)了風(fēng)險(xiǎn)比例假設(shè)成立。生存函數(shù)用Kaplan-Meier 圖表示，生存函數(shù)之間的差異用Log-Rank 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本特征 樣本共包括173 名患者，其特征見表1。研究對象平均年齡68.7 歲，男性居多（58.4%）。高血壓占78%，糖尿病占44.5%，是終末期腎病的主要病因，35.7%的高血壓患者和16.7%的糖尿病患者有終末期腎病。檢出抑郁癥39 例（22.5%）。與非抑郁癥患者相比，抑郁癥患者QoL 評分顯著降低（P＜0.05）。

表1 樣本特征及其與抑郁癥的關(guān)系

2.2 生存分析 平均隨訪期為3 年（140 天～4.5 年）。在隨訪期間，共有96 例死亡（占研究人群的55.5%），6例患者因轉(zhuǎn)為腹膜透析（1 例）、腎移植（1 例）或轉(zhuǎn)移到另一個透析中心（4 例）而截尾。在整個隊(duì)列中，1、2、3 和4 年的生存概率分別為83.6%、68.8%、60.4%和50.5%（圖1A）。抑郁癥以及QoL 低是生存時(shí)間縮短的預(yù)測因子（圖1B，對數(shù)秩檢驗(yàn)P= 0.001），（圖1C，對數(shù)秩檢驗(yàn)P=0.006）。建立了三個多元Cox 比例回歸模型，均根據(jù)年齡、性別和糖尿病進(jìn)行了調(diào)整，如表2 所示。在模型1 和模型2 中，抑郁癥患者（HR=1.79；P=0.007）和QoL低（HR = 1.73，P=0.015）的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。在模型3 中，對兩種情況（抑郁和QoL）進(jìn)行調(diào)整后，抑郁癥是與較高死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的主要因素（HR=1.62，P= 0.035）。

圖1 研究人群的生存曲線。（A）一般人群的生存曲線；（B）根據(jù)是否存在抑郁癥狀的生存曲線比較。（C）高、低QoL的生存曲線比較。

表2 多變量模型評估死亡風(fēng)險(xiǎn)

2.3 評估死因 96 例患者的死因見表3 所示。大多數(shù)導(dǎo)致病人死亡的原因是循環(huán)系統(tǒng)疾病，抑郁癥患者沒有外部原因造成的死亡。抑郁癥患者由于營養(yǎng)和代謝紊亂而死亡的幾率明顯高于非抑郁癥患者（32.1%比13.2%，P= 0.031）。在QoL 受損方面，不同QoL 狀態(tài)的死亡原因無顯著性差異。

表3 根據(jù)抑郁癥的存在和QoL評分確定死亡原因

3 討論

在這個涉及HD 人群的“人口轉(zhuǎn)變”過程中，至關(guān)重要的是，臨床評估要全面關(guān)注心理健康，同時(shí)還要評估QoL，因?yàn)榛加羞@方面障礙的患者臨床結(jié)果較差，例如較高的住院率和較短的生存期［5］。在這項(xiàng)對老年HD 患者的研究中，觀察到22.5%的患者出現(xiàn)抑郁癥。我們觀察到的抑郁癥患病率明顯高于此前報(bào)道的老年社區(qū)居民的患病率（4.7%～18.2%）［6-7］。然而，很少有研究專門評估老年HD 患者的抑郁狀況，并且在大多數(shù)情況下，只使用篩查量表，發(fā)現(xiàn)的抑郁癥狀患病率存在很大差異［6］。此外，抑郁會嚴(yán)重影響這些患者的QoL，本研究報(bào)告的抑郁患者QoL 分?jǐn)?shù)較非抑郁患者幾乎低了25%。這些結(jié)果明顯低于我國老年社區(qū)居民報(bào)道的QoL 評分（平均得分70.6）［8］。

抑郁癥在老年HD 患者中是一個嚴(yán)重的問題，并且與患者較短的生存時(shí)間有關(guān)。在接受保守治療的CKD患者中，發(fā)現(xiàn)抑郁在降低生存率方面獨(dú)立于腎小球?yàn)V過率的損害程度。有抑郁癥的HD 或腹膜透析患者的生存時(shí)間也較低。在一項(xiàng)包括33000 名透析患者的薈萃分析中，Palmer 等描述了抑郁癥患者的生存期縮短了40%［9］。在另一項(xiàng)涉及21000 名患者的薈萃分析中，抑郁癥與透析患者的高死亡率（45%）相關(guān)。因此，抑郁癥會顯著增加老年HD 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，對此事實(shí)有幾種合理的解釋［10］。抑郁癥是一種全身性疾病，對免疫系統(tǒng)的功能有負(fù)面影響，因此除了與較高的炎癥狀態(tài)有關(guān)外，還會增加感染過程的風(fēng)險(xiǎn)。抑郁癥患者血液中促炎細(xì)胞因子水平較高，如白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子α和可溶性白細(xì)胞介素-2 受體，且發(fā)生營養(yǎng)不良的幾率更高，被稱為不良預(yù)后因素［11］。這一點(diǎn)在本研究中得到很好支持，抑郁癥患者由于營養(yǎng)和代謝紊亂而死亡的幾率明顯高于非抑郁癥患者。

目前普遍認(rèn)為，在透析人群中存在QoL 損害，人們越來越多地討論了“以患者為中心的透析”和“姑息性透析”等概念，并考慮到身體功能、預(yù)期壽命和虛弱等因素。在沒有腎臟疾病的人群中，QoL 受損日益成為最嚴(yán)重的預(yù)后因素，并且與住院和死亡率的較高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。然而，很少有研究評估QoL 與老年HD 患者的預(yù)后重要性。在其中一項(xiàng)分析中，孫明繼等［12］發(fā)現(xiàn)，低QoL與HD 患者較高的死亡率相關(guān)，并且在年輕和老年（＞75歲）亞組中，KDQOL-SFTM 的生理功能、情緒健康和社會功能與較高的死亡率獨(dú)立相關(guān)。Hall 等［13］描述了在KDQOL-SFTM 評估的QoL 得分較低的患者中，死亡和住院的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究觀察到，在QoL 評估中受損程度較高的患者中，即使在調(diào)整了抑郁、年齡、性別和糖尿病等因素后，其死亡率也較高。因此，確定抑郁等可能導(dǎo)致QoL 下降的狀況至關(guān)重要，因?yàn)榈蚎oL 與接受HD 老年患者的死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

總之，本研究的這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)了在老年HD 患者的臨床方案中加入對心理健康評估的重要性，特別是關(guān)于抑郁癥的評估，因?yàn)橐钟魰?yán)重影響這些患者的QoL，導(dǎo)致生存率下降。