急診PCI 聯(lián)合冠脈內(nèi)血栓抽吸治療中青年急性心肌梗死的 療效觀察

徐忠武，吳 鵬，李 平，黃流強(qiáng)

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，南寧 530100；2.玉林市第一人民醫(yī)院，玉林 537000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarctio，AMI）主要原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈斑塊破裂和急性血栓形成，發(fā)病已愈趨于年輕化［1］。急診冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是開(kāi)通梗死相關(guān)血管、恢復(fù)遠(yuǎn)端心肌灌注及時(shí)有效的治療方法。但是13%～15%患者在PCI 過(guò)程中出現(xiàn)“慢血流”或“無(wú)復(fù)流”，原因?yàn)镻CI 過(guò)程中血栓物質(zhì)、斑塊的遠(yuǎn)端栓塞和血小板的激活，嚴(yán)重影響PCI 療效，并增加心肌梗死的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率［2-4］。臨床實(shí)踐中，在PCI 過(guò)程采用冠脈內(nèi)血栓抽吸可減少“慢血流”或“無(wú)復(fù)流”出現(xiàn)，提高心肌灌注效果，改善左心室功能，是急診PCI 的重要手段［5］。本文通過(guò)探討本院近年來(lái)對(duì)中青年急性心肌梗死患者急診PCI 過(guò)程中使用冠脈內(nèi)血栓抽吸后患者的近期、中期療效和安全性。主要研究對(duì)象為中青年AMI患者，血栓負(fù)荷常過(guò)重，且避免因年老、合并多種其他疾患等客觀因素而導(dǎo)致患者死亡等情況而影響術(shù)后隨訪及療效觀察，因而更有利于術(shù)后長(zhǎng)期隨訪及療效觀察，減少實(shí)驗(yàn)觀察的干擾因素，為觀察冠脈內(nèi)血栓抽吸的療效作用提供更有力條件，進(jìn)而為臨床提供參考意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)選擇于2017 年1 月～2020 年1 月住院的中青年急性ST 段抬高型心肌梗死且行急診PCI患者123 例，隨機(jī)分為A 組（血栓抽吸+直接支架植入）41 例、B 組（血栓抽吸+球囊擴(kuò)張+支架植入）41 例、C組（常規(guī)介入組：球囊擴(kuò)張+支架植入）41 例。其中男性78 例，女性45 例，年齡范圍為31～59 歲，平均年齡49.2±9.5 歲。AMI 的診斷采用急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。排除合并嚴(yán)重肝腎功能損害、晚期腫瘤、嚴(yán)重感染患者，三組患者性別、年齡、心率、Killip 分級(jí)情況、血管病變數(shù)量、危險(xiǎn)因素對(duì)比均無(wú)顯著性差異（P＞O.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 記錄三組患者術(shù)中即時(shí)TIMI 血流、并發(fā)癥、臨床癥狀等情況，以及術(shù)后心電圖、心肌酶等的變化情況，并記錄患者心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克發(fā)生率。心力衰竭以臨床出現(xiàn)呼吸困難、聽(tīng)診肺部羅音、下肢水腫等表現(xiàn)，以及心臟彩超左心功能EF＜50%為標(biāo)準(zhǔn)。惡性心律失常是指在短時(shí)間內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常，本研究專(zhuān)指室性顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速，通過(guò)發(fā)作時(shí)常規(guī)心電圖、心電監(jiān)測(cè)儀等獲得。

1.2.2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 入院后口服替格瑞洛180mg，阿司匹林300mg，阿托伐他汀40mg，術(shù)中給予低分子肝素100IU/kg，手術(shù)每超過(guò)1 小時(shí)追加肝素1000IU。進(jìn)行左右冠狀動(dòng)脈造影。抽吸導(dǎo)管組應(yīng)用指南規(guī)定的常規(guī)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）方法，經(jīng)6F 橈動(dòng)脈鞘送入6F 指引導(dǎo)管至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，然后將PTCA 鋼絲經(jīng)過(guò)冠狀動(dòng)脈閉塞部位至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再沿該鋼絲送入血栓抽吸導(dǎo)管至存有病變血栓前約2cm 處，其尾端接一30ml 注射器，通過(guò)導(dǎo)管頭端的熒光標(biāo)記確認(rèn)導(dǎo)管的位置后打開(kāi)旋塞，開(kāi)始抽吸。從近端至遠(yuǎn)端盡可能深地進(jìn)行負(fù)壓抽吸，更換其他角度進(jìn)行同樣操作，重復(fù)2～3 次，將抽吸物質(zhì)通過(guò)干凈砂布觀察有無(wú)血栓。一旦抽吸完成后，不要再進(jìn)行沖洗。根據(jù)造影結(jié)果，直至血栓影不明顯，前向血流好轉(zhuǎn)后撤出抽吸導(dǎo)管（時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)）。依照病變特點(diǎn)直接或常規(guī)行PCI 術(shù)，未抽吸組按常規(guī)行PCI 術(shù)。

1.2.3 檢測(cè)血流TIMI 分級(jí)及TIMI 心肌灌注分級(jí)（TMPG） 血流TIMI 分4 級(jí)，0 級(jí)：梗死相關(guān)區(qū)域心肌內(nèi)無(wú)充盈及排空；1 級(jí)：梗死相關(guān)區(qū)域心肌充盈緩慢，無(wú)排空，3O 秒后再次造影時(shí)造影劑滯留；2 級(jí)：梗死相關(guān)區(qū)域心肌完全顯影，排空仍緩慢，造影劑滯留時(shí)間稍長(zhǎng)超過(guò)3 個(gè)心動(dòng)周期；3 級(jí)：心肌顯影和排空正常。TMPG 分為3 級(jí)，0 級(jí)：罪犯血管區(qū)域無(wú)心肌造影劑顯影；1 級(jí)：造影劑緩慢灌注心肌，但不能從微血管排空，心肌顯影在超過(guò)3 個(gè)心動(dòng)周 期時(shí)仍存在；2 級(jí)：造影劑進(jìn)出微血管延遲，但3 個(gè)心動(dòng)周期后排空；3 級(jí)：造影劑正常進(jìn)出微血管。

1.2.4 隨訪方式 主要對(duì)PCI 術(shù)后6 個(gè)月后存活者行心電圖、心臟B 超等檢查，無(wú)失訪者。心臟超聲心動(dòng)圖檢查由同一醫(yī)生應(yīng)用GEViViD7 型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行，探頭頻率2.5 MHz，以M 型超聲測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑（LVD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用 SPSS 16.0 軟件，計(jì)量資料以mean±SD 表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 PCI 術(shù)后A 組、B 組的TIMI3級(jí)、TMPG3 級(jí)、胸痛緩解、 ST 段回落≥50%、 CK-MB峰值前移14 小時(shí)均明顯高于C 組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A 組與B 組比較差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 PCI術(shù)后TIMI血流、胸痛緩解、 ST段回落、心肌酶等指標(biāo)比較n（%）

2.2 患者術(shù)后不良事件比較 PCI 術(shù)后A 組、B 組的心源性休克、惡性心律失常、急性左心衰等發(fā)生率和總死亡率均明顯低于C 組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A 組與B 組比較差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者PCI術(shù)后出現(xiàn)休克、心律失常、心衰、死亡等不良事件比較n（%）

2.3 存活者超聲心動(dòng)圖比較 PCI 術(shù)6 月后A、B 組左室舒張末期內(nèi)徑均明顯低于C 組，左室射血分?jǐn)?shù)均明顯高于C 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但A 組與B 組比較差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 PCI術(shù)3個(gè)月后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較

3 討論

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂出血形成血栓，盡快開(kāi)通梗死相關(guān)冠脈、重建冠脈血流的急診冠脈介入治療是AMI 的最佳治療策略［7］。但是在急診PCI 治療中，不少患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)慢血流或無(wú)復(fù)流，導(dǎo)致病變部位得不到有效疏通，有5%-50%的患者達(dá)不到最佳再灌注，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后［8］。無(wú)復(fù)流或慢血流的出現(xiàn)與血栓、破裂斑塊的碎片造成的遠(yuǎn)端微血管栓塞、損傷、痙攣，導(dǎo)致微血管的功能障礙有關(guān)，會(huì)引起進(jìn)一步的心肌缺血，產(chǎn)生心肌重構(gòu)、心力衰竭，預(yù)后差，降低了PCI 的療效，增加了患者的死亡率［9］。急診PCI 中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管清除梗死冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，尤其是血栓負(fù)荷重患者，更加有效恢復(fù)前向血流，使遠(yuǎn)端心肌血供得到改善。研究表明［10］STEMI患者PCI 中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管能夠明顯改善心肌灌注，可有效降低死亡率和再次心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，這種獲益可以長(zhǎng)期存在，至少達(dá)1 年。

本研究表明，對(duì)于中青年AMI 組患者（A、B 組）行急診PCI 過(guò)程中使用冠脈內(nèi)血栓抽吸較常規(guī)介入組（C組）TIMI3 級(jí)及TMPG3 級(jí)發(fā)生率、胸痛緩解率、術(shù)后ST段下降率、CK-MB 峰值前移率均顯著優(yōu)于常規(guī)介入組；能更有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)，PCI 術(shù)后出現(xiàn)休克、心律失常、心衰、死亡等不良事件明顯降低；術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查A、B 組左室舒張末期內(nèi)徑較C 組明顯降低，左室射血分?jǐn)?shù)較C 組明顯增高，提示A、B 組患者較C 組預(yù)后更佳，證實(shí)及時(shí)的心肌組織再灌注可迅速改善患者心功能，與以上TAPAS 試驗(yàn)相符。同時(shí)本研究表明，同是使用血栓抽吸導(dǎo)管的A、B 組數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示使用冠脈內(nèi)血栓抽吸后是否應(yīng)用球囊擴(kuò)張對(duì)結(jié)果無(wú)明顯變化。一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)的臨床研究顯示，AMI 患者PCI 術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管不增加手術(shù)的復(fù)雜性，不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間［11］。與傳統(tǒng)的直接PCI 相比，血栓抽吸系統(tǒng)可改善ST 段抬高急性心肌梗死患者的心肌微循環(huán)灌注。雖然近年來(lái)血栓抽吸在急性心肌梗死患者的應(yīng)用存在爭(zhēng)議，存在一些反對(duì)或質(zhì)疑的聲音，正如Chacko［11］的研究則認(rèn)為，對(duì)于急性心肌梗死患者初始PCI 術(shù)治療，如果術(shù)者有針對(duì)性和選擇性地使用冠脈內(nèi)血栓抽吸方法可獲得滿(mǎn)意的影像學(xué)效果和臨床效果，但是否所有的STEMI 患者均需使用血栓抽吸的方法仍需進(jìn)一步臨床證實(shí)。隨著冠脈內(nèi)血栓抽吸在臨床實(shí)踐中被越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，其作用及療效也越來(lái)越為臨床醫(yī)生所認(rèn)可及肯定。國(guó)外Tone Koirala［12］等研究表明，冠脈內(nèi)血栓抽吸對(duì)于大多數(shù)STEMI 患者來(lái)說(shuō)均可使用并能從中獲益，與傳統(tǒng)的PCI 方法相比，不管患者的臨床或是影像學(xué)表現(xiàn)特征如何，血栓抽吸均可通過(guò)改善心肌再灌注和臨床結(jié)果而獲益更大。葉飛［13］等研究認(rèn)為冠脈內(nèi)血栓抽吸對(duì)急性心肌梗死，尤其是血栓負(fù)荷過(guò)重的急性心肌梗死效果顯著，由于其清除了病變部位的血栓，有利于顯示病變部位形態(tài)及遠(yuǎn)端的血管情況，使術(shù)者早期就能了解冠脈遠(yuǎn)端的血供，避免反復(fù)球囊擴(kuò)張?jiān)斐傻难軗p傷或再次斑塊脫落，引起嚴(yán)重的心臟事件。冠脈內(nèi)血栓抽吸中青年急性心有梗死，尤其在血栓負(fù)荷重急性心肌梗死介入治療中的作用是肯定的、可行的，可降低血栓破裂后遠(yuǎn)端微血管閉塞率，改善心肌組織水平灌注，取得較好的近中期臨床效果，但對(duì)于遠(yuǎn)期效果尚需加大樣本量臨床研究證實(shí)。